1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理

【摘要】 总结了1例多发肠痿合并腹腔开放患者的护理经验。采取持续腹腔内；中洗、双套管引流，裸露肠管保护，开放创面护理，肠瘘吸引。营养支持，皮肤护理等措施，患者开放创面明显缩小近1／2。为后期腹腔关闭奠定了基础。

【关键词】肠瘘； 腹腔灌洗；护理

    肠瘘是腹部外科术后严重并发症之一，可致腹腔感染、腹腔高压。继而发生多器官功能损害。腹腔开放是紧急腹腔减压的首要及有效方法。肠瘘合并腹腔开放的患者病情复杂，护理困难。我科于2012年10月收治1例多发肠瘘合并腹腔开放的患者，现将护理工作报告如下。

l 病例资料

    患者男，72岁，因“行走困难”于2012年10月20日人院，诊断为L¨椎体滑脱，于2012年1 1月5日经后路行椎弓根钉内固定及椎板小关节间融合术，术后21d发生L；～S。间隙感染，于11月26日经腹行L5～S。间隙感染性病灶清除植骨融合术，术后第5天出现腹胀，腹痛，消化道出血，遂转入SICU继续治疗。11月30日，患者病情恶化，心率136次／rain，血压70／30mmHg(1mmHg=0．133kPa)，呼吸36次／min。考虑为急性弥漫性腹膜炎及感染性休克，急诊行剖腹探查，术中发现：直肠中上段后壁穿孔，腹腔大量粪水，行直肠穿引修补、横结肠袢造瘘、空肠造瘘、腹腔脓肿清除加引流术。患者术后持续高热，腹部手术切口感染，反复取腹腔脓液及切口分泌物做细菌培养．均提示腹腔及腹壁切口为混合感染；CT示腹腔积液，肠壁明显水肿。患者腹压持续增高，继而发生低氧血症、呼吸衰竭，12月21日给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。12月23日行腹腔穿刺引流．效果不佳。12月25日给予紧急开放腹腔。腹腔开放后，肠管完全裸露。腹壁切口创面上缘达剑突下2cm，下缘达耻骨联合上缘上2cm．左右两边接近两侧腋前线；腹壁切口创面有部分组织发黑、坏死．切口及腹腔内有大量脓性分泌物：裸露肠管有3处明显的小肠瘘口，直径约0．5cm，瘘口有肠液持续溢出。腹腔开放后立即给予生理盐水持续腹腔内冲洗，同时应用自制腹腔双套管持续低负压主动引流：腹腔开放创面给予持续生理盐水冲洗：3处肠外瘘口处给予持续低负压吸引，及时吸出溢出的肠液：裸露肠管给予持续冲洗，同时覆盖凡±林油纱。经过1月余精心护理，腹腔开放创面面积明显缩小近1／2，三处肠外瘘El也明显缩小．直径缩小至0。lcm，漏出液显著减少。新生肉芽组织覆盖裸露肠管．为后期腹腔关闭奠定了基础。但患者最终死于多脏器功能衰竭。

2 护理

2．1基础护理

    吸痰和翻身是两项基础护理操作，但因腹腔开放，这两项基础护理操作也具有其特殊性。吸痰时因呛咳而使腹压升高、肠管膨出。此时需双人合作，其中一人吸痰，另一人使用无菌治疗巾覆盖在裸露肠管表面，双手托住，动作轻柔，避免肠管膨出。翻身时也易发生肠管膨出及引流管意外脱落，此时需多人配合，一人使用无菌巾覆盖保护创面及肠管，～人保护各引流管及冲洗管，其他人员负责完成翻身。翻身后根据体位重新调整引流管及冲洗管的位置。

2．2腹腔双套管护理

    一旦确诊为肠瘘，早期彻底的腹腔内冲洗和充分有效的引流是治疗成败的关键。目前国内普遍使用乳胶引流管，属于被动引流，易导致肠液的聚积，肠瘘I：3始终处于肠液的浸泡之中，组织难以愈合。应用双套管持续冲洗的同时给予吸引，不但可以将肠液及时吸出，还可对瘘口周围进行冲洗，促进肠瘘逐渐自行愈合。实践证明，主动引流越早，治疗效果越

