心肌致密化不全并发肾梗死患者的护理

【摘要】报告l倒心肌致密化不全并发肾梗死患者的护理。对患者注重抗凝护理、饮食控制用药护理，同时加强心理疏导，重视出院指导及随访。经过20d的治疗扣精心护理，患者各种症状明显好转出院。

【关键词】心肌疾病； 肾动脉梗阻；护理

   心肌致密化不全(Noncompaction  of the Left ventricular  mvocardium，NVM)是由于胚胎期心内膜及心肌发育停止，导致的以心室内壁异常粗大交错的肌小粱和深陷隐窝为特征的一种基因异常相关性遗传性心肌病⋯，发病率为0．05％一0．24％c2]。临床预后差。确诊后6年内60％的患者死亡或进行心脏移植[3]。以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞为主要临床表现㈨，其中血栓栓塞发生率为21％～38％【4】，因病变多累及左心室，故体循环栓塞多见，包括脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞等。肾梗死是指肾动脉主干或分支因血栓形成或栓子脱落导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起相应区域肾组织缺血、坏死胪】，表现为持续性腰腹部疼痛，可伴有发热、恶心呕吐及血尿等【6】。2012年1月我科收治1例NVM并发肾梗死的患者，经过积极治疗和精心护理后病情缓解出院。现将护理报告如下。

1临床资料

患者男，19岁，体重64kg，因腹痛、腹胀2周，加重伴胸闷气促3d入院。入院时患者胸闷，呼吸急促，体检时端坐体位，颈静脉充盈．双下肢中度凹陷性水肿．剑突下及脐周轻度压痛。辅助检查：WBC 11．9l×ld9几，血钾2．8姗ol／L，N．末端脑钠肽前体10634p咖l，血清乳酸脱氢酶(LDH)1127．0U／L，尿红细胞5佣P，肌酐(cr)221．oL衄ol，L，心脏超声示左室射血分数(LVEF)27％，双心室扩大，运动幅度普遍减弱，左室与右室内可见蜂窝状心肌回声，肌小梁粗大。收缩期致密层厚度8．0～9．0mm，非致密层厚度17～24H肌。非致密层与致密层厚度比值>2．0，诊断为NVM，心功能Ⅳ级。择日行双心室造影进一步明确诊断。治疗5—7d后，心衰症状与体征缓解，但腹部不适症状持续存在，查腹部CT平扫提示双侧肾脏低密度区，呈楔形改变。增强扫描后病灶无强化，诊断为肾梗死。

患者人院后遵医嘱给予盐酸多巴胺注射液201119、盐酸多巴酚丁胺注射液40mg加入5％葡萄糖注射液(GS)250Hd中静脉滴注、地高辛口服增强心功能；呋塞米注射液(速尿)、托拉塞米注射液(特苏尼)交替静脉推注利尿；10％氯化钾静脉滴注、10％枸橼酸钾口服补钾；酒石酸美托洛尔(倍他乐克)、螺内酯(安体舒通)日服抑制心肌重构；盐酸曲美他嗪(万爽力)改善心肌代谢治疗。入院第7日诊断为肾梗死后，予低分子肝素(ⅢWH，法安明，每支5000U)皮下注射与华法令口服联合抗凝治疗。经过20d住院治疗。患者心衰症状明显缓解，无胸闷气促，双下肢水肿消失，夜间能半卧位休息，复查CT示双侧梗死灶较前缩小，症状缓解出院。

2护理

2．1抗凝护理

    NVM患者粗大的肌小梁间存在深陷的隐窝，隐窝内血流低速缓慢，易于血栓形成。附壁血栓脱落则导致体循环血栓栓塞[4]。本例人院第7日腹部CT提示肾梗死，遵医嘱给予【MWH与华法令联合抗凝治疗。

   本例予腹部皮下注射LMWH，每12h 5000U，每次注射时注意保护患者隐私，以脐为中心，周围区域交替注射，同时观察上次注射部位情况。注射时间为7：00和19：00。指导患者注射毕延长按压时间至3min。避免热敷、按揉注射部位。

