摘要 报告了46例前后联合入路双钢板内固定治疗复杂型髋臼骨折患者的护理。术前做好合并伤的护理,包括骨折或脱位的牵引护理、颅脑外伤的观察与护理和尿道损伤的护理;采用合适的方法协助患者翻身、变换体位;做好心理护理,增强患者对手术的信心。术后严密监测生命体征和腹部症状,及时做好并发症(包括切口感染、坐骨神经损伤、下肢深静脉血栓)的观察与护理,早期指导进行正确的功能锻炼,促进康复。本组均安全度过围手术期,术后并发切口感染2例,坐骨神经损伤2例,下肢深静脉血栓1例,经治疗、护理后均痊愈。术后均获得满意的骨折复位和疗效,3个月后全部下地行走。

关键词 髋臼; 骨折; 护理

Key words   Acetabulum; Fractures; Nursing care

   复杂型髋臼骨折是一种严重的关节内骨折,多数由高能量创伤所致。骨折类型复杂,是导致髋关节对应关系改变、头臼吻合机制紊乱的严重损伤[1]。对于复杂型髋臼骨折,采用单一的手术切口可以减少手术并发症,但难以达到术中清楚显露术野的目的,更难以对骨折进行有效的复位和内固定。前后联合入路的手术方法有术野显露良好、复位方便、固定可靠等优点。但由于髋臼位置深在、结构复杂,使前后联合入路手术难度较大,术后并发症多(约占16.7%)[1],因此手术前后的护理至关重要。2000年1月至2004年1月,科采用前后联合入路双钢板固定的方法治疗复杂型髋臼骨折46例,效果满意,现将有关护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例,男37例,女9例。年龄17~63岁,平均34.6岁。车祸伤27例,坠落伤16例,重物砸伤3例。合并四肢骨折7例,股骨头脱位9例,坐骨神经损伤3例,脑外伤5例,尿道损伤2例。根据Letournel复杂髋臼骨折分类[2],双柱骨折18例,横行伴后壁骨折8例,前柱伴后半横行骨折9例,T形骨折11例。本组均行前后联合入路骨折复位双钢板内固定术,手术时间4~6.5h,平均5h;术中出血1000~1500ml,平均1300ml。术后并发切口感染2例,坐骨神经损伤2例,下肢深静脉血栓1例,经治疗、护理后均痊愈。

1.2 结果

本组均获3~34.6个月随访,平均13.6个月。根据X线片、CT和临床检查确定随访结果,复位质量按Matta标准[3],临床疗效按Matta功能评分法[3],分别对髋痛、行走及髋关节功能进行评定:37例解剖复位且疗效优;9例复位满意,其中6例疗效优,3例良。

2 手术方法简介[4]

全麻后患者取侧卧位。先取Kocher-Langenbeck入路,暴露后壁骨块或后柱骨折线,清理断端瘀血及碎小骨块,清理干净后试行复位。麻醉师将患者身体改为仰斜卧位,做髂腹股沟入路暴露,形成外侧、中间、内侧3个入口。同前处理骨折断端,置2枚AO螺钉,复位后临时固定。重新开放K-L切口,配合下肢牵引(由助手进行),在直视下整复骨折移位,满意后以弯头复位钳或长拉力螺钉固定。最后以6~8孔重建钢板塑形后,沿髂耻弓及髂坐弓分别坚强固定。术毕,髂腹股沟入路置2根负压管引流,1根置于耻骨后间隙,另1根置于方形区和髂窝。严密缝合各层。

3 术前护理

3.1 合并伤护理

3.1.1 牵引护理:本组合并股骨头脱位9例,主要表现为髋部肿胀、疼痛、大腿内旋或外旋畸形。为了减轻疼痛和股骨头对髋臼的挤压,急诊闭合复位后予患肢皮牵引制动,重量6~8kg。牵引时保持患肢外展15~20b中立位,维持有效牵引,不随意增减牵引的重量。定时检查牵引带的松紧、位置,受压皮肤有无红肿、水庖。骨突出处垫以棉垫,定时按摩受压部位,观察肢端皮温、颜色和足背伸活动,防止牵引带下滑卡压膝部、踝部,影响患肢血液循环。

