[摘要]目的探讨干预口腔内微环境与I C U呼吸机相关性肺炎(V A P)的关系。方法将217例经口气管插管的机械通气患者随机分为A、B、c三组。A组采用生理盐水作为口腔护理液(1次／d)；B组和c组均采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液作为口腔护理液，B组口腔护理1次／d，C组口腔护理1次／4 h。观察三组患者口腔p H值、口腔分泌物菌落计数、口腔异味、口腔溃疡及呼吸机相关性肺炎发病率的变化。同时设正常对照组(D组)。结果C组采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液作为口腔护理液(口腔护理1次／4 h)，较其他两组口腔p H值升高(P<0．0 5)，口腔分泌物菌落计数、口腔异味、口腔溃疡及V A P发病率下降(P<0．0 5)。结论干预口腔内微环境，能在一定程度上预防V A P的发生。

    [关键词】呼吸机相关性肺炎(V A P)；口腔内微环境；口腔护理

    I C U呼吸机相关性肺炎(v e n t i l a t o r—a s s o c i a t e dp n e w n o n i a，V A P)是机械通气过程中常见的严重并发症，属于医源性因素引起的院内感染。V A P以其高发病率、高病死率和高花费著称，成为I C U和医院感染控制科关注的焦点问题。行机械通气的危重病患者口腔内微环境受到不同程度的破坏，从而构成V A P发生的重要因素。本研究拟通过以气管插管的机械通气患者群体作为研究对象，采取改良的口腔护理方法，对口腔内微环境进行有效干预，观察其对V A P发病率的影响，制定合理的口腔护理方案，从而达到降低V A P发病率的最终目的。

1  资料与方法

1.1 临床资料2007—01～2009—12 I C U共收住217例经口气管插管行机械通气的患者，其中男124例，女93例，年龄2 1～8 8岁，平均5 9．2岁，呼吸机辅助呼吸时间1～5 6 h平均9．5 d。病因：重型颅脑损伤8 2例、重症肺炎4 O例、重症胰腺炎1 6例、药物中毒1 0例、心肺复苏术后8例、妊娠高血压综合征2 0 1 0年9月第3 O卷第9期C h i n J C f i t C a r e Me d，S e p．2 0 1 0，V 0 1．!剖宫产术后l 7例、慢性阻塞性肺疾病急性发作期4 4例。

1.2 分组与治疗方法试验分组将气管插管行机械通气的患者随机分为三组：A组每日8：O 0采用生理盐水进行口腔护理；B组采用2％碳酸氢钠与过氧化氢按照1：2配制的口腔护理液，每天8：o 0进行口腔护理；C组1 5 1腔护理液成分与B组相同，不同的是每4 h进行一次口腔护理，时间点分别为8：O 0、1 2：O 0、1 6：O 0、2 0：O 0、2 4：O 0、4：O 0；D组为正常对照组，均来自门诊体检者。凡气管插管留置时间<4 8 h或行气管插管3 d内死亡者均被排除。A、B、C三组病情严重程度差异无统计学意义(P>0．0 5)，而四组在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0．0 5)。A、B、C三组入住I C U后除口腔护理方式不同外，均积极治疗原发病，给予抗炎、补液和维持机体内环境稳定等治疗。

1.3  诊断标准呼吸机相关性肺炎诊断标准…：根据中华医学会呼吸病学分会制定的V A P诊断标准确诊：①患者使用呼吸机>4 8 h或脱呼吸机4 8 h内发生的肺炎；②患者出现发热(T>3 7．5 o C)，呼吸道有脓性分泌物，肺部闻及湿哕音，外周血WB C>1 0×1 0几；③x线胸片示，肺部出现新的或进展性浸润影；④支气管脓性分泌物分离到一种新的致病菌。

1.4  操作、标本采集及监测A、B、C三组均按照文献中口腔护理操作步骤进行。每日8：O 0行口腔护理前须明确有无口腔溃疡及口腔异味，各组均在8：O 0、1 2：O 0、1 6：O 0、2 0：O 0、2 4：O 0、4：O 0采集口腔分泌物进行p H值测定及在8：O 0、2 0：O 0时用咽拭子采集口腔分泌物加5 m L生理盐水中送微生室进行细菌计数；下呼吸道痰液标本使用一次性封闭式吸痰管采集或经纤维支气管镜吸痰获取。p H值在p H一2 5型酸度仪上测定，菌落计数及细菌培养由我院微生物室完成。