   口服华法令2．5m鲥开始，5d后血浆凝血酶原时间国际标准比率(INR)达标，停用LMWH，继续口服华法令，并根据INR调整华法令剂量。华法令每天相对固定服药时间，且服药时差<2h为宜⋯．我们把服药时间固定在2l：00．所有药物服完30嘶n．而且服用华法令后不再进食任何食物及水。本例在连续服药后第4日晚上，夜班护士24：00巡视时发现患者漏服华法令。立即补服原剂量。并连续3d在该时间段给患者服用华法令．第4日提前1．5h至晚问22：30服药，第5日再提前1．5h至常规服药时间21：00。

   定期监测凝血功能．患者用药期间保持凝血酶原时间在25～30s．凝血酶原活性为正常值的25％一40％，INR在2．O～3．O，INR高于目标上限出血风险性增加，低于2．0栓塞危险性增加。本例第1次测定时间在华法令首次剂量服用后36h．1~2d测定1次，5d后患者INR达到目标值，达标后每周测定2～3次。共l～2周，稳定后每4周测1次。本例在抗凝治疗后第10日监测INR为4．31，观察皮肤、黏膜、牙龈无出血，追问患者曾自行服用了酚麻美敏片(泰诺)，该解热镇痛药会增强华法令抗凝效果，遵医嘱暂停华法令口服，每日监测INR。2d后INR降至2．01后再继续服用原剂量。责任护士利用自制的宣传图片和文字资料向患者介绍可影响华法令抗凝效果的药物和食物种类，教会患者自我观察和预防出血的方法。患者住院期间未发生出血。

2．2饮食护理

责任护士和营养师根据患者的营养状况、疾病要求和饮食习惯．为其制订了个体化的饮食处方：以低盐、限水、优质低蛋白、低热量、少食多餐为原则。本例有水钠潴留症状，限制钠的摄入量非常重要。每日食盐的摄入量限制在2～39，限用腌制品、调味品、海味、碳酸饮料、松花蛋、果仁、巧克力及其他含钠高的食物。在严格限制钠盐摄入时，水分可不必严格限制，但因本例体内存在原发性水潴留．限制患者每日饮水量<500nll。患者人院时血钾2．8mmo儿．在饮食中我们增加了香蕉、橙子、马铃薯、菇类、燕麦等含钾高的食物，同时遵医嘱给予10％枸橼酸钾lOml，次．3次／d．饭后服用．以减轻胃肠道不适。患者CT确诊为肾梗死后，予限制了蛋白质的摄入量为46．0—57．5州，摄入过多会加重肾脏负担㈣。指导多摄入蛋、鱼、奶等优质蛋白质，体内利用率高，同时补充适量豆腐等植物性蛋白。为减轻心脏负荷，给患者低热量食物，碳水化合物限定在126．5—158．O异，d，并将每日3餐分为5～6餐。

发放饮食教育处方对患者及家属进行宣教．30min，次．2次／d，持续1周，帮助他们掌握饮食选择技巧、种类及摄人量。本例治疗期间常不按规定进食．尤其是盐和水分的摄入量不能严格控制，早餐喝粥时有食用咸菜和腐乳的习惯．而患者母亲经常会带鲫鱼汤和排骨汤等含水分多的食物给患者食用。对此我们建议患者早餐用红薯、粗粮馒头、面包、豆浆、牛奶等代替粥，以改变吃腌制品的习惯，向患者家属发放29和69标准计量盐勺，指导避免烹调汤类食物，家属从家中带来的饭菜由营养师、责任护士共同进行评估和指导．符合要求后方给患者食用。给患者发放量杯控制每日进水量，同时，发放日记本指导患者记录饮食日记，责任护士每日评估，判断其是否遵从了饮食指导，并对进餐计划适时进行调整。进行饮食护理后，患者双下肢水肿消退，颈静脉不充盈，体重减轻，血钾在入院第4日恢复正常。