3.1.2 颅脑外伤的观察及护理:复杂型髋臼骨折多数由高能量创伤引起,患者入院时常合并有其他部位骨折和脏器损伤。本组合并颅脑外伤5例,其中头皮外伤2例,轻度颅底骨折2例,颅内血肿1例。经CT检查,均无手术指征,采取保守治疗。严密监测患者的生命体征、意识、瞳孔变化,以及有无头痛呕吐症状,观察鼻腔、耳道有无流血、流液,保持局部清洁,禁忌填塞,防止颅内感染。经抗炎、补液、脱水治疗,5例患者于1周后症状好转,无颅内活动性出血及继发感染。

3.1.3 尿道损伤的护理:髋臼骨折时,软组织的严重牵拉容易使尿道撕裂或骨折片挫伤尿道。本组发生尿道挫伤2例,主要表现为尿道口流血、排尿困难、会阴部肿胀。当确诊尿道损伤后,我们迅速给予留置导尿,以解决排尿困难,减轻局部肿胀,利于尿道修复。操作时避免动作粗暴,以免加重尿道损伤。观察尿液的颜色、性质、量,保持引流通畅,每日用0.5%PVP-I棉球擦洗尿道口2次,更换尿袋1次。嘱患者多饮水,每日尿量维持在2000ml以上,并保持会阴部清洁,预防尿道感染。

3.2 心理护理

髋臼骨折多因意外事故所致,严重的创伤使患者遭受巨大的身心痛苦,并为手术的成败及愈后担心,本组大多有焦虑、恐惧的情绪表现。我们安慰患者,耐心解释有关的疾病知识,说明手术治疗的重要性和一般过程,介绍手术成功的病例,增强患者对手术治疗的信心。协助患者床上进食、大小便,及时更换体位,促进患者舒适,解除后顾之忧,使患者在保持最佳的心理状态,积极主动配合治疗护理。

3.3 体位护理

由于害怕疼痛或担心骨折移位,本组大多不肯配合翻身。为了预防长时间卧床可能带来的各种并发症,患者入院后给予平卧于气垫床,以适当减少翻身次数。翻身前向患者做好充分解释,指导深呼吸、放松肌肉,采用健侧卧位与平卧位交替卧位,避免患侧卧位,防止骨折处受压。每2~3h更换1次卧位,翻身时动作轻、柔、稳。对于其中2例不能耐受疼痛和1例疑有骨盆环不稳定的患者,我们采用抬臀法,即在患者的髋部下面垫1块90cm@45cm的浴巾,由2名护士各站病床两侧,抓住浴巾四角,一致用力托起患者的臀部,使身体略离床面,然后垫上38cm@48cm的凉液垫,每2~3h更换1次。更换凉液垫的同时按摩骶尾部皮肤,既可缓解局部皮肤受压,又避免了受压皮肤受温热潮湿的刺激(特别是肥胖患者),收到较好的效果。经精心护理,本组无一例压疮发生。正确指导患者床上大小便,使用便盆时不可随意抬高床头或取坐位,采用2人抬臀后在患者腰骶部垫以5cm厚软枕,再放置便盆。此法操作方便,患者乐于接受。

4 术后护理

4.1 生命体征监测

由于骨盆周围的肌肉发达致使骨折复位困难,手术时间长(平均5h),术中出血多(平均1300ml),患者术后均有不同程度贫血。为了预防术后发生低血容量性休克,术前备血2000~3000ml,以保证术中的血液供应。术后48h内切口用腹带加压包扎。床边多功能监护仪监护,每30min监测1次血压、脉搏、氧饱和度,正确记录引流量,及时观察切口敷料有无渗血、渗液。如患者早期出现烦躁、打哈欠、出汗、脉搏快速、尿量减少等血容量不足症状,或切口大量渗血、每小时引流液大于100ml,及时汇报医生,警惕低血容量性休克发生。本组术后48h内均有不同程度的切口渗血,平均引流液50~100ml,36~48h后拔除引流管。有1例术后2h出现上述低血容量休克的早期症状,经过及时补液、输血后好转。