1.5  统计学处理所有数据应用S P S S I O．0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(面±)表·8 2 7·示，多组间比较采用方差分析，如果P<0．0 5，进行q检验；计数资料采用检验，如果P<0．0 5，采用S N K法进行比较。P<0．0 5为差异有统计学意义。

2   结果

2.1  四组患者机械通气后口腔p H值的比较A组组内各时间点p H值比较差异无统计学意义(P>0.0 5)，但A组各时间点比C、D组p H值降低，差异有统计学意义(P<0．0 5)；B组1 2：O 0 p H值与C、D组比较差异无统计学意义，但其余各时间点较c、D组降低差异有统计学意义(P<0．0 5)，但与A组比较差异无统计学意义(P>0．0 5)；C组与D组各时间点p H值差异无统计学意义(P>0．0 5)。见表1。

2.2 四组患者8：o 0和2 0：O 0口腔微生物检测结果比较A、B、C三组口腔微生物菌落数均高于D组，差异有统计学意义(P<0．0 5)；A、B两组口腔微生物菌落数差异无统计学意义(P>0．0 5)；C组口腔微生物菌落数低于A、B组，差异有统计学意义(P<0．0 5)。见表2。

2.3  三组患者口腔溃疡、口腔异味与V A P发生率的比较A组与B组口腔溃疡、口腔异味与V A P发病率差异无统计学意义(P>0．0 5)；C组口腔溃疡、口腔异昧与V A P发生率较A、B组降低，差异有统计学意义(P<0．0 5)。见表3。

3   讨论

    V A P是指呼吸机使用4 8 h以后至人工气道拔管后4 8 h内发生的医院获得性肺炎L 3 J，是临床机械通气的常见并发症之一。随着砰吸机被广泛地应用到各医院的I C U，V A P在机械通气患者中的发生率为9％-6 9％，机械通气每增加1 d，发生肺炎的危险性增加1％一3％L 4 J。V A P是医院获得性肺炎中最为严重的类型，关于它的防治，到目前尚无令人满意的有效方法。

    危重患者口腔自净能力、黏膜保护作用、p H值均下降；口腔适宜的温度、湿度促进细菌的繁殖，引起E l腔溃疡、E l腔异味和E l腔感染。有研究_5～提示，早发型V A P与口咽部定植菌下漏有关，而迟发型V A P多为口咽部定植菌误吸和下漏、机体抵抗力下降、菌群失调、胃一口一肺感染途径等因素综合作用的结果，故何权瀛调查结果显示，V A P致病菌为口咽部寄生菌群。由此可见，口腔的微环境在呼吸机相关性肺炎的发病机制中处于重要地位。生理盐水是最为常用的口腔护理溶液，p H值为5．0—6．0，它不改变口腔p H值，对细菌无抑制作用，因此本研究结果也证实：以生理盐水为口腔护理溶液的A组在各时间点p H值低于D组，而口腔分泌物的菌落计数、口腔异味、口腔溃疡、V A P的发病率明显高于D组。为了降低V A P的发生，有效干预紊乱的口腔内微环境势在必行。

    本研究结果同时也显示：因碳酸氢钠能有效提高口腔p H值，改变微生物的生存环境，过氧化氢溶液在有机物中能释放出氧分子，起到抑菌、防腐、防臭的作用，所以采用碳酸氧钠加过氧化氢二者的混合液为护理液的C组口腔p H值高于A组，而口腔分泌物的菌落计数、口腔异味、口腔溃疡、V A P的发病率明显低于A组(P<0．0 5)。B组虽然也采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液为护理液，但口腔异味、口腔溃疡、V A P的发生与A组比较，差异无统计学意义(P>0．0 5)。提示即使用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液，仅1次／d的口腔护理，并不能有效地干预口腔微环境，所以为降低V A P，只能对口腔微环境进行持续干预。

    本研究结果显示，1次／4 h采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液护理口腔能降低V A P发病率。总之，干预口腔微环境可使V A P发病率下降，但V A P的发病机制较多，故必须从各方面着手，才能达到进一步降低V A P目的，这将向I C U医护人员提出更高的要求。