摘 要:目的:分析总结31例造血干细胞移植治疗的术前护理经验。方法:2002年3月~2005年10月对31例病人进行造血干细胞移植,其中自体外周血干细胞移植3例,脐血移植2例,异基因骨髓移植2例,异基因外周血干细胞移植24例。所有病人均在移植前进行心理护理,入层流室前后的针对性护理,预处理阶段护理,饮食护理等。结果:31例病人均成功进行移植治疗并成功重建造血功能,无1例因护理原因出现并发症。结论:我们认为对于即将进行造血干细胞移植治疗的病人做好术前护理可提高治疗成功率,防止并发症的发生。

关键词 造血干细胞移植  血液病  护理

     造血干细胞移植(HSCT)是通过对患者进行超大剂量化疗或放疗预处理,使其骨髓造血功能和免疫系统明显受到抑制,然后将正常造血干细胞植入患者体内,使其重建正常造血及免疫功能的治疗方法,是目前临床治疗恶性血液病最有效的方法之一。由于移植前预处理的特殊性,病人极易发生出血和感染等并发症。我院2002年3月~2005年10月对31例病人进行造血干细胞移植治疗,均取得满意疗效。现将31例移植病人的术前护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例病人,男23例,女8例。年龄14~46岁,平均31.5岁。其中急性粒细胞白血病20例,急性淋巴细胞白血病3例,慢性粒细胞白血病5例,急性再生障碍性贫血2例,多发性骨髓瘤1例。

1.2 方法

31例病人中采取自体外周血干细胞移植3例,脐血移植2例,异基因骨髓移植2例,异基因外周血干细胞移植24例。所有病人均采用改良BU/CY方案进行预处理。

2 护理要点

2.1 心理护理

2.1.1 由于移植病人长期患病,多经过长期多次化疗,痛苦较大,对移植抱有很大的希望,但又心存疑虑,压力较大。因此移植前一周应给病人详细讲解移植治疗的目的和主要过程,让病人充分认识到移植治疗的作用和必要性,减少其心理顾虑,减轻其压力。同时介绍移植后一般状况良好的病人与其进行交谈,交流移植过程中的感受及预后,树立其战胜疾病的信心,鼓励病人积极配合治疗。

2.1.2 病人入层流室前10 d,对病人采取播放层流室录像、护士介绍等形式,让其熟悉层流室环境,耐心解答病人提出的各项相关问题,消除其陌生感及恐惧感。

2.2 环境准备

2.2.1 病室准备:(1)检查层流室内各类仪器、设备,使之处于功能状态,如中心供氧、中心吸引装置、对讲机、电视机、电动窗、照明电、开关等;(2)病人入层流室前一周进行室内消毒处理:1)用0.5%速消净液擦洗室内墙壁、地面及物体表面;2)室内用过氧乙酸密闭喷雾消毒12 h,空气培养合格后启动层流通风装置,准备接收移植病人。

2.2.2 病人入室前护理:(1)术前1月病人常规体检,排除其体表、重大脏器感染灶的存在,无异常感染方可进行移植准备;(2)入室前3 d进行肠道清洁准备,开始口服氟哌酸、黄连素、百炎净等肠道抗生素;(3)嘱病人加强个人卫生,每日三餐后及睡前用口泰及碳酸氢钠交替漱口,便后用1B5 000高锰酸钾液坐浴。注意保暖,防止受凉;(4)入室前一天协助病人剪短指(趾)甲,剃除全身毛发。清洁沐浴:先用普通沐浴液全身淋浴,然后用1B2 000洗必泰液全身擦浴。特别注意皮肤皱折处、腋窝、会阴等部位的清洗;(5)病人生活用品消毒处理:对耐高压\高温的物品,如衣物、书籍等进行高压灭菌处理,对手机、水果刀等其它物品采用环氧乙烷消毒或浸泡消毒。

