[摘要] 循证护理即通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据。然而在开展循证护理过程中,也出现了一些概念认识上的误区,本文对循证护理的概念、方法的认识及应用方面存在的一些误区进行分析,认为循证护理既是一种工作方法,又是一种观念,但并非一种模式或工作形式,同时在实施循证护理的过程中存在一些方法论上的误区,应加以纠正,才能切实推进循证护理在我国护理实践中的应用。

[关键词] 循证护理; 护理实践; 误区

[Key words] Evidence-based Nursing; Nursing practice; Misunderstanding

近年来,循证护理(Evidence-based Nursing, EBN)已经在我国护理领域迅速推广。循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据。作为一个实践过程,循证护理包括5个具体步骤[1-3]:¹寻找临床实践中的问题,并将其特定化(focused)、结构化(structured);º根据所提出的问题进行相关文献的系统综述( systematicreview),以寻找来源于研究的外部证据( external evidencefrom research);»对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评审(cricital appraisal);¼将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病人需求(patients' preference)相结合,即将科研证据转化为临床证据,并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划;½实施该护理计划,并通过自评( self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。目前随着我国护理领域对循证护理认识的深入,临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[4-6],对推动我国护理学科的发展起到积极的作用,并给患者带来直接的益处。然而在认识和推广循证护理过程中,也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区,影响了循证护理实践的正确实施。本文主要通过对循证护理的实质进行进一步的探讨,对目前在认识上存在的一些误区进行分析,以期建立对循证护理概念和方法的正确认识,切实推进循证护理在我国临床护理实践中的应用。

1 对循证护理的概念理解上存在的误区循证护理这一概念20世纪90年代末传入我国后,引起了我国护理人员的关注,并成为近年来护理领域的热点问题。循证护理的概念探讨[7, 8]和临床应用[4-6]方面的文章数量在这两年迅速增加,这说明我国护理学术领域已经以较快的速度了解并接受了国外护理学科发展的前沿信息。然而在这一过程中也出现了一些对循证护理概念不恰当的理解。检索近年来关于循证护理的文献[9-11]可以看到,一些临床护理人员将循证护理称为一种/新的护理模式、新的学说一些文献将循证护理称为一门新的护理学科[11];高钰琳等[10]指出某些护理人员认为/循证护理是继整体护理之后的新的护理模式,是一种将替代整体护理的新的护理工作形式。这些错误的理解反映了对循证护理产生的背景、对该概念的基本实质认识上存在的偏差。循证护理到底是一种护理模式,还是一种工作方法?亦或是一种观念?

1. 1 循证护理的产生基础和基本概念从循证护理产生的背景上分析,循证护理产生于全球卫生保健领域文献信息量迅速增长,同时要求卫生保健实践活动既要有疗效又要有效益的背景下。卫生保健领域的专业人员在阅读文献时常感到文献数量大、发展快,同时一些文献质量不高,需进一步分析、评价、筛选,所以临床人员很难迅速有效地从文献中提取所需信息,作出最有利于病人康复的临床决策。而由此产生的循证实践(Evidence-basedPractice, EBP)把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价、统计分析,将尽可能真实的科学结论综合后形成/临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline, CPG)0,提供给临床人员,以促进推广真正有效的临床干预手段,剔除尚无明确的证据证明有效的方法,最大限度地提高卫生资源的使用效率[12]。从这一背景上分析,循证护理所倡导的是一种科学的工作方法。从循证护理的基本概念上分析,作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授[13]和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士[14]在界定循证护理时,借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义[12],认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地(conscientious, explici,t and judicious)应用最佳科学证据,并使之与熟练的临床知识和经验(clinical expertise)相结合,参照病人的愿望(patients preference),以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程。很明显,这一定义所阐述的是一种决策的过程和工作的方法,因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。从循证护理产生的哲学基础上分析,循证护理是一种观念、理念。所谓观念是指导个体思维方式和行为方式的价值观和信念。循证实践来源于实证主义的哲学观[15],因此循证护理作为循证实践的分支之一,改变了护理人员以往按照习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式(例如剃毛备皮是目前我国绝大多数外科术前备皮所习惯采用的方式),强调在作出临床判断时(例如决定术前采用何种方式进行备皮时)遵循来自研究结论的、有效的、科学的证据,并强调不盲目接受已经发表的科研文章的结论,而要对文献进行审慎、明确、明智的评审,同时将科研证据与护理人员的临床专业经验以及病人的需求和愿望相结合,转化为临床证据,而作出最后的临床判断。例如关于术前备皮的方式问题,目前文献报道术前备皮的方式有剃毛、剪毛、脱毛、局部皮肤清洁等,在决定采用哪种方式时应考察报道各种方式的文献科学性如何?采用各种方式的适应证如何?对术后发生伤口感染的影响如何?成本和效益之比如何?所在病房的条件适合于采用那种方式?病人是否接受这种方式?只有经过这样的循证的过程,所作出的临床判断才最有利于病人的康复。因此,循证护理还是一种指导临床决策、指导临床思维的观念和理念。

