[摘要] 目的 总结机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)伴Ò呼吸衰竭患者的护理要点。方法 86例COPD合并Ò呼吸衰竭患者,在常规综合治疗的同时,进行机械通气治疗及护理。结果 患者经治疗及精心护理, 78例病情好转,血气分析恢复正常,成功脱机, 8例死于多器官功能衰竭。结论 治疗过程中,护理人员应密切观察治疗反应和病情变化,熟悉呼吸机的应用指征,做好呼吸机管道的管理、气管导管的护理、人工气道吸痰和湿化的护理及基础护理。

[关键词] 机械通气;Ò型呼吸衰竭;护理

    机械通气是各种原因所致呼吸功能衰竭的一种重要救治措施,对机械通气患者的精心护理是机械通气顺利实施和减少并发症的保证。我院2003年4月~2005年12月采用机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)伴Ò型呼吸衰竭患者86例,取得较好效果,现将护理过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

    2003年4月~2005年12月收治的患者86例,均符合1997年COPD诊治规范草案Ò型呼吸衰竭的诊断标准。其中男51例,女35例,年龄58~87岁,平均6716岁。通气前所有患者均表现为呼吸急促,呼吸频率>24次/min,伴意识模糊、嗜睡38例,其余患者意识清楚,均有不同程度的颜面、四肢末梢紫绀。

1.2 治疗方法

    本组患者在常规抗感染、解痉平喘、止咳化痰、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡及营养支持等治疗同时,均给予机械通气,其中气管插管77例,气管切开9例。呼吸机选用德国DragerSavima,通气模式采用间歇指令通气(SIMV) +压力支持通气(PSV),潮气量为4~7mL /kg,呼吸频率12~16次/min,呼吸末正压0~5 cmH2O,控制气道压平均压30cmH2O以下,吸氧浓度为25% ~50%,机械通气时间为2~23 d,平均715 d。机械通气期间根据患者舒适度和氧合情况,调节吸入氧浓度、SIMV、潮气量、呼吸频率和PSV水平,保持动脉血氧饱和度(SaO2) >90%或动脉氧分压(PaO2)在60 mmHg以上。

2 结果

    8例死亡,其中6例因病情危重并发全身多脏器功能衰竭死亡, 2例合并严重心力衰竭,其余患者最后皆成功脱机,总有效率9017%。

3 讨论

    COPD合并Ò型呼吸衰竭患者病情危重,极易出现各种并发症,此时最有效的治疗措施就是及早进行机械通气,在治疗过程中,应及时进行血气分析,密切观察治疗反应和病情变化,熟悉呼吸机的应用指征,做好呼吸机管道的管理、气管导管的护理、人工气道吸痰和湿化的护理、基础护理等,只有这样才能提高治疗和护理效果。

3.1 呼吸机参数的设置

    在使用机械通气过程中,机械通气呼吸机参数的合理设置与调整是发挥机械通气作用的关键,否则,不但达不到治疗目的,反而会引起各种并发症,严重时会直接导致患者死亡,因此参数的设置与调整应贯穿机械通气的全过程。患者上呼吸机后,先作参数的初步设置,然后根据患者的意识、心率、血压及血气分析指标等进行观察与评估,再进一步调整参数。本组在应用呼吸机治疗20~30 min后,常规进行PaO2和PaCO2监测,使PaO2维持在\60mmHg,PaCO2[50mmHg,其指标是调节呼吸机各项参数的最可靠依据[1]。

3.2 呼吸机报警的观察和处理

    在机械通气过程中,呼吸机常见的报警有:¹高压报警,提示气道阻力增加,肺顺应性下降,最常见的原因是痰液堵塞气道及人机对抗等,可给予吸痰,药物对症处理等;º低压报警,由于通气回路脱接,气囊破裂或充气不足造成,应迅速接好脱接管道或气囊充气或更换导管等;»高潮气量或每分钟通气量报警,自主呼吸增高或报警调节不当造成,寻找呼吸增强原因,如焦虑、疼痛、低氧血症等,对因处理,适当降低机械通气量,调整报警上限;¼低潮气量或每分钟通气量报警,常因气道漏气、机械通气不足、自主呼吸减弱等造成,可给予增加机械通气量或用呼吸兴奋剂等对因处理。本组患者有31例出现过高压报警, 3例出现低压报警, 1例出现高潮气量报警,1例出现低潮气量报警,均被及时发现,很快解决。

