睑板腺功能障碍临床检查进展

   【摘要】 睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)为眼科的常见病、多发病，临床存在多种检查方法。文中复习相关文献，综述MGD临床检查方面的研究进展。

   【关键词】眼表疾病；睑板腺功能障碍；临床检查

    睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是一种慢性、弥漫性的睑板腺异常，表现为睑板腺管口的阻塞、睑板腺分泌物质或量的改变，临床上常引起泪膜异常、眼部刺激症状、炎症反应等眼表病变。1。在>40岁的人群中其患病率可高达68％’21，国内最新临床观察显示干眼患者中85％以上都与MGD有关一3。MGD患病率高，I晦床上为明确诊断存在多种检查方法。本文就其临床检查的研究进展综述如下。

睑板腺的解剖及功能

   正常成人眼睑游离缘从皮肤黏膜交界至睫毛根部约2 mm，从外向内依次为睫毛、灰线、睑板腺开口、皮肤黏膜交界((mucocutaneous iunction，MCJ))。睑板腺(meibomian gland)是人体最大的皮脂腺，其互相平行排列于上下睑板内。正常睑板腺上睑细长，有25—40个，平均31个；下睑粗短，有20～30个，平均26个。一条睑板腺由多个全浆分泌腺泡和一条中心导管组成，睑缘上皮与中心导管的终末部分汇合，形成睑板腺的圆形开口，后者按一定间隔单行或多行整齐排列于MCJ的前方，一般不凸起。4 o。

   睑板腺分泌一种清亮、透明、稀薄的类脂质，称为睑脂(meibum)，主要由蜡酯、胆固醇酯、磷酸、甘油三酯、游离脂肪酸等构成。睑脂在分泌腺泡内合成后由中心导管传输，经睑板腺开口排出。影响睑脂排出的力量除了腺泡持续分泌睑脂的压力，还包括眼轮匝肌及环绕在睑板腺开口周围的Riolan肌收缩的力量∞·。睑脂是泪膜表层脂质层的主要成分，具有多种功能：(1)为角膜提供光滑平整的光学平面。(2)减少泪膜的蒸发。(3)降低表面张力，以增强泪膜的稳定性。(4)促进泪膜扩散。(5)阻止泪液从睑缘溢出。(6)睡眠时使睑缘密封等埽。。因此，睑脂对于维持眼球表面的健康和完整性非常重要，睑脂缺乏或性状改变会导致泪膜异常及眼表病变。

MGD时睑缘及睑板腺形态的变化

   1．裂隙灯检查

   (1)睑缘形态和睑脂性状：裂隙灯下MGD患者常有睑缘增厚、形态不规则，有切迹、过度角化或呈湿疹样外观；睑缘增厚、钝圆、毛细血管扩张；睑板腺开口角化凸出、帽冠、脂栓栓塞甚至消失等。另外，MGD患者的睑脂由清亮透明变为污浊、颗粒或牙膏状。

   (2)睑脂排出难易度：挤压上睑或下睑的睑板腺，观察睑脂从开口排出的情况。Hykin等[71对睑脂排出难易度进行评分，挤压上睑或下睑中部，观察中央5条睑板腺睑脂排出情况：0分，所有腺体均有分泌物挤出；1分，3～4条腺体有分泌物挤出；2分，1～2条腺体有分泌物挤出；3分，所有腺体均无分泌物挤出。评分越高睑脂越难排出。此评分方法将MGD的定性指标转化为定量指标，方便了临床量化观察，并可定量监测治疗效果。但如何控制挤压力量是存在的问题。

   2．睑板腺照相仪(meibography)：睑板腺照相仪可客观了解并记录睑板腺的形态和数量，并对其缺失度进行评分和分级。近年来发展的红外线睑板腺照相仪更具有易操作、非接触、观察面积大、检查时间短、患者不适症状较轻的特点，是评价睑板腺的良好检查方法。其基本原理为，睑板腺内富含脂质颗粒，可将红外线散射，被红外线摄像机捕捉后呈现为白色条纹，而睑板其他部分呈现黑色背景。睑板腺照相仪观察到的睑板腺形态改变包括腺体变形、缩短及消失。Arita等。81应用如下分级对每一眼睑部分或全部腺体的消失进行评分：0分，无腺体消失；1分，消失不超过全部腺体的1／3；25Y，消失>1／3但<2／3全部腺体；3分，消失>2／3全部腺体；每只眼睑板腺总评分为上下眼睑评分之和(0～6分)。同时，该研究发现睑板腺照相仪对MGD患者的诊断灵敏度和特异度高达83％和90％。国内高子清等t3 J对194例干眼患者进行红外线睑板腺照相仪检查，发现睑板腺总评分／>3分者共占87．63％，因此认为MGD是干眼症的重要病因之一。