2．3用药护理

NVM主要是对症及支持治疗。本例采用小剂量安体舒通联合倍他乐克口服，以改善心肌重构，安体舒通20m∥次，2次，d，倍他乐克初始剂量12．5mg，次，2次／d，根据患者血压、心率情况逐渐增加剂量，7d后逐渐增加到50m异／d维持。对症治疗以利尿、强心、扩血管为主。遵医嘱予速尿、特苏尼交替静脉推注，给药时间一般选择早晨或上午，以使利尿剂作用发生在白天，避免影响患者夜间睡眠，每班护士及时准确记录尿量，每日测量体重。结合患者水肿情况，判断利尿效果。患者应用利尿剂后每日尿量达l删以上．人院第7日双下肢水肿基本消退，体重较入院时下降3kg。

定期监测电解质．患者每日尿量较多时即遵医嘱予10％构橼酸钾30rrIl口服，入院第4日复查电解质血钾4．2mmol，L，后反复监测均未发生低血钾。本例采用强心合剂静脉滴注和洋地黄类药物口服增强心功能，多巴胺20mg、多巴酚丁胺40mg加入5％GS250llll中静脉滴注，以12滴，min开始，根据患者血

压及心率调整滴速，直至24滴，min持续滴人。维持多巴胺、多巴酚丁胺有效血药浓度5斗∥(kg·min)为宜，用药期间密切观察患者的血压、心率及尿量变化，加强巡视，患者用药7d后心衰症状明显缓解。洋地黄类药物给予地高辛0．125m献，1次坩，服药时间选择在12：00，以方便护士观察药物疗效及不良反应，每次给药前监测患者心率与心律变化。患者住院第7日中午因需行空腹腹部增强C’I检查。检查完毕回病房时已经14：00，我们

指导患者当日停服地高辛1次，并向其解释停服原因，以免药物剂量累加引起洋地黄中毒。

2．4心理疏导

   患者年纪轻且病情较重，无法忍受疾病带来的不适，不愿配合治疗，经常情绪低落、烦躁，甚至偷偷落泪，其家属也心理负担较重。我们主动与其沟通，关心生活起居，取得患者及家属的信任与依赖。讲解NVM相关知识，使其了解经过适当治疗，病情可以得到控制和改善，但NVM病程多是缓慢、迁延的，告知患者和家属需做好长期与疾病斗争的思想准备。同时及时向家属反馈患者的心理变化，使其充分理解患者。经过我们的心理支持，患者及家属的情绪均有所好转。并对NVM这种疾病有了较客观、全面的认识，能以比较积极的态度配合治疗。

2．5出院指导

    出院前1d责任护士对患者和家属进行出院指导。①饮食：以低盐、低蛋白、限水、丰富维生素和纤维素为原则，定时定量．少量多餐。烹调食物时指导家属使用标准计量盐勺和

油壶来控制盐和油的摄入．使用有刻度的杯子控制每日饮水量。②活动：指导患者适当运动，促使内脏生理功能得以恢复。运动可包括散步、慢跑、骑车等，运动量以运动后测脉搏不超过110次胁n，5min内可恢复运动前水平为宜。③用药：华法令坚持服用6个月至1年，出院后2个月内每1～2周监测1次INR，平稳后坚持每月监测1次。若服用影响华法令作用的药物．在合并用药后3～5d内复查INR。避免长期大量食用富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花等。注意观察有无出血症状．如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等及时就医。教会每日服用地高辛前应测脉搏，若<60次／min或节律有改变，出现恶心、呕吐等消化道反应及视觉改变，应立即停药并及时就医．定期监测地高辛血药浓度。服用利尿剂每日监测体重、尿量变化，定期监测电解质，并注意多进食富含钾的食物。发放医患联系卡。卡上标有医生及护士的联系方式，告知患者如出现不适及时联系，以便得到正确指导。