【关键词】医患沟通；医患关系；医患矛盾；临床实践；妇科；产科；讲座

    妇产科的医疗活动具有高风险j生，医疗纠纷发生率近年呈上升趋势。已知超过9 5％的医疗官司属于医疗纠纷，其中8 0％直接缘于医患双方沟通不畅，其余2 0％虽与医疗技术相关，也与医患沟通欠佳密切相关¨J。

    世界医学教育联合会《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少同情应该看作与技术不精一样，是无能的表现”。著名外科专家裘法祖先生说过：“德不近佛者不可为医。”_3医患沟通应被看作是医生与患者共同参与探索疾病的一种交流。疾病就像文本，医生和患者就像两位读者，医生以“观察”的方式在自己的视阈里构建疾病的认识，对疾病进行解读；患者以自己的体验阐释着疾病。然后，医患在沟通中互相解读，并达成对疾病的“共识”。医患矛盾和误解最根本的原因在于患者既是疾病的物质载体，又是疾病的认识主体之一，这是人作为有意识的客观存在的本质特征决定的，人理解疾病的同时也是在理解自己。故医师应意识到：患者的亲身感受，承受的痛苦和风险不可能被旁人体验，故对于医师的托付与信任应理解为光荣和责任，也是赋予医师施展才华和能力的机会。而患者意识到医师为自己看病超越了单纯的功利目的，那他一定会由衷地尊敬和体谅医师。而沟通的目的其实是使医患双方对治疗方案达成共识，共同承担责任，实现医患双赢。医患沟通正是满足了社会的需要、医学人文精神的需要，以及医学发展的需要。

1妇产科的特殊性

1．1学科自身的特殊性

    妇产科的医疗活动具有很高的风险性。产科危重症更往往缺乏预见性，病情复杂，变化快速。医生必须充分了解患者病情，做出正确判断，采取积极有力的措施，并与患者和家属进行充分沟通，可起到立竿见影甚至起死回生的效果；否则，可能贻误最佳治疗时机，造成不可挽回的严重后果。而妇科疾病中的手术治疗，可能涉及能否保留生育器官、维持生育功能的决策，直接影响到患者日后家庭生活，故患者对手术治疗的必要性、危险性都有迫切了解的愿望，这就要求医生需理解患者的心理需求，并向患者及家属进行充分解释与沟通，与他们达成共识并做出适宜决策。

1．2疾病的特殊性

    妇科的良、恶性疾病，各有其特点。如宫颈癌可以早发现早治疗，将癌症阻断于萌芽状态；卵巢癌，往往发现时已是晚期，需要较大范围的手术、术后多次化疗等，多数患者预后不良；滋养叶细胞疾病可以通过成功的化疗而治愈，甚至孕育下一代。妇科的一些良性疾病发生于育龄女性，严重影响生育功能、生活质量，可反复发作，需反复治疗打持久战。对于这些疾病，医患之间须充分沟通，患者知晓各种治疗方法的利弊以及远期复发的风险，与医生共同决策，密切配合，才能长治久安。产科的多数患者，实际处于正常的生理状态，而并非患病。然而，诸多情形，例如现代医学并不能检出所有的胎儿畸形、妊娠中意外出现并发症(如胎盘早剥、妊娠期脂肪肝等危重症)、分娩中突发危急情况(如脐带脱垂、产后出血，甚至因为抢救产后大出血而切除子宫来挽救生命等)都可能令孕产妇及家属不能接受，而引发纠纷。医患之间更需要反复沟通，使孕产妇及家属充分知晓妊娠、分娩潜在的风险，理解医学的局限性，积极配合，使这一过程变得更为顺利。

1．3女性患者的特殊性

    男女两性，在沟通交流风格上存在显著差异。女性更倾向于试图通过情感交流来解决问题。正是由于这种特点，患者越信任医生，越易于敞开心扉，医生也越能够了解到更多信息，更利于正确判断与恰当治疗疾病。

