69例心房颤动外科射频消融术后复发行电复律治疗的护理

【摘要】总结了69侈,J心房颤动外科射频消融术后复发行电复律治疗的护理要点。电复律前充分做好各项准备工作和患者的心理护理，取得患者的配合，电复律中严密观察病情变化，电复律后加强病情观察及用药指导，及时、有效地解除患者的异常情况，提高电复律成功率。

【关键词】心房颤动；心脏瓣膜疾病；护理

    心脏瓣膜病是我国发病率最高的心脏病．多数患者发展到中后期会出现心房颤动．它会加速患者心功能的恶化，引起血栓栓塞，增加患者的病死率1。目前心房颤动的治疗方式多样化．其中外科改良迷宫手术效果最佳，特别对于瓣膜病患者，瓣膜手术的同期行迷宫术式纠正心房颤动．国内外报道的转复率为80％左右[2]。但仍有部分患者术后心房颤动复发或

出现心房扑动，且药物治疗效果不佳[3]。心脏电复律是用一定量的电流使心律失常患者全部或绝大部份心肌细胞在瞬间同时发生除极化．并均匀一致地进行复极，然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)重新主导心脏节律的治疗过程4。2011年2月至2014年5月．我科对69例心房颤动外科射频消融术后复发的患者行电复律治疗，取得了较好的治疗效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

    本组纳入了心房颤动外科射频消融术后复发的患者69例(心房颤动53例，心房扑动16例)。其中男27例，女42例，年龄41～76岁。术前心脏彩超提示：左房内径40．5～85．Omm．左室射血分数38％。64％．心室率60～166移r,／min。术前经食道超声排除左心房血栓，排除慢性阻塞性肺疾病、明显心功能不全(纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级或以上)。本组患者术前均签署电复律知情同意书。

1．2操作方法及治疗效果

由1名医生和1名护士进行操作。所有行电复律治疗的患者均安置在我科监护病房。电复律时患者仰卧位，吸氧．开放静脉通路。在胸骨右缘第二肋间和左腋中线第四肋间贴一次性使用除颤电极。缓慢静脉注射异丙酚1．0～1．5mg，kg，待患者入睡后行电复律，能量选择1～2J／kg，按除颤仪同步键，放电。若1次不成功，在前次能量基础上增加20J，一般重复3次[5]。即刻电复律成功定义为快速性房性心律失常转复为窦性心律，并稳定存在。69例患者通过同步电复律治疗后，55例经1。2次复律后成功，14例经3次复律均未成功。本组患者中心房扑动电复律成功率为100％，总电复律成功率为79．71％。本组1例患者电复律后心电图出现4～5s长间歇．给予阿托品0．5mg静脉推注后恢复窦性心律。2例出现舌后坠，紧急使用口咽通气管以保持呼吸道通畅．改善血氧饱和度。患者清醒、氧合改善后停止使用口咽通气管，无严重并发症。7例患者术后主诉复律部位轻微疼痛，自主缓解。其余59例患者无异常表现。所有患者于复律后当日或第2天出院。术后随访未出现并发症。

2 护理

2．1 电复律前的护理

2．1．1关注凝血酶原时间和食道超声的检查结果

    人院后查凝血酶原时间(刀)、国际标准化比值(INR)和食道超声。将INR控制在1．8～2．56。排除左心房血栓可能。本组1例二尖瓣置换术后患者INR为5-2．存在出血风险，立即遵医嘱通知患者停服华法林，予维生素K。10mg肌内注射，6h后复查INR为2．3，次日行电复律治疗。其余患者INR均在理想范围内，食道超声未见血栓。

2．1．2维持电解质平衡

    电复律治疗前需防止低钾血症，保持电解质及酸碱平衡7，预防恶性心律失常。本组中44例左心房内径较正常增大(>50mm)。对44例左心房增大和较快心室率者．指导患者进食含钾丰富的食物。本组患者口服药物中均有强心利尿药，每日晨查电解质，血钾低于4．5mmol／L时，遵医嘱给予口服钾1～29。本组69例电复律治疗时血钾均在4．5mmol／L以上。有研究[81显示，当阵发性心房颤动患者随机血糖≥11．0mmol／L时，电转复成功率明显降低。本组患者血糖控制良好．随机血糖控制在7．8mmol／L以下。

2．1．3心理护理

    本组患者都是外科心房颤动射频消融术后，再次出现心房颤动或心房扑动。患者因对电复律不了解而产生恐惧心理，因心房颤动反复发作而对治疗效果产生怀疑。有研究9显示，对非瓣膜病心房颤动患者行单纯电复律治疗，高龄是心房颤动复发的独立危险因素，超过75岁的患者行电复律的转复率几乎和药物相仿。本组69例患者均存在焦虑、恐惧等不良情绪。因此，术前对患者进行有效的心理疏导尤为重要。用通俗易懂的语言，让患者对电复律治疗及效果有充分的认识和理解，签署电复律治疗同意书。尤其对高龄、女性患者，充分给予解释工作，并请电复律成功的患者现身说法，使其积极配合治疗，提高电复律成功率。

