客观结构化临床考试在评价护理本科毕业生临床综合能力中的实践探索

摘要 ： [ 目的] 探 索客观 结构 化 临床 考试( O S C E ) 在护理本科毕业生临床综合能力评价 中的应 用。[ 方法] 根据 临床护理工作的特点并综合考试信度、效度和可操作性等因素，设置了护理技能操作。小组综合能力、护理程度、职业态度与评判性思维4部分，13个考站对山西医科大学 2 5 9名护 理 本科 毕 业 生进 行技 能测试 。[ 结 果 ] 9 7 ． 6 8 ％护 理 本 科 毕 业 生0 S c E成 绩在 7 0 分 ～ 8 9 分之 间， 具有 中等和 良好 的综 合 能力。 [ 结 论 ] 设 计 的O S C E新 型考试模 式较好 地反映 了护理本科毕业 生的综合 能 力， 但也 存在 许 多问题 ， 需进一步解决和完善。

关键词 ： 客观 结构化临床 考试； 临床综合能力； 护理本科生 ； 护理教育

中图分 类号 ： G 4 2 4 ． 7   文献标识码 ： B文 章 编 号 ： 1 0 0 9 —6 4 9 3 ( 2 0 0 8 ) 1 A一0 02-04

临床综合能力评价是检验护理专业学生是否合 格 的重 要手 段。 目前 ， 国 内普遍采用护 理技能 操作 考试 和／ 或床 边考试来评价临床综合能力 。护理技能操作考试 仅涉及 技术 操作 ， 学生 只要按 书本背知识及流程操作就能获得高分 。然而 ， 高分并不 意味 着学 生能够 在临床 实践 中把知识和技能有效转化成为病人服务的临床能力。床边考试可以直接评价临床能 力 ， 但 使用 真实 病人可 能弓 I 发潜在的伦 理和道 德问题 ， 且临床 病例选 择的非一致性往往会影响评价结果的客观性[1]。因此 ， 这两种 考试形 式 都难 以客观 、 全面地 评 价 学生 的临床 综 合 能 力。1 9 7 5年 英 国 D u n d e e大 学 的 H a r d e n等[ 2 ] 提出并实施 了客观结 构化临床考试(object i v e  structured   clinical  e x a m i n a t i o n ，O S C E ) 。3 0多年 来 ， O S C E一 直受 到 医学教育界 的广泛 关注 ， 已经成 功应用 于医学 生 综 合 能 力 评 价 和 资 格 考 试 领域[3,4]， 并 在 加拿 大 、 美 国、 英 国等 国的护理 院校 得到 推广[5]， 并 被认 为是 当前的一种 客观可信 的新型临床能力评价方法 。在 国 内， 一 些 护 理 院 校 也 进 行 了( ] (  E的初 步 尝试[6-8] 。O S C E由一 系列模拟临 床情境 的考 站组成 ， 受 试者 在规定 的时 间 内依 次通 过各个 考站 ， 对 站内的标 准 化病 人 ( s t a n d a r d i z e d   p a t i e n t s ，S P ) 进行 检 查 和俄 接 受站 内考官 的 提问 ， 提出诊断结果和处理方法 ， 并 获得测试成 绩 。山西 医科 大 学在 2 0 0 7届 2 5 9名护理专业本 科生毕业技能考试 中弓 1 人O S C E ， 在 国内率先较大 规模 地实现 了对护理本科 毕业 生临床综合能力的评价 。

1   OSCE考 试 设 计 与 实 施

1 ． 1   O S C E考站设计 O S C E是一种 多站式考试 。考站的数量不仅与评价 目的有关 ， 而且与考试 的信度 、 效度和可操作性密切相 关。考站数 量 过少 ， 将 降低考试的信度 和效度 ， 所得 考试结 果 不足 以充分反 映评价 目的； 考站数量过多 ， 将导致可操作性差 ， 考试持续时间过长 ， 必将消耗过多 的资 源。理论研究 与应用实践表明， 考 站数 量 以 8 个 ～1 6 个 为 宜[5] 。根据 临床 护理工作 的特点并综合考试信度 、 效 度 和 可 操 作 性 等 因 素 ， 在 本 次O S C E实践 中设 置 了护理 技 能 操作 、 小组综 合能力 、 护理程序 、 职业 态度与评 判性 思维 4 部分共 l 3 个考站 ， 其概况如表l所 示 。