    许多妇科疾病与情感相关，如下丘脑性闭经、产后抑郁症、更年期疾病等等，一方面说明女性是身体状况受情感影响明显的群体，另一方面也说明医生非常有必要了解妇科疾病的诱因。妇产科疾病也常常涉及患者的个人隐私，如性传播性疾病可能与不洁性生活史有关，不孕症的发生可能与婚前性行为、人工流产等有关；这些疾病对患者的生理、心理以及社会生活等方面均造成了负面影响。另外，患者对阴道检查常常怀有害羞、惧怕心理，尤其对于男性医生，患者更容易产生厌烦和躲避情绪。针对女性患者的这些特点，妇产科医生尤其要以关切的言谈举止，促进医患关系的融洽。

2妇科实践中的医患沟通

2．1首诊沟通的重要性

    绝大多数妇科患者因疾病而就诊，从首次接诊开始，即应努力建立良好的医患沟通关系。一方面，让患者从就诊开始就感受到医生的充分关注，知晓自身的诉求能够得到医生理解；另一方面，医生也在诊疗过程中体现对患者的关切之情，能够尽可能从患者的角度来思考问题和解决问题，从而做出正确决策。沟通的目的其实是使医患双方对治疗方案达成共识，共同承担责任，实现医患双赢。如对于痛经、子宫腺肌病患者，有多种治疗方式，手术或药物，孰重孰轻、孰先孰后，医生均要根据患者的年龄、对治疗的愿望、对生育的要求等来做决定，这就要求医生耐心倾听患者诉说，认真询问病史，了解既往治疗的效果，结合客观检查结果，准确判断病情，根据现有医疗条件，告知患者各种治疗方法的利与弊，与患者商讨治疗措施。医生在沟通之中展示了医疗水平，也促进自身深入学习和钻研医疗技术；患者在沟通之中体会到了医生“一切为患者着想”的心情。充分的沟通促进了相互理解和信任，也使治疗方案制订得更为合理；即便将来出现不尽如人意的情况，如痛经治疗无效而加重，医患双方也均有思想准备，使医患冲突的风险降至最低。所以，沟通应始于首诊，贯穿于全程，自始至终建立、维系和谐的医患关系。

    在妇科门诊，有不少“病急乱投医”的患者，其中多半是炎症等常见病、多发病。他们可能因为羞怯、图省事等心理自行购药或去非正规的诊疗场所接受治疗，导致误诊误治或错过了首次规范治疗的最好时机，为后续治疗带来不必要的麻烦。门诊医生要详细询问，以良好的沟通技巧掌握问题实质，以合理的检查对病情进行准确判断，使患者得到适当的治疗。例如，细菌性阴道病、滴虫性阴道炎或念珠菌性阴道炎，若不针对具体的炎症种类而盲目用药，且疗程不够，极其容易反复发作，并导致微生物耐药。所以，医生要详细了解疾病的诱因、发生和发展过程，讲解治疗方案，让患者知晓并完成疗程，告知随访的重要性；同时要了解影响患者治疗顺应性的因素，帮助予以解决，使疾病得到有效治疗，并减少复发。

2．2妇科不同场景下的沟通

    妇科是以手术为主的科室，在手术前后做好充分沟通，至关重要。对手术做出决策，需要患者的理解和配合。医生既根据医学原则和规范，也要了解患者对自身疾病的认识及治疗需求(如，对于良性疾病，卵巢、子宫等器官去留的想法等)，与患者商讨，以便做出最适宜的治疗决策。对于子宫肌瘤而言，是剔除肌瘤还是切除子宫，是腹腔镜还是开腹手术或阴式手术等，要使患者知晓各种方法的疗效与风险，使患者充分理解目前医生能够做到的程度以及可能遇到相应的风险，让患者深思熟虑，以决策者的角色和医生取得共识，一起决定手术方式。对恶性疾病而言，疾病本身对于患者及其家属都是坏消息。医生应该以恰当的方式向患者及其家属传达坏消息，说明治疗的方法、预后，同时给予鼓励，给予他们战胜疾病的信心。对于必须手术的危重急症患者，一方面尽快准备手术，一方面也要向患者、家属充分交待手术的必要性、急迫性以及风险性。对于暂无手术适应症的妇科急症，如病情尚平稳的宫外孕，需要密切观察患者病情变化，及时监测血H C G(人绒毛膜促性腺激素)，以决定下一步治疗方案，更需要医生详细向患者及家属解释流程，取得其理解和配合。

