心肾综合征(cardiorenl syndrome，CRS)是指 由于急性心力衰竭导致的继发性肾脏功能失代偿改变而出现的一系列临床症状总称。相关资料统计[1.2] ，随着老年人口增龄性脏器功能衰退以及基础疾病的增多，CRS的临床发生率急剧增加。既往对CRS的治疗主要局限于药物的使用，临床效果较差。随着血液透析治疗技术的成熟及发展，各种肾脏替代治疗逐渐应

用于临床，但对于CRS的临床疗效尚缺乏统一认识[3.4]。为此，uOUS renal replacement therapy，CRRT)方法治疗I型CRS患者58例，取得了较为显著的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1．1  临床资料 选择2012年lO月—2015年2月我院肾脏内科诊断治疗的老年CRS(I型)患者117例，均符合2008年急性透析质量倡议组织会议制定的诊断以及分型标准 J，具有心脏或者肾脏的一方损伤导致另一方脏器功能失代偿表现。入选标准：(1)CRS(I型)且年龄≤60岁患者；(2)血清肌酐(SCr)>280~mo]／L，或≥1．5倍基线值(或上升≥50％)；(3)24 h平均尿量<600 ml。排除标准：(1)CRS II、III、IV、V型患者；(2)年龄<60岁；(3)合并恶性肿瘤患者；(4)1个月内发生急性感染性疾病及自身免疫结缔组织疾病患者；(5)肝硬化、急慢性原发性肾脏疾病患者。117例患者按随机数字表法分为2组：观察组58例，男30例，女28例，年龄60—89(67．3±5．9)岁；体质量指数(27．8士3．9)kg／m。；其中合并高血压病38例，糖尿病21例，扩张型心肌病5例，心肌梗死病史22例。对照组59例，男30例，女29例，年龄61～90(67．6±6．2)岁；体质量指数(28．5±3．6)kg／m ；其中合并高血压病40例，糖尿病22例，扩张型心肌病7例，心肌梗死病史23例。2组患者性别、年龄、体质量指数、平均动脉压、心率、APACHE II评分、基础病史等比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性(见表1)。本研究得到医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1．2 治疗方法 对照组患者给予常规内科治疗，主要包括强心、利尿、扩张周围血管，减轻肺淤血，降低心脏负荷，血管活性药物升高血压，维持生命体征稳定，纠正水电解质以及酸碱平衡。观察组在对照组治疗基础上加用CRRT，CRRT采用连续性静脉血液滤过加血液透析(CVVH+OF)治疗方式，置换液采用前置换，血液流速180～220 ml／min，置换液速度2 200 ml／h。置换液配方采用南京军区总医院改良配方分A、B两液使用[5]。血液净化入路采用右侧股静脉置管，使用德国贝朗Diapact CRRT血滤机，Diacap Acute血液滤过透析器。普通肝素抗凝，持续性透析时间为18～24 h。

1．3 观测指标与方法

1．3．1 实验室指标：分别于治疗前及治疗后24 h检测尿中性粒细胞明胶酶相关脂质转运载蛋白(NGAL)与SCr、胱抑素(Cys—C)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、B型脑钠肽(BNP)以及肿瘤坏死因子．仅(TNF-OL)、C一反应蛋白(CRP)、白介素一6(IL-6)水平变化。尿NGAL采用ELISA法检测，试剂盒由深圳科大生物技术公司提供；血CK．MB、Cys．C、SCr由罗氏全自动生化仪检测；BNP采用电化学发光法检测；CRP采用速率散射比浊法检测，TNF-仅、IL-6采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。均严格按照说明书操作进行。

1．3．2 临床指标：对比分析2组患者治疗前、后24 hMAP、HR、APACHE II的变化，比较治疗后72 h内平均Et尿量及7天内气管插管率、临床病死率。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件进行统计分析。计量资料用(元±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(％)表示，组间比较采用)( 检验。P <0．05为差异有统计学意义。

2  结 果

2．1 心、肾功能指标比较 2组治疗前尿NGAL及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、Cy8—C水平比较，差异无统计学意义(P>0．05)；治疗24 h后，2组患者尿NGAL及血清CK．MB、eTnT、BNP、SCr、Cys—C水平较治疗前明显降低，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义

(P<0．05)。见表1、表2。

2．2 血清炎性指标比较 2组治疗前血清 rNF-a 、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P >0．05)；治疗24 h后，2组患者血清TNF—OL、CRP、IL-6水平较治疗前明显降低，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0．05)。见表3。