睑板腺功能的检查

1．泪膜的检查：包括泪膜稳定性和泪膜脂质层的检查。

(1)泪膜稳定性的检查

①泪膜破裂时间(tear breakup time，TBUT)：分为荧光素染色泪膜破裂时间(fluorescein breakup

time，FBUT)和非侵犯性泪膜破裂时间(noninvasivebreakuptime，NIBUT)。前者是将荧光素钠溶液滴人下方结膜穹窿部，嘱患者瞬目数次后平视前方，检查者在裂隙灯的钴蓝光下用宽裂隙光带观察从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑即干燥斑的时间为BUT，正常值为lo～45 S，<10 S为泪膜不稳定，测量3次后取平均值。后者应用泪膜镜进行测量【91。检查时，被检者头部置于裂隙灯检查位置上，将光源聚焦在泪膜上，通过泪膜镜观察孔观察泪膜情况，可见规则的网格线，由最后一次眨眼到泪膜网格线出现第1处弯曲的时间为NIBUT，<25 S为异常。FBUT是目前测定泪膜稳定性最常用的方法，其操作简单，易推广，但结果易受睑裂大小、周围环境的温度、湿度及光线的影响，诊断准确性与荧光素用量、泪道通畅与否、检查者熟练程度有关。近年来强调BUT应在所有检查之前操作，以排除其他干扰因素对测定结果的影响。

②眼表保护指数ocularprotection index，OPI)：为荧光素泪膜破裂时间(FBUT)与眨眼间隔(blinknterval，BI)的比值，FBUT／BI<1时提示清醒状态下泪膜破裂时间变短，该值越小泪膜越不稳定¨0。。

(2)泪膜脂质层的检查

①干眼仪(tearscope plus)：又称泪膜干涉成像仪(tear film interferometry)，日本Kowa公司生产的DR—I型干眼仪可动态观察角膜中央泪膜表面的脂质层形态及厚度，并将干涉图像定量化。Yokoi等⋯3将干涉图像分为5级：I级(灰白色无图像)；II级(灰白色、但有轻微条纹改变)；lII级(出现红色、黄色光谱)；Iv级(出现杂乱的紫色、蓝色光谱)；V级(泪膜

层消失，角膜上皮暴露，不产生干涉图像)。I级和II级多见于正常人；Ill级、IV级和V级为泪膜异常。刘祖国等。121研究发现，此方法诊断干眼的特异性为80％，灵敏度为83％，表明干眼仪在诊断干眼尤其是诊断由于脂质层异常而引起的干眼方面具有较好的应用价值。

②激光扫描共聚焦显微镜(invivo laser scaneonfoealmicroscopy，LSCM)：可观察在体眼表组织，包括角膜、结膜以及睑板腺形态的检查，其优点为无创、实时、动态的观察，分辨率高，图像清晰¨引。在MGD的研究中，以睑板腺腺泡最长直径(MGALD)、睑板腺腺泡最短直径(MGASD)、炎症细胞密度(ICD)、睑板腺腺泡单位密度(MGAUD)为主要观察参数。Ibrahim等¨41研究发现LSCM诊断单纯性MGD有较高的灵敏度和特异度，当MGALD、MGASD、ICD、MGAUD的诊断界值分别为65p m、25斗m、300／mm2、70／mm2时，诊断的灵敏度和特异度分别为90％和8l％(MGALD)，86％和96％(MGASD)，100％和100％(ICD)，81％和81％(MGAUD)。LSCM还可观察眼表面脂质层的干涉图象，测量泪膜的厚度。Mathers等H51对53例患者进行共聚焦显微镜检查观察泪膜脂质层，采用5个指标来了解泪膜稳定性：泪膜内碎屑的多少、泪膜干涉图像随时间的变异度、干涉图像的均匀程度、干燥斑的点数及脂质层的相对厚度。该研究发现共聚焦显微镜观察到的泪膜形态与MGD的种类有较强的相关性，与阻塞型MGD患者相比，脂溢型MGD患者其脂质层明显增厚、干涉图像变异度增大且泪膜中的碎屑增多。

③睑板腺仪(Meibometry)：用来检查睑缘脂质水平和睑脂排出率_⋯。将油脂测定膜通过手柄固定在Goldman眼压计上，嘱受检者向上看，暴露下睑缘，将油膜环的顶部与睑缘的中1／3接触3 S，取下油膜展平，室内放置3 min使吸取的泪液蒸发，油脂在油膜上形成一条透明度增加的条带印迹，应用图像扫描仪扫描睑缘油脂印迹。印迹图像分为：正常图像、不规则印迹图像、模糊印迹图像、高油脂印迹图像。MGD患者若睑缘油脂量降低，表现为不规则印迹或模糊印迹，而水样液泪液不足患者表现为高油脂印迹。该方法可间接测量脂质分泌量，较为客观的评价睑板腺功能，但仅能检测下睑缘中央1／3的睑板腺。