    对于症状不典型，或者罕见，或合并有多个器官疾病，或目前医疗技术条件所限难以很快诊断明确的疾病，医生以全院多科会诊乃至院外会诊的方式，积极推进疾病的诊断和治疗。要坦诚、及时地与患者和家属沟通会诊情况，讲明患者病情和下一步采取的诊疗措施，告知医学领域有很多未知数，有的是尚无办法解决的，即使在医学发达的国家也同样有解决不了的问题，任何医院和医生都不可能包治百病，使患者和家属对医疗效果抱有客观的期望值，能够积极配合，而非一味焦虑，乃至埋怨。一些突发的、严重的，甚至可能危及生命的意外情况，如严重手术并发症或化疗并发症，更需要医生及时、充分与患者和家属沟通，分析发生病情急剧变化的原因、所采取的积极应对措施以及预后，使患者和家属充分了解到尽管医务人员已经尽力而为，但仍然遇到了超出预料程度之外的问题，而目前医务人员正在积极想方设法应对，尽量使患者受到的伤害降至最低。这样，患者和家属则可能理解并给予积极配合。

    任何治疗都是有连续性的。妇产科有一部分疾病与卵巢功能相关，如子宫内膜异位症；也有部分恶性疾病，如滋养叶细胞疾病、早期宫颈癌等能够得到成功治愈。疾病治疗后的定期随访，非常重要，更需要连续的沟通。在随访之中，患者感受到医务人员一直在关心她，牵挂她，对她的病情有整体的掌握。这样，医务人员不但是对患者的了解会越来越充分，对医学的认识也会越来越充分。健康因沟通而达成，医学因沟通而促进。

3产科实践中的医患沟通

3．1产前保健

尽管妊娠和分娩是生理过程，但自古以来都被百姓视为“鬼门关”，可见其风险之高。它承载家庭繁衍的期待，有着深厚的社会意义。若母子发生任何意外，较其他疾病而言，更难以让人接受。所以，产科领域的医患沟通显得尤为重要。

产前保健是建立良好医患关系的重要环节。我国有完善的孕产妇三级保健网络，绝大多数孕妇能够按时进行保健，接受孕期指导，及时发现妊娠合并症、并发症，得到及时诊断和治疗，保障妊娠安全。医生详细了解妊娠经过，适时评估妊娠相关指标，解答孕妇乃至家人的疑问，解除其忧虑，主动建立了医患之间良好的互动关系。我国是人口大国，年分娩数在1 0 0 0万到2 0 0 0万之间，产前保健任务繁重。医生要在繁忙的临床工作之中，保持平和心态，把沟通贯穿于每一个工作细节；患者也能够在一次又一次的保健之中，体会到医生细致人微的关心，忧虑疑惑得到解答，妊娠分娩的风险得到预警，同时做好思想准备，积极配合医疗工作。

3．2分娩

    分娩是考验医患关系的风口浪尖。我国绝大部分产妇是初产妇，普遍对分娩过程存在焦虑和紧张。孕产妇和家属一方面非常依赖医护人员，但稍有意外又非常容易迁怒于医护人员。正常产程不超过2 4小时，部分能够顺利阴道分娩，部分因产程进展异常而需要手术助产，如剖宫产、产钳、胎吸等，更有少见而危急的情况(如胎盘早剥、脐带脱垂等)需要紧急剖宫产。此时，需要医务人员的准确判断、果断决策和积极干预，保障孕产妇、胎儿和新生儿的安全。在如此紧张的条件下，进行医患充分沟通难度较大，此时患者的状态基本已经无法进入“共同抉择”的理智状态。时间不允许，而内容必须到位。这就决定医务人员需要取得患者的绝对信任，才能让患者有所依赖。故分娩过程中，要以安慰鼓励为主，让患者努力配合并消除恐惧。当然，过硬的技术与责任感是使整体利益最大化的核心。若在产前保健时、在临产后，医务人员已经给孕妇和家属概要讲解分娩过程和可能遇到的风险以及应对措施，孕妇和家属已大致知晓，则使沟通过程容易许多。医务人员更要具备良好的沟通技巧，言简意赅、重点突出，使其充分理解和信任并努力配合，促进成功分娩。

