【摘要】目的探讨亚临床甲状腺功能减退(亚临床甲减)与收缩压水平的关系，为高血压防治和病因探索提供证据。方法检索国内外各类大型数据库中近1 1年发表的有关亚临床甲减与收缩压水平关系的文献，采用Me t a分析方法，利用S t a t a l 1软件评价亚临床甲减与收缩压水平之间的关系。计算加权均数差(WMD)及其9 5％C I，B e g g’s检验法和E g g e r’s检验法评价发表性偏倚。结果(1)亚临床甲减病例组与甲状腺功能正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学薏议(WMD=2．0 4 m m H g，9 5％C I：0．6 4～3．4 5，P<0．0 5)。(2)亚组分析显示，在促甲状腺激素(T S H)均数差值<7 m U／L组，亚临床甲减病例组与甲状腺功能正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WM D=2．3 3 m m H g，9 5％C／：0．6 0～4．0 6，P<0．0 5)，在T S H均数差值>7 m U／L组，则无统计学意义；在亚洲组，亚临床甲减病例组与甲状腺功能正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WMD=2．6 2 m m H g，9 5％C I：1．6 9～3．5 5，P<0．0 5)，而在欧洲组差异无统计学意义；在社区收集组，亚临床甲减病例组与甲状腺功能正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WMD=2．7 7 mmH g，9 5％C 1：1．6 1～3．9 3，P<0．0 5)，而在医院收集组差异无统计学意义；在横断面研究组，亚临床甲减病例组与甲状腺功能正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WMD=2．7 7 m mH g，9 5％C I：1．6 1～3．9 3，P<0．0 5)，而病例对照研究组的差异无统计学意义。(3)B e g g’s检验法和E g g e r’s检验法检验均无统计学意义(P>O．0 5)，所以没有显著的发表偏倚。结论亚临床甲减和收缩压水平升高有明显相关性。亚临床甲减是否为收缩压水平升高的危险因素之一，还有待进一步大样本的前瞻性研究证实。积极治疗亚临床甲减，对高血压的预防和治疗有一定意义。

   【关键词】甲状腺功能减退，亚临床；收缩压；Me t a分析

    高血压是最常见的心血管疾病之一，也是冠心病、脑卒中等其他心血管疾病发病的重要危险因素。研究高血压的危险因素对预防和控制发病具有重要意义，但目前其病因尚未完全阐明。多学科研究表明，高血压病是由多基因与多环境危险因子交互作用而形成的慢性疾病。已经确定饮酒、肥胖和遗传等为高血压的重要危险因素，对其危险因素研究仍在进行中。亚临床甲减症(亚甲减)是一种常见的内分泌亚临床疾病，主要诊断依据是血清促甲状腺激素(T S H)水平增高，而血清游离甲状腺素(F T 4)正常。亚甲减通常无症状或仅有轻微症状，其隐蔽眭与持续性能增加心血管疾病的发生率。近年来有研究发现，轻微的甲状腺功能异常，包括亚甲减，也可导致血压升高，但尚未定论。尽管如此，亚甲减的潜在危害已被许多研究证实，并在围绕治疗与否的问题上引起学术界广泛争论。冈此本研究采用Me t a分析对国内外1 9 9 9—2 0 1 0年公开发表的1 5篇有关亚甲减与收缩压水平关系的文献进行综合定量分析。

                        结果

1．文献检索：据上述文献纳入和排除标准，共检索到9 5条记录，通过文献摘要并对部分文献全文的阅读，最终选择1 5篇做Me t a分析(图1)。1 5篇文献均可提取出观察组和对照组的血压值及其他信息(表1)。

    2．文献的Me t a分析：应用S t a t a 1 1软件进行异质性检验，~2=2 4．1 2，P．0 5，表明纳入的1 5项研究不同质，采用随机效应模型分析。其中1 0项有阳性结果。1 5项研究的WMD=2．0 4 m m H g(9 5％C／：0．6 4 3．4 5)，不包括0，说明亚甲减与收缩压升高之间联系的差异有统计学意义，亚甲减和收缩压升高有相关性(图2)。

    3．亚组分析：由于结果中存在异质性(尸一4 2．0％，P．0 5)，故进行亚组分析。

    (1)T S H水平分析：按T S H均数差值<7 m U／L和>7 m U／L分为2个亚组。共有5项研究来自<7 m U／L组，其中4项研究为阳性结果；9项研究来自>7 m U／L组，其中5项研究为阴性结果。在<7 m U／L组，亚甲减病例组与正常对照组的收缩压水平之问差异有统计学意义(wMD=2．3 3 m m H g，9 5％C／：0．6 0～4．0 6，P．0 5)，在>7 m U／L组，差异无统计学意义(WMD=1．6 0 m l T l H g，9 5％C I：一1．3 7～4．5 6，P．0 5)(图3)。

    (2)地区分析：分为亚洲和欧洲2个亚组。共有5项研究来自于亚洲，均为阳性结果；8项研究来自于欧洲，其中4项阳性结果。在亚洲组，亚甲减病例组与正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WMD=2．6 2 mm H g，9 5％C／：1．6 9—3．5 5，P<0．0 5)，而在欧洲组，差异无统计学意义(WMD=0．8 6 mmH g，9 5％C／：一2．9 0～4．6 3，P>0．0 5)(图4)。

