基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式应用的效果评价

    【摘要l 目的 为适应个案追踪评审模式，探讨将PDCA循环用于提升护士个案护理能力的效果。方法遵循PDCA循环法进行护士个案护理能力培训。结果运用PDCA循环管理前后比较，护士个案护理得分、病区护理质量得分及患者满意度均有提高，达到保障医疗护理安全、提高工作质量、提高患者满意度的效果。结论运用PDCA循环进行护士个案护理能力培训，可以有效提升护士个案护理能力，适应个案追踪评审模式，值得推广。

    【关键词】PDCA循环；护士；个案护理能力；个案追踪

    2004年美国医疗机构评审联合委员会第一次把追踪法作为一种新的调查方法引入医疗系统，此后近十年间追踪法在全球各地得到了广泛地应用与推广。201 1年我国卫生部制订的《三级综合医院等级评审标准》(以下简称《标准》)和《三级综合医院等级评审标准实施细则》(以下简称《细则》)，明确将追踪法引入到对三级综合医院实地评审的方法中。追踪方法学主要有两种模式：个案追踪和系统追踪【lI。鉴于护理工作的性质和内容，本文选用个案追踪法。

    追踪方法学强调的是现场的评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历⋯。护理个案追踪评审模式主要特征是动态评估现场护理质量及考核护士个案护理能力，要求护士具备在实际案例中运用护理程序提出问题、分析问题和解决问题的能力，检查者通过评估护士的现场护理操作流程、熟练程度、落实情况、应急能力、患者终末护理质量的呈现、护理文件记录内容以及通过对护患双方的访谈等措施对护理质量进行综合评判【31。

    PDCA循环是美国管理学家戴明提出，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Action)的循环，是全面质量管理所应遵循的科学程序。为了更好、更快地适应新的三级综合医院检查评审模式，提高护理管理质量，促进质量持续改进，我科2013年4月起采用PDCA循环的方法来提升全科护理人员的个案护理能力及现场护理质量，取了良好的效果，现报道

如下。

资料与方法

    1．一般资料。共计13名护理人员，均为女性，平均年龄27．3岁，其中主管护师3人，护师5人，护士5人；本科学历3人，大专10人；参加工作10年以上者3人，3，10年者6人，3年以下者4人。