    目前，我国的剖宫产率呈逐年上升趋势，部分地区剖宫产率已经达到4 0％～6 0％[4]，其 中不乏因社会因素而剖宫产。这些社会因素并无医学指征，剖宫产因患者的意愿而手术。这样的手术与医患之间缺少足够有效的沟通有很大的关系。孕妇和家属对阴道分娩和剖宫产的认识存在误区，盲 目信任剖宫产 ，要求无医学指征的手术 ，实际是弊大于利的。医生应从学的角度，帮助他们正确认识阴道分娩与剖宫产的利弊，使他们从自身的健康利益、长远利益出发来看待分娩方式的选择。在整个产前保健中，医务人员利用每次与孕妇的接触机会，通过医患沟通不断强化对阴道分娩与剖宫产的利弊的认识，使孕妇和家属走出剖宫产的认识误区，能够尽可能地避免无医学指征的剖宫产。

3．3产后保健

    如果说分娩是惊涛骇浪，产后则是平静的港湾。这样的平静，会使得医务人员对疾病的警惕性松懈下来，产妇和家人的注意力也一致性地转向了新生儿。然而，此时却是女性情绪障碍的高发时期之一，1 0％一8 5％产妇在产后1 0天内情绪低落，在第3—5天达到顶峰，表现为情绪波动、易激惹、悲伤、疲劳、惶恐等；产后4周内产后抑郁症患病率达到6．5％一1 5％，可能导致母婴关系不良、新生儿或婴儿喂养以及教育困难、自身难以得到适当的产后指导、远期患抑郁症风险增加、孩子远期精神疾病风险增加_5 J。此时，产妇自杀风险虽然低于正常人，但仍然是某些国家(如英国、澳大利亚)产妇的首位死亡原因。。。所以，医务人员仍然要高度关注产后妇女，与患者乃至家属多沟通多交流，不仅关注分娩相关的生理性恢复或病理状况，也要关注其情绪、精神问题，发现那些容易被忽略却是有着潜在危害的问题，促进其全面康复。

4小结

    妇产科作为以关注女性生殖健康为重点的学科，不仅涉及众多相关的病理性问题，妊娠分娩等生理过程也是非常重要的组成部分。女性生殖健康与家庭美满、社会和谐密切相关，对该领域医务工作者的要求显得尤为苛刻。要积极的进行医患沟通，改善医患关系，需要做到：①提高医术。只有医术高明，治疗得当，解决患者的真正问题才是医疗最根本的目的。提高专业素质为建立良好的医患关系打下坚实的基础。在沟通过程中，丰富的专业理论知识是对患者进行判断的重要基础，正确的判断是使沟通顺利进行的重要保证，可以赢得患者的信赖。②高尚医德。遵循不伤害原则、有利原则、尊重原则。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医务人员的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时，医务人员应积极劝导患者做出最佳选择。当患者的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医务人员既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。③沟通的方法与艺术。要持有专业态度，善用理解与接纳、倾听与观察、反馈与澄清、提问与总结、代述与重构。善用躯体语言等沟通技巧。④医院管理要加强。切实抓好医疗质量管理，医疗机构应该健全医院的规章制度、各级人员岗位职责制度，健全医疗服务质量管理体系，加强对医务人员诊疗技术操作规范培训．制定切实可行的防范和处理医疗纠纷的预案，狠抓三级管理，严格执行三级查房、会诊以及病案讨论制度，加强对医护人员书写病历基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历的客观、真实、完整，杜绝有缺陷的病历归档。⑤职业保险制度。职业保险制度的建立及完善，能够在很大程度上缓解医疗纠纷给医务人员带来的压力，也能够保护患者及医务人员的利益。⑥法律观念要随时牢记在心。⑦教育。2 0 0 3年开始，由中国医师协会联合美国人力资源组织等，经过2年多的市场调研、专家研讨，借鉴国际化的标准，开发出我国首部适合国内医师使用的医师人文医学执业技能”系列课程，建立了相应的标准培训体系。

    总之，只有以良好的医患沟通来体现医务人员高超技术与责任感，才能得到患者和家庭充分的理解并使其最大获益，推动学科的发展。