2．3  临床指标比较 与治疗前比较，观察组治疗后24 h MAP、HR、APACHE II评分显著下降，72 h日均尿量显著增加，差异均有统计学意义(P <0．05)；而对照组治疗后仅24 h MAP、72 h日均尿量显著改善(P <0．05)，余指标无明显变化(P >0．05)，且2组间比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。观察组气管插管率及临床病死率均较对照组下降(P<0．05)。见表4

3 讨 论

    连续性肾脏替代治疗是在间歇性血液透析基础上发展起来的一种新的血液透析手段。传统间歇性血液透析主要用于终末期肾病的替代治疗，可以快速清除毒素，纠正水电解质及酸碱失衡，但血液透析时间短，对血液动力学不稳定患者不适用。CRRT是长时间、连续性通过弥散、对流、吸附原理来完成体内水分的清除及溶质交换来稳定机体内境的体外血液净化方式。因其血液透析时间长，对血液动力学影响小，主要用于危重病的急救治疗[6]。目前已在严重脓毒症、重症急性胰腺炎的治疗中发挥重要作用。I型CRS是指由于急性心力衰竭导致的继发性急性肾脏功能损伤，以致功能失代偿出现心脏及肾脏功能同时衰竭，是临床上最常见的急危重症。由于急性心力衰竭发生时，泵功能衰竭，射血不足，肺静脉压增加，外周血管阻力增加，出现交感神经紧张、周围组织灌注不足、肾小球滤过率急剧下降而导致急性肾功能衰竭。既往I型CRS的治疗主要在药物的使用。急性心力衰竭发生时，体内容量负荷过重，氧化应激及交感反应加强，血管张力增加，外周阻力增高，肾脏皮质缺血失灌注、肾小球滤过率下降。利尿药物是减轻心力衰竭负荷最重要的药物，过度利尿剂应用可以刺激加重交感神经紧张，二者相互影响，超过一定极限，构成恶性循环。既往研究表明[7]，CRRT可以清除血液中炎性介质、稳定内环境、调节体温、调节机体出入量平衡。针对CRS患者普遍存在的水负荷超载问题，CRRT可以有效缓解这一难题。

     MGAL存在于中性粒细胞及多种组织上皮细胞内，是缺血性肾损伤的敏感性标志物，与Cys．C联合检测可早期发现急性肾损伤。脑钠肽是反映心脏功能的血清学标志物。既往有研究表明其水平高低与心脏负荷关系密切，其水平动态变化可用于评价体内心脏前负荷高低[8.9]。本研究结果发现，I型CRS患者经CRRT治疗后，心脏功能指标以及肾脏功能指标明显好转，2组患者治疗后比较差异有统计学意义(P<0．05)，表明CRRT治疗I型CRS患者可以有效改善肾脏灌注，清除体内水负荷，明显减轻心脏负担，加强心肌收缩力，促进泵功能恢复。I型CRS临床最常见的症状为体内水负荷过重，尿量减少，毒素清除下降，微循环障碍，最终影响肾钠水排泄，出现急性肾损伤。泵功能的衰竭导致肺静脉淤血，血氧交换受限，组织乏氧，导致患者7 d内气管插管发生率及病死率明显增加。研究结果显示，观察组治疗后24 h MAP、72 h日均尿量较对照组明显上升，反映危重患者病情严重程度的综合指标APACHE II评分减少，7 d内气管插管率及临床病死率较对照组下降，2组比较差异有统计意义(P <0．05)。临床试验结果表明，CRRT治疗可以显著改善I型CRS患者的临床症状，提高临床预后。目前有关CRRT治疗的机制尚不清楚[10.11].有研究显示CRRT清除体内炎性介质的能力可能是其重要的作用机制之一[12]，本研究结果显示治疗后反映体内炎性水平的TNF．仅、CRP、IL-6水平明显下降，也证实该论点，提示针对体内炎性介质的清除可能是I型CRS临床治疗的靶点之一。

    尽管研究证明了CRRT治疗对于I型CRS的临床作用，但尚有很多问题有待于进一步解决[13.14]。譬如CRRT在CRS患者治疗中的时机问题，目前导致临床CRRT应用的推广障碍也来源于此。CRS的药物治疗矛盾在于肌酐上升，尿量减少，血液动力学不稳，严重影响药物的药理发挥。及时的CRRT治疗可以有效缓解该问题，减缓患者病情进一步加重，为临床药物应用  10赢得时机。但目前CRRT治疗存在耗材费用高，患者经济负担重等问题有碍临床使用。关于CRS行连续性肾脏替代治疗的时机节点指征的掌握尚待进一步研究统一 [15] 。