2．1．4应急准备

电复律有引发心律失常，甚至心搏骤停的可能。因此，要有急救意识，做好应急抢救准备。床边配备氧气、吸引器、监护仪、简易呼吸器、呼吸机、抢救车等监护和抢救设备。静脉麻醉前面罩吸氧，吸人纯氧5～15min．3L／min．以增加安全性。

2．2电复律中护理

2．2．1呼吸道的护理

    患者取去枕仰卧位。进行常规的心电监测和床边十二导联心电图检查。遵医嘱给予缓慢静脉注射异丙酚，实施电复律治疗。全身麻醉患者在苏醒期易发生各种呼吸道并发症，舌后坠是最常见的一种上呼吸道梗阻现象[10]．常发生在老年人、小儿，以及舌体过大、体型矮胖而颈短的患者中。其发生原因是由于麻醉药物及肌松剂的残留作用，使下颌角和舌肌松弛、舌根下坠11。本组2例70岁以上女性患者电复律后出现舌后坠。患者随呼吸发出强弱不等的鼾声，呼之不应，血氧饱和度(SpO：)由98％下降到91％。立即予患者肩部垫一软枕，头稍后仰，清除口腔分泌物。将口咽通气管凹面向上，轻压舌背放人，至咽喉处轻转口咽通气道1800．在患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽

后壁。此种方法迅速解决了患者舌后坠，患者在数秒内获得有效通气。其中1例患者15min后清醒，SpO：维持在96％一99％．呼吸功能恢复。去除通气管．无不适主诉。另1例患者清醒后因通气管刺激咽后壁反射性引起迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐，嘱患者头偏向一侧．禁食．予静脉补液，2h后症状消失。

2．2．2心律的观察

    复律后观察监护仪上心电图波形变化。本组1例患者术前心率65次／min，电复律后心电图出现4～5s长间歇，给予阿托品0．5mg静脉推注后恢复窦性心律。本组55例经1～2次复律后成功。14例经3次复律均未成功，停止复律。结果显示，14例电复律失败患者年龄均偏大，电复律前左心房内径、心室率显著高于电复律成功患者。其机制可能是高龄患者左房纤维化程度较重，使得其心房内正常电传导速度较慢，窦性心律的心室率难以维持正常所需．需心房颤动心律维持较高的心室率．因此难以纠正。而较大的左心房内径，特别是左房内径超过5．0cm被认为存在较为严重的结构重构，且如在射频消融时未添加左房后壁

辅助线，折返波仍可形成和维持，仅电复律难以消除折返波，因此治疗效果欠佳12。电复律前较快心室率的患者，其交感神经功能亢进，而对于窦性心律有较强调节功能的迷走神经处于抑制状态．因此。即使电复律将心房颤动转复为窦性心律，但因交感和迷走神经功能难以短时间内恢复．因而窦性心律难以维持。

2．3电复律后护理

2．3．1并发症的观察

    电复律后密切观察患者生命体征，尤其是心率和心律变化。予心电监护．密切观察是否发生房室传导阻滞等心律失常现象。本组患者除术中1例发生长间歇外，其余术后未有传导阻滞。有研究13指出，对心律失常患者行电复律治疗．常见的并发症为皮肤灼伤。本组7例患者术后主诉复律部位轻微疼痛，疼痛评分2～3分，给予心理疏导后自行缓解。

2．3．2 有效沟通

    对于电复律失败患者，都会存在不同程度的失落情绪。护理人员尤其重视关注这组患者的心理状态，从心房颤动的疾病特点出发．告知患者心房颤动治疗是一个长期、多手段结合的治疗过程，需要足够的耐心和信心。详细解释治疗失败的原因，并告知患者后续药物治疗有成功的可能．树立患者继续药物治疗的信心。详细指导继续服用药物，观察心律情况。

2．3．3出院指导

    本组患者电复律后当日或第2日出院，嘱患者进食低盐、低脂、高蛋白、丰富维生素食物，戒烟酒，保持良好心情。避免劳累、感染、情绪激动等诱发因素，以免加重心脏负担，导致再次诱发心房颤动。给予药物指导，术后常规给予胺碘酮口服，每次200mg，每日3次。服用1周后改成200mg，每日2次。3周后改成200mg，每日1次，服用至3个月。对于电复律治疗失败的患者还需口服华法林，INR需控制在2．0～3．0，嘱患者以休息为主，避免情绪激动等诱发心室率增快的因素；告知患者维持情绪的稳定、心情的愉悦，避免焦虑抑郁等负面情绪。告知药物治疗的积极意义，使患者积极主动地配合出院后的治疗。

3小结

    通过对69例心房颤动外科射频消融术后复发行电复律治疗的护理发现，女性、高龄、电复律前较大左房内径和电复律前较快心室率的患者，电复律成功率较低．房扑心律转复为窦性心律可达100％。护理人员在电复律前应充分评估。做好各项准备工作和患者的心理护理．以及复律后对患者精心护理和严密监测生命体征变化，从而最大程度地降低该治疗的潜在风险．提高电复律的安全性与成功率。