4.2 腹部症状观察与护理

由于术中腹膜牵拉、腹股沟皮神经损伤、骨折后长时间卧床等原因,几乎所有患者术后均有一定程度腹胀。除了术前常规禁食、禁饮以外,我们术前晚给予0.1%~0.2%肥皂水500ml不保留灌肠,起到了清洁肠道、促进肠蠕动的作用,有效预防了术后便秘、肠梗阻的发生。术后当天给予禁食,第2天开始进半流质饮食,少量多餐,避免进食胀气和不消化食物,注意观察肛门排气及有无腹胀加重情况。协助左、右侧卧位,每2h更换1次,并予腹部顺时针按摩,每次10min,每日2次。本组大部分在术后3d恢复正常进食,仅2例患者术后出现持续性腹胀、肠鸣音减弱,经行胃肠减压、肛管排气,1周后症状缓解。

4.3 并发症观察及护理

4.3.1 切口感染:本组未发生严重的切口感染,仅2例患者术后1周切口仍红肿、疼痛,且有持续渗液,经引流和换药治疗后愈合。前后联合入路手术的切口很大,并且对周围软组织损伤大,局部出血渗血多,切口处容易有血肿形成导致感染[5]。除了术中彻底止血、术后切口加压包扎外,我们在1周内密切监测体温、血象变化,观察切口敷料有无渗血、渗液,局部有无肿胀、压痛及皮下波动感,保持切口敷料清洁干燥、负压引流管通畅,每2h挤压1次。特别是后路髂窝处引流管,更要防止折叠、受压,避免引流不畅造成皮下积液和切口感染。协助患者定时更换卧位,防止局部切口受压过久影响血供。术后3d指导患者进食高蛋白、高能量、富含维生素饮食,增强机体抵抗力,促进切口愈合。

4.3.2 坐骨神经损伤:本组发生坐骨神经损伤5例,其中骨折挫伤3例,医源性损伤2例,主要表现为不同程度的足下垂、伸趾肌力下降、足背伸力减弱等。髋臼骨折合并坐骨神经损伤术前、术后均可存在,术前损伤的原因多为脱位的骨折块挫伤,术后主要指医源性损伤[5]。术后注意观察患肢有无麻木以及足背伸活动情况,给予穿丁字鞋固定,患肢摆放中立位,防止外旋造成腓总神经受压迫。膝部给以垫软枕,使膝关节屈曲大于60b,避免对损伤神经的过度牵拉。早期指导患者做足背伸、跖屈锻炼,口服或肌内注射弥可保针营养神经。经积极功能锻炼和对症治疗,5例患者中3例于术后3个月内完全恢复,1例于术后6个月恢复,1例术后1年完全恢复。

4.3.3 下肢深静脉血栓形成:本组术后患肢均有不同程度的肿胀,3~5d后消退。其中1例术后2d患肢出现明显疼痛、肿胀,腓肠肌深压痛,两侧下肢的周径相差0.5cm以上,超声多普勒检查示腓静脉血栓形成早期。经给予改善微循环、溶栓、活血治疗后症状好转。髋臼骨折后,长时间卧床会导致下肢静脉血流淤滞,创伤损伤血管壁,术中失血使血液呈高凝状态,易发生下肢深静脉血栓[6]。首发症状多为患肢肿胀、疼痛。本组术后均抬高患肢30b,以利静脉血液回流。每日测量比较双腿的周径,观察患肢肿胀、疼痛程度和皮肤的颜色、温度、感觉,以及肢端动脉搏动情况。6h后指导患者做踝关节背伸、屈曲运动,和股四头肌静止性收缩锻炼,每日2次,每次10min。定时按摩小腿肌肉及足部,以清除静脉血的淤滞。对其中4例有下肢静脉血栓形成危险的患者,术前3d及术后7d内常规皮下注射速避凝针0.4ml,1次/d,同时加强出凝血时间、凝血酶原时间的监测,术后使用充气式下肢静脉泵治疗,每日2次,每次30min,并注意有无突然的呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状,警惕肺栓塞的发生。

4.4 功能锻炼

早期、正确的功能锻炼可有效预防髋臼骨折术后并发症,促进骨折早期愈合,达到预期效果。指导患者卧床期间坚持做踝关节背伸和屈曲运动,以及股四头肌的静止性收缩锻炼,3~4d后协助半坐卧位,被动活动膝、髋关节。部分患者使用下肢CPM机持续被动活动下肢关节,幅度0~90b,每日2次,每次2h。2周后鼓励主动活动膝、髋关节,进行患肢直腿抬高锻炼,防止肌肉萎缩、关节僵直。3周后指导扶拐不负重行走。3个月后经X线片复查,全部患者匀能弃拐行走。