好⋯。12月25日我们将患者原有的被动式乳胶引流管拔除，更换为自制双套管，共留置3根腹腔双套管，分别位于右肝下、右髂窝及膀胱直肠窝，随即给予持续腹腔内冲洗，同时行持续低负压吸引。腹腔双套管的护理在整个治疗过程中至关重要。①冲洗管路明确标记，悬挂“冲洗”字样，使其区别于其他管路。②用生理盐水冲洗，2500～5000ml／d，准确评估出人量，防止冲洗液蓄积。③每小时观察引流液的量、颜色、性质，以及时发现腹腔内出血。如发现出血。需暂停负压吸引，检查负压是否过大；若出血量大，应立即通知医生。④每日轻轻转动双套管一次，避免长期处于同一位置，通过听吸引声判断双套管的功能与状态．

正常的吸引声为流水声与负压交织在一起的“呼呼”声，当发生细而尖的鸣笛声或听不到吸引声，可能吸人了管周组织，形成堵塞或半堵塞，此时需要调整双套管的位置或更换内吸管。⑤每日更换双套管的内吸管。⑥内吸管保持负压大约10～20kPa．冲洗液滴数为40～50滴／min，根据引流液的量及黏稠度来调整冲洗液的速度及负压大小。经过1个多月的持续腹

腔冲洗及双套管的有效引流，腹腔感染得到控制。腹胀减轻，肠蠕动逐渐恢复，腹腔引流液由最初浑浊的粪水样变为清亮的冲洗液样。

2．3开放创面护理

    患者腹腔开放创面上缘达剑突下2cm，下缘达耻骨联合上缘上2cm，左右两边接近两侧腋前线，切口创面部分组织发黑发臭，大量脓性分泌物。根据湿性愈合理论，通过不问断注人生理盐水，使创面保持湿润状态，形成有利于细胞增殖活动的微环境，以促进肉芽组织生长，保持创面新鲜、健康、清洁[2]。自创面最高点放置无菌滴水管，滴水管接触肠管处保证圆润，避免损伤：根据瘘口处溢出肠液的量调整冲洗速度；在创面最低点放置吸水管，同时沿着创面周边再放置自制环形多孑L软管及时吸引溢出创面的冲洗液。患者体位改变后及时调整滴水管和吸引管的位置。自制护理支架，上铺保温毯，同时烤灯照射创面，维持患者正常体温。每日评估创面的面积及新生肉芽组织的覆盖情况。经过1个多月的护理，腹部开放创面逐渐缩小，创面缩小近1／2，表面变为新鲜、清洁，新生肉芽组织覆盖裸露肠管。

2．4裸露肠管护理

    腹腔开放后肠管裸露于空气中，不仅易造成蛋白质等营养素的丢失和水电解质的紊乱．而且易继发肠管出血及自发性的肠瘘[3]。针对裸露肠管，护理方法：①凡士林油纱覆盖肠管。②应用38～40℃的生理盐水持续冲洗肠管，使其保持持续湿润状态。⑧护理肠管时动作轻柔。④每日观察肠管的水肿、色泽及蠕动情况。⑤在进行吸痰、翻身等会引起腹压增高的操作时，用无菌治疗巾覆盖保护裸露肠管，避免膨出。经过1月余的护理，肠管表面逐渐变得清洁、湿润，新生肉芽组织逐渐覆盖裸露肠管，护理过程中未发生肠管的继发性损伤。

2．5肠外瘘口护理

    肠外瘘发生后有效及时地引流漏出物是控制感染及促进肠外瘘愈合的重要环节。患者腹腔开放后，可见3处明显肠外瘘口，均在小肠，直径各约0。5cm，自瘘口处持续溢出肠液。如不及时吸引，肠液将腐蚀周边正常肠管及创面。我们采取了以下措施。①在瘘口处放置吸引管持续低负压吸引。②变换体位时及时调整吸引管的位置，保持吸引管通畅。③观察引流