1 ． 2   O S C E考前 准 备 本 次 O S C E的考试内容和评分标 准是经专家组反复讨论共同确定 的。为确保考试客观 、 公平 ，O S C E强调评分标准 、 主考教师 和 S P的标准 化。为 此 ， 对需 经 教 师 和 S P主 观评分项 目 制订 了相应 的标准评分表 。小组综合 能力 考 核 要点 是 学 生能 否根 据“ 病人 ” 的表现和客观指证快速准确地判断病情 、 协 调各种抢 救操 作( 如协调胸外心脏按压和简易呼吸器通气 ) 、 准确记 录抢救过程和病情变化 以及某项抢救措施不得力时及 时调配人 员 和变更 方法 等 ，并根据小组 中不同角色 的表现和最终抢救结果 ， 综合 E C S 的计算机 评分 和教师评分 ， 给出小组 各个成 员 的成绩 。笔试站的成绩 则根据标准答 案给出。职业 态度考站和评判性思维考站采用客观题标准答案和主观题质性分析相结合的方法评分。

在统一 评分标 准 的基 础上 ， 需尽 力缩小 主考 教 师评 分 的主 观性 差 异 。为此 ， 考前对主考教师进行 了培训 ， 规 范技术操作要 点和评 分重点 ， 并 要求其 在 考试时保持稳定 的状 态。

O S C E中 ， S P集病 人和 评估 者 的角色 为一体 。作为病人 ， S P能否真实 一致地表演 ， 直 接影 响着 受试 者的行 为 和判断 ； 作 为评估 者 ， S P能否 尽 可能 消 除评分的主观性 差异 ， 则 直接影 响着 受 试者的成绩 。为此在 考前 选拔 了 1 2名具 有1 0 年 以上 临床 护 理工 作经 验 和 5 年 以上护理本科 生临床带 教和课 堂教学经验的教师担任 S P 。这里 ， 没有选 用非 医疗工作 者 ， 是 因为 富有教 学和 临床经 验 的在职教师非常熟悉疾病和病人 的种 种表现 ， 不需专 门培训和额外 费用 ， 即可迅 速进 入角色 ， 且便 于稳定地 、 经常性地参 与O S C E ， 从而有 助于 C k S C ' E的不断探索和完善 。对 S P的培 训 主要 有 ： ① 根 据护理 病例编写 并反 复演练 “ 脚 本” ； ② 聘请刚毕业 的临床 护士参 加模 拟考 试 ， 观察S P 对 临床 护 士 所 提 问题 的反 应 ， 找 出S P 应 对各种可 能问题的最佳 响应 ， 在提高其表演 真实性 和一 致性 的 同时 ， 获得对受试者 各种表 现 的统一 的评 分标 准 ；③ 要求 S P具 有 良好 的依 从 性 ， 在考 试过程中 尽可 能保 持稳 定 的状 态。S P最终需经专家组验 收通过 。

1 ． 3   O S C E 的实施  山 西 医科 大学 护理本科 毕业 生 O S C E考试 的具体情 况如表 1 所示 ， 2 0 0 7 届 2 5 9 名护理 本科 生在为期 3   d的考试 中逐 个 按序轮 转 1 3个考站 ， 经历共计 2 0 5   m i n 的综合 测试。

2 考试成绩分析

每位 学生 O S C E考试成 绩 由 1 3 个考站成绩 加权 而成 ， 各考 站的权 重 由专家排序法确定 ， 考试成绩按照优 、 良、 中、差 、 不及 格 5 个 等级 。本次 9 7 ． 6 8 ％学生的 O S C E成 绩 在 7 0分 ～8 9分之 间，具有 中等 和 良好 的综 合 能力 。详 见 表2 。其 中护理 技能 操作部 分 的 3 个 考站得分较高 。原 因在 于 ， 课 堂 和临床 教学历来重视技 术操作 ， 且 学 生在临床 实 习中有较 多实 践 机会 来 熟 练掌 握 技术 操作 。考试过程 中发现的主要 问题是学生无菌意识不强 、 操 作刻板教 条。

