慢性病患者延续护理的研究进展

摘要 论述延续护理的概念模式! 延续护理与连续护理# 协作护理# 个案管理的区分! 慢性病延续护理干预的类型及延续护理的测评工具等! 并对开展慢性病延续护理的前景进行展望! 以期为我国开展慢性病延续护理实践提供参考"

关键词  慢性病  延续护理  连续护理  协作护理  个案管理  综述文献

   慢性病患者因病情的复杂性 病程的长期性 对延续护理的需求较高 靠短期住院不能提高其自我管理能力 出院后如得不到持续的照护 可能会出现依从性降低 病情不能得到有效控制 甚至导致再住院的风险 延续护理干预已受到广泛关注 其能降低患者 3 0d 内 3 0%8 0d 内 1 7% 的再住院率 且能缩减平均每人 2 0% 的住院费用笔者对延续护理的概念模式 延续护理与其相关概念的区分 延续护理干预的类型及其测评工具进行综述 旨在为我国开展慢性病延续护理的实践提供参考

1. 延续护理的概念模式

延续护理  T r a n s i t i o n a lC a r e T C 又称转移护理或过渡期护理 是护理质量与安全的重要内容美国老年护理协会将延续护理定义为设计一系列行动确保患者在不同健康照护场所及同一健康照护场所内转移时获得的协作性与连续性的护理

3 有代表

性的机构包括医院 长期护理机构 亚 急性护理机构 患者的家庭等 美国国立延续护理联盟  N a t i o n a lT r a n s i t i o n so fC a r eC o a l i t i o n NT O C C 认为延续护理的内涵除了包括患者在机构内的转移与机构间的转移外 还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移4 NT O C C 认为成功的转移是一个闭环 转送方与接收方应互相确认 澄清患者的关键信息被及时转移并得以发挥作用

2  延续护理与其相关概念的区分

延续护理与连续护理 协作护理 个案管理在涵义上 有 重 叠 之 处 但 关 注 重 点 不 同  ① 连 续 护 理C o n t i n u i t yo fC a r e C O C 是患者对护理过程协作性与顺畅性的体验 包括信息连续性 关系连续性和管理连续性 3 种类型 管理连续性是不同健康卫生服务机构的提供者与患者之间的沟通 信息连续性是相关信息的及时获得 关系连续性是一定时间内 一个或多个服务提供者和患者之间保持良好一致的治疗关系② 协作护理C o o r d i n a t i o nC a r e 是不同护理提供者之间通过及时 互补的团队工作 如沟通与协作 实现对患者的连续性与连贯性的护理 ③个案管理  C a s eM a n a g e m e n t 是一个范围较广的概念 其过程包括个案确认 评估 计划 执行 联系 促进 协作与整体化 个案管理者与患者之间保持持续的关系 并对患者进行健康教育 治疗安排 监测与评估 个案管理者可以是医生 护士或社会工作者延续护理是慢性病管理人员根据患者的目标 喜好临床状态等信息制定综合的护理计划 并对患者及其家庭进行教育 安排 及其与卫生保健人员协作并进行转移的过程 包括转送与接收两个方面 连续护理更加关注患者对护理过程的体验 协作护理则强调团队的沟通与协作 而个案管理主要是一个服务提供者对患者的持续跟踪与管理

3  慢性病延续护理干预的类型

2 0 1 1 年 美国健康保健研究与质量机构  A g e n c yf o r~ e a l t h c a r eR e s e a r c ha n dG u a l i t y A~R G 在其系统综述中指出 延续护理干预包括 4 种类型 即出院计划 患者与家庭的教育干预 社区支持模式与慢性病管理

