【关键词】　临床药师；药学；不合理；用药；干预

目前不合理用药的现象呈增长趋势，已成为威胁患者健康的主要杀手，世界卫生组织指出，全球病人有三分之一是死于不合理用药而非疾病本身[1]。在我国，医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%至32%[2]，不合理用药的最主要的原因是医院临床医生的不合理用药所致[3]，根据我院的不合理用药分析结果显示，上述说法是可信的，医院应加强临床用药管理，完善临床用药技术支撑体系，发挥临床药师的药学专业知识作用，参与临床指导用药，及时干预不合理用药问题，减少不合理用药的发生。

现将我院临床药师对临床不合理用药的药学干预情况分析如下：

1　资料与方法

1.1　资料

资料来自我院临床药师在2010年中对本院临床不合理用药的药学干预记录及有关用药医嘱单资料。

1.2　方法

临床药师通过查房、会诊，深入临床一线参与临床药物治疗，对临床不合理用药进行药学干预，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规定，对不合理用药的药学干预记录及其相关

资料进行分析、归纳总结，

2　结果

2.1　药学干预能降低临床不合理用药比率

临床药师药学干预临床不合理用药前，我院临床不合理用药比率是28.6％，在2010年工作中，临床药师通过查房、查看病历用药医嘱单，参与临床药物治疗，对临床不合理用药进行干预，临床药师药学干预后，临床不合理用药比率下降至3.6％，临床不合理用药的现象明显下降。

2.2　药学干预能减少不合理用药的发生

在2010年工作中，临床药师共药学干预600份病历，提出建议的有600份，建议率为100%，医生接受建议500份，接受率83.3%。临床药师通过深入临床一线参与临床药物治疗，对临床用药进行技术指导，充分发挥自身药学专科优势，规范了临床医师的用药行为，及时处理、纠正临床不合理用药物现象，从而减少不合理用药的发生，提高医疗安全与质量。

2.3　药学干预能促进临床合理用药

我院临床不合理用药现象主要表现在以下几个方面：无适应证用药、重复给药、遴选的药品不适宜、用法、用量不适宜、联合用药不适宜、适应证不适宜等，临床不合理用药药学干预情况主要如下：

（1）磷选的药品不适宜：如一患者（8个月），诊断为扁桃体炎，用氨曲南注射液治疗，患者高烧不退（T:39.2℃），病情未得到控制。临床药师建议：用青霉素静脉滴注，每8小时1次，医生接受建议，患者病情好转。用药分析：扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌，治疗原则针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物，青霉素为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素[4]。氨曲南主要适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染如：尿路感染、下呼吸道感染等，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，用氨曲南治疗属遴选的药品不适宜。

（2）重复给药：如一患者诊断为消化性溃疡，用泮托拉唑注射液和奥美拉唑注射液联用治疗，病人出现头晕加重、粒细胞降低。临床药师建议：停用泮托拉唑注射液，静脉滴注奥美拉唑注射液，剂量每次40mg，每日一次。医生接受建议，病人病情好转。用药分析：泮托拉唑和奥美拉唑都是胃壁细胞质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌的作用强，时间长，两者注意事项均明确要求，应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂，两药同时用会增加中枢和外周神经系统、血液系统的不良反应，使病人出现头晕加重、粒细胞降低。

（3）无适应证用药：如一患者（4岁儿童），诊断为风疹，用头孢噻肟注射液治疗，病人症状未得到控制。临床药师建议：患者风疹，未并发感染，治疗原则应及时隔离，加强护理，室内空气保持新鲜，加强营养，对症治疗，医生接受建议，病人症状控制、好转。用药分析：风疹是风疹病毒引起的一种传染性疾病，《抗菌药物临床应用指导原则》规定病毒性感染者，无指征应用抗菌药物，本患者用抗菌药物治疗，属无适应证用药，《抗菌药物临床应用指导原则》要求主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病使用抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病。

（4）用法、用量不适宜：如一患者诊断为急性咽炎，用注射用青霉素静脉滴注，每天1次，病人病情未得到控制。临床药师建议：用青霉素静脉滴注，每6-8小时1次，医生接受建议，病人病情好转。用药分析：青霉素用法不符合药代动力学规律用药，青霉素半衰期短，1天静脉滴注1次剂量，无法维持有效血药浓度，青霉素类属时间依赖性抗生素，其抗菌作用依赖于体内血药浓度维持在最低抑制菌浓度以上的时间，每天须多次给药（3-4次），否

则，不仅不能有效杀死病原菌，更易导致病原菌耐药性的发生。

3　结论

临床药师在医疗服务中的作用越来越重要[5]，临床药师对临床不合理用药的药学干预能促进临床合理用药，医院不合理用药现象主要发生在临床药物治疗过程中，临床药师在药学专科这一方面具有明显的优势，加强临床药师的介入与指导，可弥补医生对于药学专科方面存在的知识结构缺陷，能及时处理纠正临床不合理用药物现象，减少了临床不合理用药现象，同时也加强了临床医生对临床药师的信任与支持，同时可减少用药医患纠纷的发生，保证医疗质量和医疗安全。

由此可见，为确保临床用药安全、有效、经济、合理，医疗机构必须建立完善的药物临床应用技术支撑体系，重视临床药师队伍建设，充分发挥临床药师的药学干预作用，确保患者用药安全有效。