   2．方法。(1)计划。①现状分析。对我科全体护理人员的个案护理能力调查结果进行分析，存在以下主要问题：专科评估不到位、首优护理问题不准确／不全面、护理措施缺乏针对性、应变能力不足、其他护理问题归纳不全、护理评估条理不清、病史资料收集不全、缺乏人文关怀。具体问题分布、频次、单项百分比及累计百分比见表l、图1。②原因分析。根据柏拉图法“关键的少数和次要的多数”原理。从以上图表可以明显的看出我科个案护理主要问题集中在以下2个方面：一是专科评估不到位；二是首优护理问题不准确／不全面：因此有必要针对这2个环节进行分析和改进。首先利用鱼骨图对这2个环节进行原因分析，结果见图2、3。然后确定上述环节的主要原因在于：a．护士对个案护理的标准未掌握(我科采用的个案护理标准为我院护理部制定的《细则》)；b．护士对“首优护理问题”的概念不清；c．低年资护士专科知识缺乏；d．护士缺乏评判性思维、应变能力不足；e．护士长培洲、质控不到位：③制定改进措施。a．组织学习《临床护理实境考核评分细则》；b．明确“首优护理问题”的概念．c．科室质控小组对每一例个案追踪护理存在的问题进行个人反馈和科室共享；d．分阶段组织学习相关专业知识；e．每周组织1次个案追踪护理能力示范及培训；￡护士长将其列入本季度重点跟踪管理项目：(2)执行。①召开全科护士会议，组织学习《细则》，详细解析流程及要点，并结合实际案例进行示范、讲解。②明确“首优护理问题”的概念：根据患者当前的病情，最重要、最紧急、会威胁患者生命，影响患者生命体征及病情的发展，需要立即解决的护理问题，可以是一个或者多个。③对每一例个案追踪进行当事人反馈，并汇集于护士长处，每天晨会时进行科室共享，吸取其中的经验教训。④护士长制定每月科室理论知识培训计划．每日晨会时随机进行提问，考核专科知识掌握隋况；每周组织全科护士进行闭卷考试，考核本周学习的重点内容。⑤科室质控小组利用培训日(科室规定每周5为培iJl旧，安排专人进行全科各类培训及考核)采用个案追踪护理能力示范或纠错的形式进行个案追踪能力培训。如让科室总带教进行个案追踪护理示范，或者采用头脑风暴法或“大家来找茬”等措施调动护士的积极性，请一名护士进行实际操作，其余人员观摩，操作结束后让大家来指出其存在的问题，达到共同提高的目的。⑥护士长将其列为本季度重点跟踪管理项目，每日护士长至少跟踪两例个案追踪。(3)检查、评估效果。①每月科室质控小组严格按照《细则》对护理单元的所有护士个案追踪护理能力进行反馈检查。②每月护士长对科室所有患者出院时进行满意度调查。(4)处理。科室质控小组根据检查、评估效果及时发现科室护士在个案护理中存在的问题，并通过组织相关理论学习、技能培训来纠正问题，采取针对陛整改措施，并列入下一个月的PDCA循环中去。经过1个月的整改措施落实后，在第二个月的个案追踪质量检查中发现各类问题均有明显的改善，但专科评估能力的提升不明显，分析原因为：①我科是综合内科，由4个不同的专科组成，分别是血液科、心内科、肾内科和呼吸科，护士难以同时掌握4种不同专科疾病的专科评估要点；②我科成立时间较短，仅有2年的时间，迫于床位紧张的压力，医院临时组建综合内科以缓解医疗资源紧缺与患者需求急剧增加之间的矛盾，护士均从不同专科抽调而来，因此不同的专科背景难以迅速胜任新的护理环境。针对这种情况，科室质控小组一方面组织专科理论和技能培训(将1次，周的理论闭卷考试增加为2次／周，1次／周的个案追踪护理能力培训增加为2次／周)；另一方面派出骨干护士前往心内科等科室轮流进修，学习专科护理知识。外出进修和学习的护士，每周五下午返回科室进行本周学习收获汇报，达到资源共享、信息共享和知识共享的目的，并通过“师徒结对”的方式，以一带一，共同进步。经过3个月的不同专科进修、学习，我科个案追踪质量检查的结果显示专科评估达到了理想状态j

图1描述科室护理人员个案护理能力普查存在问题的柏拉图

   3．数据处理。采用SPSS17．0统计软件处理数据，计量资料的比较采用f检验，|P<0．05为差异有统计学意义。

结果

    1．护士个案护理能力得分显著提高。将PDCA模式运用于提升护士个案护理能力管理6个月后，护士长再次对全体护理人员个案追踪能力进行普查，共检查了24人次个案护理

能力，结果平均分由88．0分提升为92．6分。与改进前相比明显提高，差异有统计学意义，t=15．85，P<0．05。说明各项改进措施有效，我科护理人员个案护理能力较改进前得到了显著提高，见表2。

2．护理质量明显改善。将PDCA模式运用于提升护士个

案护理能力管理6个月后，护理部对我科护理质量检查的得分由91．0分提升为95．5分：与改进前相比有明显提高，差异有统计学意义，t=3．74，P．05。说明通过PDCA循环进行改进，我科总体护理质量也有了明显改善。

    3．患者对于护理工作的满意度有了极大的提升．将PDCA模式运用于提升护士个案护理能力管理6个月后，对患者满意度进行调查．结果科室平均满意度由93．5％提升为98．9％，

特别是对于健康教育这一单项满意度由89．3％提升为95．4％。与改进前相比，护理满意度总体得分(t=4．58，P<0．05)及健康教育单项得分(t=9．66，P<0．05)均有明湿提高，差异有统计学意义。说明各项改进措施有效，护士的健康教育能力及效果有了明显提高，患者对于护理工作的满意度有了极大的提升。

讨论

    1．基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式的必要性：(1)基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式，是我国《标准》和《细则》实施的需要。201 1年我国卫生部印发的《标准》和《细则》明确提出评分说明的制定遵循PDCA循环原理，同时提出运用个案追踪的方法评判护理管理与质量持续改进的效果。因此实施基于PDCA循环的护理个案追踪评审模式，是三级甲等医院护理质量评估体系科学化、规范化、系统化、图像化和实操化的需要。(2)基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式，是我国深人推进医改的需要。2014年3月25日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，强调发挥市场作用，形成竞争机制，深入推进医改。事实上，早在2009年国务院常务会议已经部署深化医药卫生体制改革工作。因此，可以得出如下结论：《标准》及《细则》是我国医改的需要，而基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式又是《标准》和《细则》的需要，护士作为医疗一方主体，必须积极主动的适应时代的需要，通过运用PDCA循环的方法来提高自身护理技能，提高护理质量，来获得患者的满意。由本文结果可以看出，我科在运用PDCA循环法后，患者满意度由93．5％提升为98．9％，有了很大地改进。因此PDCA循环法的运用是适应新的评审模式和我国深入推进医改的需要：(3)基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式，是医院发展的需要：当前医患矛盾时有发生，对护