1. 2 对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解,如认为循证护理是一种护理模式,也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。应该澄清的是,所谓护理模式(nursingmodel)是阐述护理现象、陈述护理命题、反映护理理念,并应用演绎系统表现概念之间相互关系的系列抽象结构[16],护理模式必须具有逻辑性,例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式,而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序,并不涉及演绎概念之间的关系和结构。因此,/循证护理并不是一种护理模式。循证护理也不是一种护理工作形式,无论是功能制护理、责任制护理、小组护理、还是临床路径,均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式,循证护理并不涉及工作结构,因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理是一种工作方法,同时也是一种观念或理念,它指导临床护理人员在作出临床判断时,学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据,同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合,做出有效的、科学的护理计划,提高护理质量。

2 在循证护理方法应用上存在的误区/循证护理实践过程包括5个具体步骤,其中前3个步

骤为通过系统综述/寻找并确定证据的过程,后2个步骤为根据证据指导临床实践的/施证0过程。然而在应用循证护理方法的过程中,我国护理领域也出现了一些误区。

2. 1 不能将循证护理等同于开展原始研究原始研究指护理人员组成研究小组设计科研方案、收集资料、分析资料,并将其研究结果应用到临床护理工作中,指导其护理实践,目前某些护理人员错误地认为这一开展原始科研及应用科研结果的过程也是循证护理。对照循证实践的概念和步骤,可以清楚地认识到无论是循证医疗还是循证护理均强调利用/来自研究的外部证据(external evidence)0[1-3, 12],因此从概念上分析,开展循证护理与开展原始研究是两回事。如果护理人员根据研究问题从文献中没能找到证据,他们自己设计并开展一项研究回答这一问题,并将自己的研究结果用在临床实践中改进临床护理,这种过程实质上是用原始研究的结果指导临床实践,而不是循证护理。两者对临床护理的意义都是显著的,不过适用条件不同。