3. 1  出院计划 ! 出院计划是由多学科专业团队对患者提供的一种从住院到家庭的持续支持 监督及与社区卫生服务的协作 出院计划由 1 0 个步骤组成 即入院前与入院时开始转移计划 了解并确认患者与照顾者对出院计划的需求 入院 2 4h 内建立临床管理计划 通过有效的领导与责任移交进行出院或转移的协作 住院 2 4～4 8h 与患者和照顾者讨论预期出院或转移的日期 每天与患者共同回顾临床管理计划并修订其措施 患者与照顾者独立选择其护理路径 对住院超过 7d 的患者应计划出院或转移并给予连续性的护理 在出院 4 8h 前使用出院核查一览表 每天均应考虑患者能否出院

3. 2  患者与家庭的教育干预 ! 包括医院教育及社区教育两种干预类型 教育内容集中在疾病知识与心理适应方面 当家访护士在教育时可应用认知行为理论与家庭理论等来指导患者

3. 3  社区支持模式 ! 该类型在 4 种干预类型中最常见 包括提供者主导的干预与心理行为干预等 ①提供者主导的干预 是由 1 名护理人员 包括高级专科护士 转移指导护士等 作为个案管理者或协作人提供多种干预来满足患者在转移过程中的身心需求以维护患者的整体健康 提供者家庭访视的时间通常为出院后 1。3 个月  ＠ 心理与行为干预 是由精神科护士 心理学家 内科医生等组成的服务提供者团队通过动员患者的健康网络 以促进患者的社会适应

3. 4  慢性病管理 

慢性病管理是延续护理过程的一部分 其干预目标是管理风险因素与并发症 以促进患者的自我管理 从而影响其检验结果和依从性

4   慢性病延续护理的测评工具

延续护理的测评应从其结构 过程 结果三方面评价 结果评价指标有 患者的体验与满意度护理提供者的协作情况与满意度 健康服务的利用度与成本 患者的健康结局 如功能状态 临床状态 护理的连续性等  评价患者对延续护理体验的测评工具如下

4. 1 ! 护理转移量表  T h eC a r eT r a n s i t i o n sM e a s u r eC TM ! 由 C o l e m a n 等

1 1 开发 分 2 个版本 即 1 5 个条目的 C TM - 1 5TM 和3 个条目的 C TM - 3TM C TM1 5TM 用于测量老年患者对延续护理的评价 分 4 个维度 即评判性理解6 个条目 选择的重要性  3 个条目 管理准备4 个条目 护理计划  2 个条目 其C r o n b a c h , s a 系数为 0. 9 3 结构效度较好  C TM - 3TM用于评价出院患者在转介服务时对协作护理的评价有 1 5 个国家的 30 0 0 多个机构被批准使用该量表 一些获得批准的使用者使用该工具作为出院后患者的风险筛查工具

2 2 个问卷均采用L i k e r t5 分制评分 即非常不同意 不同意 同意和非常同意 不知道

不记得 不适用 其中 非常不同意 不同意 同意和非常同意分别赋 1。4 分 不知道 不记得 不适用不计分 最后得分被转换为 0。1 0 0 分 得分越高表示延续护理质量越好  B a k s h i 等1 2 在新加坡用英语和中文 2 个版本的 C TM - 1 5

TM 和C TM - 3TM 分别测量出院

3 周后的患者 结果显示该量表有较好的信度和效度 但中文版的翻译过程未做具体描述

4. 2 ! 老年人延续护理测评问卷  G u e s t i o n n a i r et oM e a s u r eO l d e rp e o p l e , sE X p e r i e n c eo f t h eT r a n s i t i o nC a r ep r o g r a m ! 由 M a s t e r s 等

1 3 开发 用于评价出院老年人转移到非急性护理环境 如疗养院 护理院等 后 3 个月对延续护理项目的体验 该问卷有 3 个维度 即康复 包括参与目标设置 促进独立性和适应性等 5 个条目 连续性 得到的延续服务和辅助器械共 2 个条目 和参与 参与延续护理的准备和有机会参与社会活动 2 个条目 共 9 个条目 该问卷的C r o n b a c h , sa 系数 0. 6 5 各条目的因子载荷均在 0. 5以上 有较好的结构效度 采用 L i k e r t5 分制评分即非常不同意 不同意 同意 非常同意 不知道 不适同意分别赋 1。4 分 不知道 不适合 不能回忆不计