2.2.3 病人入室后护理:(1)皮肤护理:入室当天用1B5 000洗必泰液进行全身药浴,第2天开始每天用1B2 000洗必泰液进行全身擦浴;(2)加强五官护理:用利福平和氯霉素眼药水交替滴眼,红霉素软膏涂抹鼻腔,口泰及2%碳酸氢钠交替含漱,饭后进行口腔护理,每日各4次;(3)入室后第1天进行中心静脉插管,严格无菌操作,每天换药1次,密切观察穿刺处皮肤的变化。保证各类液体按计划准确及时的输入;(4)用1B1 000的碘伏液涂抹肛周及会阴,便后、每晚1次。小便后用1B500碘伏液擦拭尿道口。饭前、便后用75%酒精纱布擦手;(5)病人房内物品每天更换1次。

2.3 预处理的护理

2.3.1 化疗反应的观察及处理:(1)消化道反应:恶心、呕吐、食欲减退是预处理后最常见的反应。为了减轻化疗药反应,化疗前严格遵医嘱预防性给予止吐剂,如枢丹、格拉斯琼等。预处理后密切观察并记录病人呕吐物的颜色、性状、量,必要时可按医嘱及时追加止吐药物。呕吐时嘱病人头偏向一侧进行呕吐,以防吸入性肺炎的发生,如发现异常,要及时报告医生。对于口服马利兰进行化疗的病人,如果服药后30 min内发生呕吐,应该再次补服全剂量马利兰,1、2、3 h内发生呕吐,补充的药量相应递减1/4;(2)骨髓抑制:仔细观察血象的动态变化,发现异常时采取相应的护理措施。发现血小板低于2.0@109/L时嘱病人绝对卧床休息,常规护理时动作轻柔,避免磕碰,尽量减少创伤性检查,防止出血并发症的发生。当白细胞降至0.5@109/L以下时,应加强病房消毒,各项操作严格无菌,并密切观察病人的体温变化,有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状,防止感染的发生;(3)出血性膀胱炎:主要由于大剂量使用环磷酰胺所致,表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,并伴有血尿。严格遵医嘱大量补液7 500~8 000 ml/d,并指导病人多饮水并碱化尿液,认真监测尿色、尿量、尿比重等。目前临床应用的美司那对环磷酰胺所致的出血性膀胱炎有预防作用,可在使用环磷酰胺时针对性应用;(4)心脏毒性:多由于大剂量使用蒽环类化疗药所致,可预防性应用心肌营养保护药物,如极化液、二磷酸果糖等。化疗期间严密进行心电监护,监测病人心率、心律的变化,合理调整输液速度。嘱病人卧床休息,加强心理疏导,保持情绪稳定。

2.3.2 饮食护理:(1)保证营养:为病人提供合口味的高蛋白、高热量、高维生素食品,鼓励病人多进食;(2)注意食品卫生:采用双蒸法将食品消毒后交病人食用。水果需放在0.5%速消净液浸泡10 min并去皮后食用。

3 结果

本组31例病人经周密准备后均顺利进行造血干细胞移植治疗,并快速重建造血功能,从层流室出院。其中因出院后不遵医嘱服药导致复发而于术后6月死亡1例,因出层流室后进食不当导致肠穿孔而于术后2月死亡1例,6例复发死亡。其余23例无病生存,最长已达45个月。无1例病人因护理原因而出现严重并发症和后遗症。

4 讨论

作为临床治疗恶性血液病最有效的方法之一,造血干细胞移植已被广泛应用于临床,并取得了显著的效果。然而在造血干细胞移植的过程中,由于超大剂量化疗和免疫抑制剂的使用,病人机体的免疫力极度低下,极易发生感染、出血等各种严重并发症。如何减少各种移植并发症的发生,提高移植治疗的存活率一直是临床的重点研究课题之一。据文献报道,造血干细胞移植的术前护理与术后并发症的发生具有显著的相关性,术前对病人的全面评估和仔细观察,对各种感染灶和器官功能异常的筛查,可显著降低各种并发症的发生[1]。因此,做好移植术前准备和病人的观察、护理,帮助病人树立战胜疾病的信心,可有效帮助病人度过移植治疗的危险期,减少各种并发症的发生。本组31例病人在我们采取心理护理和临床护理相结合的方法后,对移植的成功起到了积极的作用,有效减少了并发症的发生。我们认为对于即将进行造血干细胞移植治疗的病人做好术前护理可提高治疗成功率,防止并发症的发生。