3.3 人工气道吸痰的护理

    气管内吸痰时选择大小合适的吸痰管,吸痰管的外径与气管导管的内径比应<015,以防止吸引时缺氧和负压过大引起创伤至肺不张[2]。吸痰时要讲究吸痰方式和方法才能达到预期的目的,并减少并发症的发生。在插入吸痰管时,严禁上下反复抽吸,防止损伤呼吸道黏膜。吸痰管插入深度以往常规以遇到阻力不能插入为止,在本组中我们采用浅表吸痰法[3, 4],插入深度一般以20~30 cm为宜,取得了很好的效果,并可避免深部吸引引起组织损伤及炎症、肉芽织形成而致气管狭窄、肺气肿和肺不张。研究证明[5],过多吸痰会损伤气道黏膜,本组中所有患者吸痰均在监测心率、脉搏及SaO2下进行,如吸引过程出现心率增快或减慢, SaO2持续下降或患者面色紫绀,则应立即停止,迅速接上呼吸机。本组患者无1例因气道引流不畅而导致感染加重。

3.4 人工气道湿化的护理

    有报道[6],对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生,通过气管导管的氧气经过加温湿化可以防止分泌物瘀积所引起的气道堵塞。因此,应用呼吸机时,应常规启动呼吸机装置上的加温湿化器,湿化器内加入蒸馏水至所需刻度,保持不少于250 ml/24 h,出气口气体温度在32~35e。但湿化时应避免湿化不足或过度湿化,湿化不足可导致气管黏膜干燥,分泌物黏稠干结,纤毛活动受到抑制,排痰困难,加重呼吸道感染,破坏肺表面活性物质,导致肺不张;湿化过度会加重心肺负担。本组患者有4例因湿化不足导致排痰困难,病情加重,有1例因湿化过度出现原有心力衰竭加重,经及时发现相应处理后均逐步缓解。

3.5 基础护理

3.5.1 口腔护理 做好患者的口腔护理可以减少口咽部分泌物瘀积和微生物寄生、繁殖,降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率[7]。口腔护理前,气管插管气囊一定要充满气体,以防止分泌物和口腔护理溶液顺气管插管流入呼吸道引起肺部感染。为气管插管患者进行口腔护理时,常规单人操作难以保证达到清洁的效果,可由两人共同完成,一人固定好气管插管及牙垫,去掉固定气管插管的胶布,将牙垫移至患者一侧磨牙,并将气管插管轻轻偏向牙垫,另一人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液, 刷洗该侧牙齿、舌面、舌下、硬腭部。两人操作既可避免气管导管移位,又能保证彻底清除口腔内瘀积的分泌物,达到预防VAP的目的。本组患者初期有1例高龄患者出现鹅口疮,经口腔护理后很快消失。

3.5.2 预防褥疮 机械通气患者卧床时间长,末梢循环差,活动不方便易发生褥疮,必须做到定时翻身,改变体位,尽量减少局部受压,保持受压部位清洁、干燥。发生肺不张时,若条件允许,采用一些特殊体位配合叩击,每4 h给予活动关节,并按摩肌肉,防止关节僵直硬化及肌萎缩;同时保持皮肤清洁干燥,受压部位给予按摩,应用滑石粉,垫气圈,必要时用气垫床,以防褥疮的发生。本组病例无1例出现褥疮。

    患者自我服药行为:针对每个患者应用顽疣净的具体情况,在治疗开始建议可以选择医院代煎打包冷藏的方式,而对于家庭有闲职人员,家人理解和支持的患者可选择自煎。护理人员要协助做好患者家属思想工作,希望家属对患者给予更多的关心支持,并提供书面的服药时间表,每日督促患者用药,出现漏服时尽快补服,使服药融入其日常生活中,提高患者自觉服药行为。另外,通过随访与定时复诊评估患者治疗的效果,及时了解用药情况并提出合理建议。¼做好家属的工作;对性病患者在做到隐私的保护前提下,做好家属的工作,说服家属一同检查、治疗,

     同时要告诫家属督促患者正确用药。向家属说明性病患者大多在治疗期间不影响正常工作,也不会发生非性接触性传染等,从而减轻患者的心理压力,提高接受治疗的自觉性。通过以上护理干预,从表1可看出,对照组患者在应用顽疣净随着治疗时间延长、依从性逐渐下降,而干预组患者很少出现漏服药、不注意服药或因症状改善、症状加重等情况而停服现象,结果显示,治疗6个月两组再复发率比较,差异有统计学意义。