2. 2 不能将证据等同于随机对照试验(RCT)结果有人认为应用RCT的结果作为护理决策的依据和指南,就是循证护理,这种看法错误地将循证护理局限化。尽管在循证实践中,RCT因其设计严谨,结果的可信度高,被称为/最佳证据0,但在我国护理研究领域高质量的RCT论文数量和质量均较少。朱丹等[17]曾查询了1987~2000年发表在我国护理专业期刊5护理研究6杂志上的护理论文,结果发现在2108篇临床研究论文中,只有85篇(4% )采用随机对照实验(RCT),其中只有4篇(4. 7% )提到随机的具体方法,3篇采用了双盲法(3. 5% );其中78. 8%的论文描述了统计学方法,但未提及具体方式。即使获得了RCT的结果,也并不意味着根据RCT结果护理病人就是循证护理。应对RCT的科研质量进行评价,在一些护理研究文章中,作者在方法论部分只简单注明采用了随机的方法,但未说明如何随机抽样、如何随机分配、如何采用盲法、如何随访,对失访的情况也未作分析,则这类设计的可信度差。另外,如果该RCT研究样本量过小,则常常会因为随机误差而出现假阳性或假阴性的结果,因此还应对RCT的样本量进行评价。再者, RCT研究结果是否可以应用,还应根据病人的意愿和需求的分析来决定,例如, RCT研究发现通过提肛肌训练可减少前列腺肥大患者行前列腺电切术后暂时性尿失禁的发生率[18],尽管该RCT研究结论具有较高的可信度,然而由于东西方文化的差异问题,不是所有的我国患者都能够接受这种训练方法。尽管RCT被认为是最佳证据,但循证护理不仅仅局限于RCT。护理学科的人文性特点决定了在护理领域的很多情形下,采用RCT既不可能,也不符合伦理道德。因此设计严谨的其他研究方法,例如前瞻性的队列研究、回顾性的病例对照研究、有对照组的非连续性时间序列研究、历史对照的比较性研究,或无对照的非连续性时间序列研究、以及非实验性研究均可提供较有力的证据。质性研究在护理领域有着独特的应用价值,同时护理专家的意见也具有较高的借鉴意义[2, 19, 20]。如果说RCT是评价护理干预效果的最合适的设计,则质性研究是了解病人的体验、态度、信仰的最好方式。定量研究结果可以告知护理人员某种护理干预方案的效果,而质性研究则可进一步深入地剖析病人在这一过程中影响其依从性的障碍是什么,该治疗对其日常生活有何影响,该疾病对病人意味着什么,病人如何进行调整以适应这种治疗方案等等[19],这在倡导生活质量的现代卫生保健领域显得尤其重要。因此在循证护理中,质性研究结果也提供证据。循证实践运动倡导证据具有多元性和等级性,目前该领域普遍接受证据的五级分类法[21-24]。只要经过规范的评审,无论是RCT还是质性研究提供的证据对临床实践都具有重要指导意义。Joanna Briggs循证护理中心主任Alan Pearson教授认为循证实践者应成为/多元主义者(pluralism)0[25],建立这种多元化的观念对护理学科的发展尤为重要。

2. 3 不能简单地将循证护理等同于将文献综述后的结果应用于临床实践,目前有的护理人员在确立了研究题目后,进行相关的文献综述,采用文献中获得的科研结果指导临床变革,便简单地认为这一过程就是开展循证护理。这是对循证护理的简单化的理解。在循证护理过程中,必须对文献进行系统综述,这一过程不同于一般意义上的文献综述,一般的文献综述有以下局限性[21]:¹其选题往往是近年来有较大进展的专题,或存在较多争议,需要整理归纳的专题;其检索方法变异性较大,没有统一的规范,也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求;»往往对要阐明的观点带有一定的倾向性,收集资料时常常会选择与自己观点一致的文献;只对研究结果作定性总结,很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论,对可能存在的偏倚没有进行纠正。而循证护理要求对文献进行系统综述,该种类型的综述是一种全新的文献综述,系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程,该过程不同于一般的文献综述,表现在以下方面:系统综述有规范统一的步骤,包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果(Meta-分析)、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤[21],因其系统、全面、深入,并包含对文献的系统查询、严格评价、统计分析,故称为系统综述。系统综述要求在批判、评价的基础上全面收集资料,避免一般综述收集文献上存在的倾向性;系统综述要求根据一定的标准对研究结论进行审慎评审,所得到的科研结论才可以称为证据,对文献的审慎评审一般由两名研究人员对同一篇文章进行独立评阅,如有不相符,再进行讨论解决。目前常用的评审标准包括Jadad量表对RCT研究进行评审、McMaster大学循证医疗中心的文献评审标准对RCT研究、队列研究、病例对照研究、质性研究进行评审等[21]。对定量研究的评审应包括如何分组、是否随机、对退出和失访的说明、干预组的基本特征是否与对照组可比、干预组中参加干预选择性偏倚的控制、统计方法的选择是否合适等;¼系统综述还要求对文献进行定量综合,因此可避免一般综述的偏倚。系统综述过程是相当深入、系统的,例如美国卫生保健政策和研究署(AHCPR)在制订/急性疼痛管理的临床实践指南0时,专家组曾查阅了12个大型数据库,收集9000多条引注,并评价和综合了其中的1100篇文章,才作出/急性疼痛管理的系统综述,并从中总结出/急性疼痛管理的临床实践指南[26]。