理流程进行考核、加强护理过程质量监控、完善医院的护理质量体系是保证医院发展的必然要求I“。PDCA循环法在我科室的应用和评估，护理质量检查的得分由实施前的91．0分上升为95．5分，显然护理质量有了“门路式”的进步。因此PDCA循环法的有效运用是护士个人职业技能提升的基本手段，是护理管理与质量持续改进的有效举措，是提高医院美誉度和社会地位、参与社会医疗竞争、促进医院健康发展的构成体系。(4)基于PDCA循环提升护士适应护理个案追踪评审模式，是中国医院走向国际化的需要。美国医疗评审联合委员会首次把追踪法引入医疗系统后，得到了全世界医疗机构的认可和运用。可以认定追踪法是国际交流与合作中被各国认可的护理质量评判标准，因此有必要在护理管理系统引入适用于一切管理工作的循序渐进的、不断创新发展的管理手段，满足其评判标准，PDCA循环因其管理理念符合这些全部要素而被医疗机构所采纳，是医院走向国际化的需要。2．PDCA循环应用于提升护士个案护理能力的可行性。(1)基于PDCA循环的应用有助于提升护士个案护理能力的门路式上升。发挥市场作用，推进我国医疗改革已经提上日程。对医院而言，客观上存在引进PDCA循环管理的内在需要和外在要求。因此服务于护理管理与质量持续改进的PDCA循环理念和方法，创新性地贯彻于提升护士个案护理能力，评判护

理质量的全过程，使护理管理与质量持续改进的要求始终按照PDCA环周而复始地运转，并在周期与周期之间实现大环套小环，小环保大环，推动大循环，将会提升护士个案护理能

力的门路式上升。(2)PDCA循环理念和护理质量管理两者之间的内在性质和规律相吻合。PDCA循环包括的计划、执行、检查和处理这4个部分构成一环，当一个循环运转结束，其质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进、不断提高的过程。本文发现PDCA循环理念和护理质量管理的有效性两者间的内在性质和规律相符，因此医院可以构建基于PDCA循环的提升护士个案护理能力的综合评价指标体系，顶层设计和反复循环有效对接，有步骤有措施的推进护理质量运行机制。(3)科室护理管理与质量持续改进的实践经验的积累是实施PDCA循环的基础。临床一线科室是医院各项医疗服务的具体承载者与实施者，在《标准》和《细则》履行过程中地位显赫：在医院顶层设计与《标准》和《细则》对接的前提下，科室作为医疗活动的具体实施单位，其运行质量无疑是关系到医院整体医疗效果好坏的评价指标。因此，科室层面(微观层)必须基于医院层面(中观层)，建立一套具有科室明显特征的子系统，用以衡量科室护理管理与质量持续改进的效果。我院是集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性三级甲等医院，注重内涵建设、主动对接《标准》和《细则》。微观层在中观层的指导和影响下，在质控小组的协作下，有效提升了单元护理质量，为PDCA循环在本科室的有效实施并适应个案追踪评审模式奠定了，坚实的基础。(4)护士的积极主动参与是实施PDCA生态循环运转的内在推动力。日常工作中，科室的护士不断学习护理前沿理论和操作规范，探索进一步提高护理质量持续改进的可行性方案。新的评审模式的引入以及破解会在短期内产生“困境”和“瓶颈”，在这种状态下，护士积极主动参与科室质控小组，对“困境”和“瓶颈”进行分析，找出成因，研究其合理化的建议和执行方案，并对执行的效果进行检查和处理。再经过周期性总结，将遗留的问题归人下一个循环中。每一个循环都是在前一个循环的基础上进行螺旋式上升，其过程实现了护士个人适应护理个案追踪评审模式的一次小的PDCA循环。因此护士的积极主动参与是实施PDCA循环运转的内在有效的推动力I”：