小组综合能力考站是 0 I S C E中唯一以团队为受试者的考站 。在评分标准一致 、 操作对象 一致 和主考 教师 一致 的情况下 ， 各 自 有 1 ／ 3 学生均匀分布在优 良、中 、 差 3 个分级成绩段 内， 说 明考站设 计难 度适 中。然而 ， 这一考站 的均分明显 

偏低 ， 仅为 7 3 ． 8 分。考试 过 程 中， 受试小组 表现出很 多不足 ， 如 ： 不能快速应对突发情况 ； 判断病情时间过长 ， 贻误抢救时机 ； 在长时 间实施心 肺复苏 无效 时 只有 2 个小组主动换人抢救 。考试后调查发 现， 学 生普遍感 觉紧张 ， 没有协助他人的意识 ， 甚至对 协作抢 救无 从下 手 。实践 中， 临床 护 理经 常 是 一种 团 队工 作。考站反映 出的问题说 明， 在 护理教育 中 ，迫切需要在 以“ 个体 ” 为主要培养对象的教学模式 中适 当引入“ 团队” 这一重要的培养对象 。

在护理程序除护理体检考站的其他6 个考站 中 ， 学 生成绩 普 遍较 低 。考 试中表现出的主要问题是医学专业知识不扎实 ， 思路不清 ， 不能围绕疾病 发生发展的情况问诊 ， 获取病 人健康 信息 的能 力薄弱 ， 从而导致不能准确判断病情 ， 病 历资料不完 整 ， 护理诊 断 、 护理 计划 、 健康教育的针 对性 和科学性 较差 ， 沟通 能 力欠佳等 一系列 问题 。原 因在 于 ， 学 生要获得较 强的临床 能力 就必须有扎 实的理论基础 。因此 ， 在 教学 中应 强化 医学 专业 知识 、 健康 评估 和整体 护理 知识 。在临床实 习中锻炼学生在教师指 导下 独立分管病人 ， 强化知识和技能的运用 ， 提高沟通交 流能力 。

护理 体 检历 来 是 学生 的弱 项 。然而 ， 护理体检考 站 的成绩较 高 。原 因在于 ， 考试前 曾针对 此薄 弱环 节进行 强化训练 ， 且考 站只考核 心脏和肺 脏检查 ， 难度较低 。本考站反映 出的主要问题是体检操作不规范和定位 欠准确 。

职业态度是从事护理工作 的内在动力 。学生在  考试 中表现 为   f = 性职业态度 ， 但 得分 偏低 。暴 露 出的主要 问题是 学生对护 理专业 缺乏 正确 认识 、 自身定 位不准确 、 进 入专业 学 习和临床 实习后感 到理想 和现 实的差 距较 大 、 专 业思想 不稳 定 。因此 ， 有必要 在 教学 中加强专业思 想教 育 ， 弘扬优 秀护 理人员 的榜样 作用 ， 以影响学生 的专业态度 。

评判性思维 是衡 量护理教育水平的重要指标[9]。学生在 O S C E考试 中表现为正性评 判性 思维 ， 但得 分最 低 。原 因在 于 ， 护理专业记忆知识偏多 ， 教学 以课堂灌输为 主， 教师权威性过高 ， 学 生往往被动接受知识 ， 缺乏必要的反思和评价 ，进入 临床后也 只是 习惯性地被 动执行 医嘱和教师 的指示 。因此 ， 建议 开展 启发式教学方法 ， 如 以问题 为基 础 的教 学模式 、 实践 反思 教学 和病 例讨论法等 ， 鼓励学生参与护理 科研 ， 提 高评 判性思 维 能力 。