    (3)病例收集地点分析：分为医院和社区2个亚组。共有4项研究来自于社区，均为阳性结果；1 1项研究来自于医院，其中6项阳性：结果。在社区收集组，亚甲减病例组与正常对照组的收缩压水平之间差异有统计学意义(WMD：2．7 7 mm H g，9 5％C I：1．6 1～3．9 3，P<0．0 5)，而在医院收集组，差异无统计学意义(wMD一1．1 2 mm H g，9 5％c，：一1．3 5～3．5 8，P>0．0 5)(图5)。

    (4)研究设计类型分析：分为横断面研究和病例对照研究2个亚组。共有4项研究来自于横断面研究，均为阳性结果；1 1项研究来自于病例对照研究，其中6项阳性结果。在横断面研究组，亚甲减病例组与正常对照组的收缩压水平之间差异有统计文献年份WMD(9 5％U)加权值(％)

                     讨论

    亚甲减是依靠实验室诊断的一种亚临床疾病，其诊断标准是血清T S H水平增高，血清F T 4正常。目前认为全身血管阻力增加是甲减导致血压升高的主要发病机制。甲状腺疾病对血压的影响很复杂，确切机制尚不十分清楚。甲状腺疾病可以影响心输出量、外周血管阻力、肾脏的血流动力学、钠的内稳态、血管内皮功能、肾素一血管紧张素一醛固酮系统等诸多方面，从而导致高血压的发生。轻微的甲状腺功能异常甚至正常的甲状腺功能都可能导致血压改变，但是有些结论尚未得到公认，还需进一步证实。血压盐敏感性(b l o o dp r e s s u r e s a l t s e n s i t i v i t y)也被认为是高血压致病因素中的关键成分。亚甲减患者存在血液高凝状态、血黏度增加、血脂异常等使动脉粥样硬化发生的危险性增加。这些血管病变是高血压发生发展的基础，并在病理生理学上得到证实。

    本Me t a分析中，计量资料研究表明，亚甲减病例组的收缩压水平比正常对照组有明显升高，说明亚甲减和收缩压水平升高有相关性。通过亚组分析发现：①按T S H均数差值<7 m U／L和>7 m U／L分为2个亚组后，<7 1 T I U／L是亚甲减患者血压升高的影响因素，而>7 m U／L则无统计学意义。②按地区分布分析，亚洲的亚甲减患者收缩压水平高于正常对照组，而在欧洲却未发现，这可能归于不同地区人群生活方式以及自身免疫状况的差异。2 0世纪末，为预防及治疗甲状腺功能亢进，亚洲人碘摄人量增加，导致碘过量而产生的亚甲减患病率随碘摄人量增加而增加，进而可能引起血压的升高。③在社区收集的亚甲减患者收缩压水平高于正常对照组，说明社区病例亚甲减和收缩压水平升高相关。这是由于社区病例样本量大，且病例来源广泛可靠；而医院收集的病例却无统计学意义，这可能是医院病例混杂有其他多种严重疾病，影响结果的分析。④在横断面研究中，亚甲减患者的收缩压水平高于正常对照组，而在病例对照研究中，则无统计学意义。横断面研究收集的信息只能反映调查当时个体的疾病状况，难以确定先因后果的时相关系。病例对照研究不可避免地受到各种偏倚的影响，尤其是选择性偏倚，其结果不如前瞻I生研究的真实性高，存在局限性，这无疑对本研究结果的真实性产生一定影响。但本文对检索到的文献按照纳入标准严格筛选，减少各研究结果间的异质性，尽可能减少偏倚。

    从研究结果看，组间收缩压平均水平的差异为2．0 4～2．7 7 1／l l T I H g，虽然差异有统计学意义，但其统计学评价和临床意义评价不尽一致。亚甲减与血压的关系在临床上一直有争议，由于受到各种混杂因素的限制，临床意义仍有待更高质量的临床研究验证。本研究试图用亚组分析探索异质性问题，但每个亚组分析仅从一个角度加以分析，如果同时有多个影响研究结果同质性的问题存在，目前的方法尚无法解决。

    统一血清T S H的测定方法和上限标准值对结果的分析至关重要。国际上诊断亚甲减的血清T S H上限值波动在3．0～6．0 m U／L之间，由于缺乏一致性，本研究在分析前不规定诊断亚甲减的上限值，因此由疾病诊断错误分类造成的偏倚较大。由于所纳入的研究是以是否亚甲减分组来研究血压变化，而不是以是否高血压分组来研究亚甲减，所以纳入的研究只是明确了亚甲减的测量方法，对于血压测量方法并未完全提及，可能对研究结果造成一定偏倚；其次，由于近年来公开发表的文献中有一些为研究结果不完整，分析时无法利用，造成信息量丢失；另外，在某些研究中，并不是以血压值及高血压患病情况变化为研究目的，所以阴性结果也得以发表，发表偏倚在本研究中未得到体现。

综上所述，本文Me t a分析得出亚甲减与收缩压升高之间存在相关性的结论，样本量较大，在一定程度上揭示了两者的关系，结果可信，但还有待进一步严谨大样本的前瞻性研究设计证实，以及需要进行设计周密的随机对照试验来研究治疗能否使风险降低。虽然可能存在某些偏倚影响本次研究，但还是可以提示亚甲减可能在高血压的发生发展中起一定作用，对其防治有一定启示。