2. 4 不能将循证护理等同于系统综述或M eta-分析也一些护理人员片面地认为从事系统综述便是进行循证护理。从循证护理的步骤可见,循证护理的确应首先建立在对文献的系统综述基础上,系统综述针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究,用统一的科学评价标准,筛选出符合质量标准的文章,并用统计方法进行综合(例如Meta-分析),得到定量的结果,并加以说明,得出可靠的结论[21]。Meta-分析是系统综述的一个环节,它对多个目的相同的研究结果进行统计学的综合,以提供量化结果来回答研究问题。Meta-分析有规范而统一的评估方法,对资料进行定量综合而不是以往综述中的定性估计。由于作定量综合时增加了样本数,因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度,有助于防止小样本导致的偏倚。因此Meta-分析的结果常被用作开展循证医学的证据[21]。系统综述只是循证护理的环节之一,并不是完整意义的循证护理,除了通过系统综述/寻找并确定证据0外,完整的循证护理还应包括根据证据指导临床实践的/施证0过程。

3 循证护理发展现状和展望

循证护理在国际护理领域的发展非常迅速,目前形成了多个国际性的循证护理网络,例如,成立于1996年的全球第1个循证护理中心)))英国York大学循证护理中心,为全球最早致力于循证护理的研究的机构,该中心于1998年与加拿大McMaster大学共同创办了5循证护理6杂志。其他著名的循证护理中心包括加拿大McMaster大学循证护理中心、澳大利亚Joanna Briggs循证护理国际合作中心( JBI)、美国Minnesota大学循证护理中心、Texas大学健康科学中心的循证护理学术中心(ACE)等。这些循证护理中心均通过开展系统综述、进行循证护理培训、通过网络和杂志传播最佳护理实践证据或临床实践指南(CPG)等方面推动全球循证护理的开展。其中澳大利亚Joanna Briggs循证护理国际合作中心是目前规模最大的循证护理中心,在全球有21个分中心,致力于建立国际性的合作网络,进行护理相关证据的转化、传播、以及应用[25],目前开发了循证护理系列应用软件JBI SUMARI系统,包括用于系统综述管理的软件CReMs,用于Meta分析的MAStARI,用于质性研究资料评价的QARI,用于专家报告评价的NOTARI,以及用于疗效和成本分析的ACTUARI。同时还开发了文献快速评价方案网上数据库RAPid。澄清对循证护理的认识后,应进一步理解循证护理推对临床护理实践进步和发展的方式。循证护理通过证据转化、证据传播、证据应用推进护理实践的发展。经过系统综述进行证据转化后,有效的证据常以/临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline, CPG)0的形式指导临床实践[26]。临床实践指南集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见,并由此制订出具有针对性的护理指南,例如:外周静脉留置导管的管理和感染控制、关于身体约束的实践指南、手术前剃毛对手术野感染的影响等等。这些临床实践指南是科学证据的综合和评价,其应用可帮助护理人员减少护理实践中不必要的变异性,促进高质量的、经济的、以证据为基础的临床实践,并为临床人员的临床活动提供依据。目前国际上发行的循证护理相关刊物包括英国和加拿大合办的5循证护理6(Evidence-basedNursing),澳大利亚的最佳护理实践临床指南6(BestPractice Information Sheets),5国际循证保健杂志6(International Journal ofEvidence-basedHealth Care)等。在我国,四川大学华西医院于1999年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训,并将循证护理的方法应用于临床实践[27]。复旦大学护理学院于2004年11月成立国内第一个循证护理中心,致力于推广循证护理实践,进行证据转化、证据传播、证据应用,翻译并传播/最佳护理实践临床指南,以推动我国临床护理实践的发展。总之,循证护理实践在我国刚刚起步,在认识上存在一些偏差是难免的,但只要认识到差距,澄清认识,不断探索和实践,必能对提高我国护理水平产生积极作用,推动护理事业的发展。