【摘要】目的分析肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管(P]cc)相关性感染的原因，研究导管感染病原菌种类及药物敏感性，为临床用药提供依据。方法对1 10例肿瘤患者发生PICC相关性感染的原因进行分析，并进行细菌学培养。结果llO例肿瘤患者发生PICC相关性感染11例，感染率为10．00％；其中局部感染9例占8．18％、血行感染2例占1．82％；导管相关性感染的发生与患者的性别、年龄、导管类型、选择静脉、置入长度无显著关联，与导管留置时间有显著关联。结论对长时间留置PICC的患者，护理人员需严格无菌操作、规范护理导管，避免导管相关性感染的发生。

    【关键词】肿瘤患者；经外周静脉置人中心静脉导管；相关性感染；护理研究

    经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally in—sertedcentral catheter,PICC)是以贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺置入，导管末端到达上腔静脉的护理技术。该技术具有创伤小、维护方便、并发症少等优点，为肿瘤患者提供了一条无痛、安全、可长期使用的静脉通路。随着导管留置时间的延长，发生导管相关性感染的机会也随之增加，国内外有研究…报道，深静脉置管导管性败血症发生率为1．o％～27．o％，局部皮肤的感染率为4．0％-4．5％，局部皮肤感染和败血症是PICC的主要并发症。为了减少PICC相关性感染的发生，使PICC在临床广泛应用，2005年12月一2007年6月本研究对110例肿瘤患者发生PICC相关性感染的原因进行分析总结，提出了预防PICC相关性感染的护理措施，现报道如下。

              资料与方法

    1．一般资料。2005年12)1-2007年6月对110例经病理确诊的住院肿瘤患者行PICC，其中男82例．女28例，年龄18～74岁，平均年龄55．2岁。左侧静脉置管62例，右侧静脉置管48例，导管保留时间3—124d。平均保留时间47Ad。

    2．方法。(1)使用美国BD公司生产的单向PICC(总长度65 em)或德国贝朗公司PICC(总长度45 cm)，一次性肝素帽，3M透明敷料(6 cm×7 em)及医用胶布。(2)每当PICC患者穿刺局部出现红肿、疼痛、有渗液，或者出现寒战发热以及在治疗结束后拔除导管。由培训合格的固定的护理人员在严格无菌操作下将导管的远心端、近心端各剪下l cm进行细菌、真菌培养及药物敏感性检测，同时抽取对侧肢体静脉血进行血培养。

    3．判定标准。导管相关性感染分2种类型。(1)局部感染：穿刺局部红肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感梨2l。(2)全身感染即血行感染(catheter related blood stream infec．tion，CRBSI)：患者不明原因的发热、寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌【31。出现以下情况之一则可诊断CRBSIt3-41，导管样本培养是诊断CRBSI的金标准，半定量培养结果≥15 efu，定量培养结果≥103 cfu，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；中心静脉导管血样本培养的菌落数大干外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2 h以上。

    4．数据处理。应用SPSS 13．0统计软件，采用四格表确切概率法进行统计分析，P<0．05为差异有统计学意义。

结果

1．导管相关性感染的单因素分析情况见表1。本组患者发生PICC相关性感染11例占10．00％，其中局部感染9例占8．18％，血行感染2例占1．82％。

2．本组发生导管相关性感染患者细菌培养情况分布见表2。

    3．药物敏感性检测结果。对导管培养出的细菌一表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、华纳葡萄球菌、短黄棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性杆菌、铜绿假单胞菌分别做抗生素敏感性检测，对上述细菌敏感的抗生素分别为：万古霉素、庆大霉素、亚胺培南、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢唑啉、诺氟沙星、环丙沙星、阿莫西林。

讨论

    肿瘤患者化疗一般需4～6个周期，大约半年时间。反复外周静脉穿刺易造成机械性静脉炎，化疗药物刺激性易引起化学性静脉炎或药物渗漏引起局部组织坏死；不但增加患者痛苦，影响化疗的顺利进行，而且在化疗后期极大地增加护理人员静脉穿刺的难度，影响工作效率。近年来，PICC为肿瘤患者提供了一条安全、无痛、持续的静脉化疗通路【51。肿瘤患者不仅依靠PICC完成化学治疗，而且依靠PICC进行营养支持。