液的颜色，及时发现肠管出血。④每日评估瘘口丢失消化液的量。⑤每Et评估肠管瘘口的愈合情况。1个月后，3处肠外瘘口逐渐愈合，直径缩小至0．1cm，漏出液显著减少。

2．6营养支持

    在发现肠瘘后，一开始就使用肠内营养往往导致肠外瘘的漏出肠液量增加，这不利于瘘口的自动愈合，所以需要先使用全肠外营养和生长抑素，减少肠外瘘的漏出量，这也是肠外瘘的主要治疗方法[4]。患者在腹腔开放之前，腹腔感染的急性期，营养途径为完全胃肠外营养，经锁骨下静脉应用输液泵24h匀速输入，lOOml／h，同时应用胰岛素泵调节血糖。在感染急性期，血糖波动大，启用胰岛素泵期间，每2h监测血糖，控制目标血糖在6．1～lOmmol／L。营养液现配现用．24h内输完。全肠外营养实施过程中，每13监测电解质变化及肝肾功能。肠内营养除营养支持的作用外，在维护肠屏障及促进肠粘连松解等方面起着更为重要的作用。本例患者在腹腔开放肠瘘得到充分引流，腹腔感染得到控制．肠蠕动恢复后，开始尝试经空肠给予肠内营养，先给予5％葡萄糖液250ml，20ml／h，1～2d。观察患

者的腹部体征，未出现腹胀及腹腔感染加重的情况下，逐渐过渡到肠内营养制剂，使用肠内营养泵，每天持续20～22h，从低浓度、低速度(20ml／h)开始，根据患者的肠道功能恢复情况及结肠造口排便的量及性状来调整。逐渐增加肠内营养制剂的量及输注速度。患者后期肠内营养热量最大达到每日6285kJ，逐渐替代肠外营养。肠内营养过程中应用加温器加温，

空肠造口管每8h应用温开水20ml冲洗，保持管腔通畅。期间发生2次营养液堵管，注入5％碳酸氢钠溶液冲洗通畅。肠内营养输注管道24h更换1次。每日评估胃肠液自瘘口的丢失量，因丢失的消化液量少，未进行消化液收集及回输。

2．7皮肤护理

    患者腹腔严重感染、多发肠外瘘合并腹腔开放，营养状况极差。动态评估Braden评分最低仅7分，因此皮肤护理非常重要。①开放创面在冲洗的同时保持有效的引流，及时吸引溢出的肠液，避免其腐蚀创面以外的正常皮肤，创面周边应用皮肤保护膜进行保护。②保证腹腔双套管通畅，双套管周围皮肤会因冲洗液的溢出而导致经常潮湿，要保持干燥．

坚持每日换药，涂抹氧化锌保护[5』。③因持续的创面冲洗，患者床单位经常发生潮湿，给予及时更换，保持床单位清洁、干燥。④加强翻身，严格执行1～2h翻身1次。⑤骶尾部使用减压敷贴，保护受压部位。⑥严格交接班，动态评估患者皮肤状况，病情发生变化时，重新给予Braden评分，评分有所下降时增加患者翻身频率。经积极防治，患者住院期间未发生压疮。

3小结

    肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症．腹腔开放减压及控制感染是首要治疗方向。腹腔开放时，需要加强观察和护理。持续腹腔冲洗和彻底引流是感染控制的关键．加强对双套管的管理．彻底冲洗和引流。对于开放腹腔，必须保持肠管的持续湿润状态。因创面处存在多个肠外瘘121，持续漏出肠液，及时吸引漏出肠液是避免其腐蚀周边裸露肠管及整个创面的前提。肠瘘得到充分引流，腹腔感染得到控制后，配合做好肠内肠外联合的营养支持有助于提高患者机体抵抗力。对于多发肠瘘、腹腔开放的患者，各项护理操作有其特殊性，综合治疗、加强观察和护理工作十分重要。