④泪膜镜(KeelerTearscope)：由Jean—PierreGuillon发明并由Keeler公司改进，是一种非侵入的泪膜检查仪n“，通过弥散照明光对脂质层产生衍射，因后者的厚度不同而产生不同的表面形态，以颜色和表面形态来评估脂质层厚度，同时可直接测量泪膜破裂时间(NIBUT)。脂质层形态经典的分级方法分为缺乏型(Abs)、开放式大理石型(Mo)、闭合式大理石型(Mc)、流水型(F)、无形型(A)、正常彩条型(CFn)、异常彩条型(CFab)7种，其中稳定性最好的是无形型，稳定性最差的是缺乏型(Abs)或异常彩条型[1⋯。泪膜镜采用的是冷光源，对泪膜基本不产生人为干扰，结果比较可靠。做泪膜镜检查时，要注意周围环境，包括温度、湿度、空气流速等的影响。以上针对泪膜脂质层的检查可用来辅助诊断MGD，具有较小的侵犯性、良好的重复性及稳定性，且能比较治疗前后的病情变化，但在临床上尚未广泛应用。

眼表活体细胞染色

MGD常因睑脂分解产物和炎症介质破坏泪膜以及蒸发性干眼的机制而导致眼表的损伤¨⋯。常用于角结膜的染色剂主要有3种：荧光素、虎红和丽丝胺绿。荧光素染色阳性反应角膜上皮缺损，提示角膜上皮细胞层的完整性破坏；虎红和丽丝胺绿染色阳性反映失活的角结膜上皮细胞，还可使未被泪液黏蛋白覆盖的角结膜上皮着染，二者的区别在于丽丝胺绿没有虎红染料的刺激性，更容易为受检者接受。眼表损害可通过染料对角结膜染色的分级而量化，目前存在的分级方法有VanBijsterveld分级法(评分范围0-9分)，NEI／Industry分级法(评分范围0～110分)和Oxford分级法(评分范围0～15分)。2013年国内干眼临床诊疗专家共识提出，荧光素染色评分采用12分法：将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分，无染色为0分，l一30个点状着色为1分，>30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等。虎红染色评分则采用9分法(相当于Van Bijsterveld分级法)：将眼表面分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分0～3分，0分为无染色，1分为少量散在点状染色，2分为较多点状染色但未融合成片，3分为出现片状染色。

泪液的检查

1．泪液分泌量：该检查不是诊断MGD的直接方法，但可协助鉴别水样液缺乏性干眼和蒸发过强型干眼，而后者与MGD密切相关。

(1)泪液分泌试验(Schirmer test)包括SchirmerI和Schirmer II试验。前者为基础泪液分泌，测定的是副泪腺的功能，较为常用。后者为反射性泪液分泌，测定的是主泪腺的功能，可协助诊断干燥综合征。二者均在安静、暗光环境下进行，将一条5 mm×35 inm的条状滤纸一端折弯5 mm，置于下睑中内或中外1／3结膜囊内，其余部分自睑裂悬挂在眼睑之外，轻闭

双眼或向下看或睁眼，在不使滤纸条掉出眼外的条件下也可以随意瞬目。Schirmer II试验过程中还需用棉棒刺激鼻黏膜，5 min后取出，测量湿长。关于是否滴用表面麻醉剂，尚有争议。研究发现乜州表面麻醉剂可损伤上皮微绒毛，从而破坏泪膜的稳定性，且其中的黏性物质可能会减缓泪液在滤纸内的移动而使泪液分泌试验的湿长减小，所以测定副泪腺功能时推荐不滴表面麻醉剂的Schirmer

I试验，正常>10 mm／5 min，5～10 mm／5 min为泪液低分泌，<5ram／5 min为干眼，但为避免操作时滤纸本身对眼部刺激而产生周围感觉型反射分泌，放置滤纸时动作要轻柔。另外，研究发现放置滤纸的部位不同，泪液分泌检测结果并无明显差异[2⋯。

(2)泪河的测量：测量泪河高度的经典方法是裂隙灯显微镜下直接评估，如测微目镜法、数码照片分析法等。近年应用眼前节相干光断层扫描仪(OCT)测量下方泪河高度(tear meniscus height，TMH)，具有良好的重复性和可靠性。Aitan—Yaycioglu等瞳21对300名干眼患者进行的研究发现，当Schirmer I试验<5 mm时OCT测量的TMH明显降低，后者对于干

眼的诊断有良好的可靠性。

2．泪液蒸发测定：正常情况下，泪液大部分经泪道排出，少量蒸发。当睑板腺功能障碍时，泪膜脂质层变薄或泪膜不稳定导致泪液蒸发增强。Goto等幢引利用泪液蒸发仪检测MGD性干眼症患者泪液蒸发率为(5．8±2．7)g／(cm2·s)，明显高于对照组(4．1±1．4)g／(cm2·s)。但泪液蒸发取决于多种因素，如周围环境的湿度、温度、空气流动以及泪膜各成分的相

互作用。因此，不同人群进行比较时，应对这些因素加以控制。

   综上所述，目前用于MGD的临床检查方法多样，主要包括对睑板腺形态及功能两个方面，前者如裂隙灯检查、睑板腺照相仪等，后者如对泪膜稳定性的检查、脂质层的检查、眼表状态及泪液的检查等。其中，较为简便快捷的方法为裂隙灯下直接观察睑缘形态及睑脂性状。常用的辅助检查，还包括泪膜破裂时间、泪液分泌试验、眼表活体细胞染色等。此外，睑板腺照相仪、干眼仪、共聚焦显微镜等检查方法也值得进一步推广。