    1．导管相关性感染因素。本研究发现，本组患者导管相关性感染率为10％，高于相关报道【¨，可能与本组患者的基础疾病、免疫力低下有关。本研究结果显示，发生导管相关性感染与PICC患者的性别、年龄、导管类型、选择静脉、置入长度无显著关联，P>0．05，提示PICC适用范围广，不受性别、年龄限制。有研究…报道，使用PICC的患者年龄跨度可以为新出生婴儿～89岁；只要是通过国家医疗器械质量监督管理局许可的PICC，均可根据患者的经济条件选择应用。但应用时应注意导管留置时间，本研究结果显示，导管留置时间越长，感染发生率越高，这与相关研究【7J结果一致。一项对25个前瞻性研究进行综合评估的荟萃分析【8】报道，发现导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一。因为中心静脉导管置入后数天内血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面形成一层纤维膜，从而成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺点局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移，最终导致局部感染，严重时引起全身感染1 31。为了减少感染性拔管，延长PICC的留置时间，必须严格按照规范进行PICC置管操作、PICC导管护理，特别是导管留置时间I>60 d的患者，PICC导管的维护显得尤为重要。

    2．导管相关性感染的病原学研究。本组110例患者无论是出现感染征象或治疗结束后拔除导管，将导管远心端、近心端各剪下l cm进行细菌、真菌培养及药物敏感性检测。结果发现有11例导管远心端培养出细菌，其中表皮葡萄球菌3例、金黄色葡萄球菌2例、华纳葡萄球菌2例、短黄棒状杆菌l例、凝固酶阴性葡萄球菌1例、革兰阳性杆菌1例、铜绿假单胞菌1例；有2例近心端培养出细菌(金黄色葡萄球菌1例、短黄棒状杆菌1例)，且对侧肢体静脉血培养出的细菌与导管远心端、近心端培养出的细菌相同。这些细菌与文献19l报道CRBSI的常见致病菌一致，因为这些细菌具有黏附特性容易定植于导管上，是发生导管相关性感染的重要因素。对以上细菌敏感的抗生素分别有l万古霉素、庆大霉素、亚胺培南、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢唑啉钠、诺氟沙星、环丙沙星、阿莫西林。本组9例局部感染者有7例出现穿刺局部红肿、疼痛，2例出现穿刺局部红肿、有渗液，均采用局部抗生素换药，庆大霉素8万U+地塞米松5 mg，换药2次／d，4～6d后红肿、疼痛消失；2例血行感染者出现寒战高热，体温高达39．5℃，采用静脉输注敏感性抗生素，头孢哌酮钠2．0 g+生理盐水100 ml静脉滴注每12 h 1次，4 s后体温降至正常。建议今后若患者发生PICC局部感染，采用上述方法换药，不予拔除导管；高度怀疑血行感染者，予拔管导管做细菌真菌培养，同时抽对侧肢体静脉血做细菌真菌培养。

    3．导管相关性感染的预防措施。为了减少感染性拔管，延长PICC的留置时间，必须做好导管相关性感染的预防工作。(1)PICC标准化的操作程序是预防感染的关键，从感染发生的原因上进行控制。研究发现，穿刺者操作不严格、违反无菌操作原则、导管护理不规范等是造成医源性感染的主要原因mul。标准化的操作程序内容包括：置管前评估患者的穿刺部位有无感染；置管时严格无菌操作，做好操作者的手消毒和患者穿刺局部的皮肤消毒；置管后做好导管护理，更换导管敷料3次／周、更换肝素帽1次／周，输液前用生理盐水20“冲管、输液后用肝素钠盐水10Illl进行脉冲式正压封管。所以有研拙n趴为导管维护是预防PICC相关性感染的必要条件。(2)PICC规范化的质量管理是预防感染的保证，建立完善的PICC培训和管理制度。成立PICC护理小组，明确需经PICC培训合格的护理人员方可进行PICC操作、导管维护；建立PICC患者管理档案一详细记录置管时间、穿刺部位、穿刺过程、外置导管长度、更换敷料时间、封管是否通畅、细菌培养结果、外观皮肤状况。由PICC护理专家依照PICC操作及维护的标准流程对PICC护理质量进行指导和监控，重点加强冲管、封管及敷料更换的培训和监控。开设PICC护理门诊，由PICC护理小组成员承担，确保出院患者导管维护的质量。(3)加强患者健康教育，提高患者自护能力。教会患者观察留置导管肢体的异常情况，及时发现PICC导管相关性感染的症状、体征；指导患者正确带管洗澡，不能按摩置管肢体，避免导管脱出，脱出的导管不能再送入血管，敷料浸湿及时更换，避免引起导管相关性感染。