分 目前 该问卷尚未得到广泛应用

4. 3  美国北卡罗来纳大学转移量表  U n i v e r s i t yo fN o r t hC a r o l i n aT R X AN S I T I ON S c a l e UN C T RX AN S I T I ONS c a l e ! 由 F e r r i s 等1 4 开发 用于测量青少年慢性病患者的卫生保健转移和自我管理 分1 0 个维度 即疾病类型  3 个条目 药物  4 个条目依从性3 个条目 营养  3 个条目 自我管理技能  7个条目 生殖4 个条目 职业 学校  2 个条目 保险4 个条目 行为支持  1 个条目 新的卫生保健提供者2 个条目 共 3 3 个条目 量表的 C r o n b a c h , sa系数 0. 7 4 有较好的结构效度 量表采用三分制评分 即 是 有些 否 分别赋 10. 5 和 0 分5! 对我国延续护理的启示延续护理是长期护理的一部分 强调以患者为中心进行持续和连贯的护理 而不是以医院 社区等护理服务主体为中心 目前 国外已经发展了许多比较成熟的延续护理模式 如护理转移干预模式t h eC a r eT r a n s i t i o n sI n t e r v e n t i o n C T I1 5 延 续 护 理 模 式T r a n s i t i o n a lC a r eM o d e l T CM1 6 老年人安全转移改良效果模式  B e t t e rO u t c o m e sf o rO l d e rA d u l t st h r o u g hS a f eT r a n s i t i o n s B OO S T1 7 重新设计的出院项目  R e - e n g i n e e r e dD i s c h a r g e R E D1 8 向导护理模式  G u i d e dC a r e G C1 9 老年人评估与护理模式  G e r i a t r i cR e s o u r c e sf o rA s s e s s m e n ta n dC a r eo fE l d e r s G R A C E 等2 0 延续护理的研究范围涉及患者在院内不同科室间的转移 从医院到家庭或其他康复机构的转移 从急诊到家庭的转移及从慢性病儿童就医环境到成人就医环境的转移等2 1 - 2 4 延续护理的研究方向也已由模式探索转向质量持续改进阶段与国外相比 我国对慢性病延续护理的研究尚属起步阶段 研究内容集中在延续护理的概念界定 延续护理模式的探索与干预效果的评价等方面

2 5 - 2 7在概念界定上 多为狭义的概念 即 出院后回归到家庭的延续护理 并且存在延续护理与连续护理概念混淆的情况 在干预模式方面 尚需探索适合我国国缺乏大规模 多中心的临床研究以进一步确认其实施效果 此外 我国对延续护理的效果评价多以健康服务的利度 如急诊就诊率 再入院率 与患者的健康结局为主 较少关注患者 照顾者与服务提供者对延

续护理的体验 同时也缺乏科学 有效的测评工具从多角度测评延续护理的效果 目前 我国开展延续护理的过程中还存在诸多困难与挑战 如国内医院与社区双向转诊机制不完善 社区护理人力资源缺乏 医保政策及卫生服务费用补偿机制不完善等2 8 因此 在延续护理的实施中 还需要政府的支持与媒体的宣传以进一步扩大实施范围 增加居民对延续护理的认知 同时 需要管理部门给予有效的支持与必要的监管 界定不同服务提供者的职责 对服务提供者进行准入考核 并对服务提供者进行慢性病管理 团队沟通与协作等培训 以不断改进延续护理的质量另外 我国可引进国外较成熟的延续护理测评工具并开发适合我国本土的延续护理测评工具 以加快延续护理的发展

   综上所述 延续护理体现了以患者为中心持续和连贯的护理 对于有复杂需求的慢性病患者非常重要 因此 我国应在借鉴国外延续护理开展经验的基础上 扩展延续护理的内涵 不断探索适合我国国情的延续护理的长效模式 加强医院与社区一体化的网络建设 扩展延续护理的测评指标 以不断加快延续护理发展的进程