3 讨 论

在护理本科毕业生 临床综合能力评价中引进 O S C E ， 与传 统 的床 边 考 试相比， O S C E 采 用 难 易程 度一 致 的病 例 和标准的评分表 ， 可 以克 服床边 考试 因病例不一致和俄 评 价方法 较主 观而 带来的考试结果可 比性差 的 问题。另外 ， S P的应用能够避免床边考试使用真实病人可能引起 的伦 理和 道德 问题 ， 使考 试在“ 安全” 的环境中完成。与传统的技能操作考试 比较 ， O S C E通 过增 设 小组 综 合能力 、 护理程序 、 职业 态度与评判性思维等较高层 次 的内容来 全 面评价学 生 ， 因而 可以避免技能操作考试 只经一次考试甚 至一项 操作就片面断定学生能力的弊端 。然 而， 实践表 明 ， O S C E需 要较 传统床边考试 和 临床 技 能操作 考试更 多 、 更复杂 的准 备工作 和实 施时 间 ， 消耗大 量资源是其明显的缺点。

O S C E的精髓在 于能够整 合学生 的知识 和技 能 ， 并使之 有效转 化为 职业 能力 [5]。然而 ， 在护理本科毕业生考试 中 ，O S C E 仅 仅充分发挥 了其应 有的综合 能力评 价作用。由于受试 对象为即将毕业的学生 ， O S x C E未能 显 现 其促进 知识 和技能转化 为职业 能力 的作用 。事 实上 ，若能在考试后及 时把各 个考 站发现的问题反馈作用于相 同受试 者的持续 教育过程之 中， 必将 显著提高学生的综合能力 。可见 ， O S C E不仅 应 作 为一 种 综合 能 力的评价工具 ， 而 且更 应作 为一种 具有 反馈功能 的教学工 具 。只 有这样 ， 才能形成一种常态化 的基 于 O S C E的教学和评价模式。对某 一教学 内容 ， 通 过 阶段性的 O S C E ， 及 时 发 现 问 题 ， 及 时 改 进 学 习方法 和教学 方法 ， 及 时借 助 O S C E验证效果 ， 如此循环 ， 形成一个贯穿整个教学过程的评价 、 反馈 、 改进 、 再评 价的循环 ，必将有利于全面提升学生 的综合能力 。

在初步 探索 实施 O S C E的过程 中 ，出于缺乏考试设计经验和控制考试时 间的考 虑 ， 护理 技能 考试仍 沿用 了传 统方法。然 而， 在护理实践 中 ， 护理技 术操作并非 独立 于护 理程 序之外 ， 对某 项技 术操作 而言 ， 只有针对 病人 实施 个性化 的护理 ， 才 能 真 正反 映 出 技术 操 作水 平 。因此 ， 在完善考站设计 时 ， 应 当把护理技术操作纳入护理程序 中。

另外 ， 由于 临床 护理 教师多为女性 ，作为 S P ， 不可避免地难 以真实体 现病人的性 别 、 年龄和体征 等临床特 征 ， 从而 可  能干扰和影响受试者的判断与成绩。 因此 ， 应逐 步 扩 大 S P的范 围， 在 S P的选配上尽量 符合病 人实 际情 况 ， 并 规 范培训制度。

临床 护理 不 仅需 要 护 士之 间 的协作 ， 同时还需 要 医护协作 。缺乏 医 生指导和配合 的临床抢救 是不 现实的。在采用 E C S 模 拟临床抢救情 境 的基 础上 ， 应进一步考虑 引入医生 类 的 S P或者 直接由医学生 一 同参 加考 试 。另 外 ， 职业 态度 和评判性 思维 是较 难测 量的一类复杂心理变量 ， 应 在客观 量表 和临床情 景 分析 的基础上 ， 结合临床教师观察法 ， 对 学生进行 一段 时间的观察 ， 进行综合评价 。

4 结 语

在护理本科 毕业 生临床综合 能力评价 中引用 O S C E ， 能 获得更加 客观 、 全 面和公平 的考试结果 ， 可以测 试护理 本科毕业生职业态度 、 沟通 能力 、 团队协作 能力 和评判性思维等传统考试方法难 以评价 的综合能 力 ， 更符合 临床 实践对 护理人才的需求 ， 在护 理教 育领域 有着 广泛的应用 前 景。 当前 ， ( ] S C E在 国内 护理本科生 临床综合能力评价领域 尚处 于探索阶段 ， 应通 过 实 践逐 步 建立 以 0 S C E为基础 的教学 和评价 模式 ， 进 一步 完善护理教 育体系。