【摘要】目的探讨重症监护护理评分系统(I C N S S)在I C U护理资源配置中的应用价值。方法组织护理专家对I C N S S评分量表进行翻译，并结合中国实际情况不断修订和完善。将1 0 5~s,j I C U患者随机分为观察组(5 5~,J)和对照组(5 0~,1)。观察组：应用I C N S S计算I C U护理工作量并进行人力资源的配置；对照组：实行平均分床法，每名护士平均分管一定数量患者的护理工作。比较两组在I C U住院时间、医疗费用、在I C U期间并发症的发生率、护理质控评分，以及护士对护理资源配置的满意度。结果观察组在I C U住院时间、医疗费用、在I C U期间并发症的发生率均显著低于对照组(尸：0．0 3 2，P=0．0 2 4，0．o 0 6)；而护理质控评分和护士对护理资源配置的满意度明显高于对照组(P=0．0 4 5，尸=0．o o 4)。结论应用I C N S S评估I C U护理工作量并配置护理资源，可提高护理质量及护士的满意度。

   【关键词】重症监护病房；人员管理，医院；重症监护护理评分系统

    重症监护病房(I C U)对护理人员的职业道德与专业技能有很高的要求。准确评估护理工作量。合理配置护理人力资源就成为落实护理计划、保证护理质量的前提和基础_1]。因此，国内外学者围绕如何构建I C U护理工作量的测评体系．以指导重症护理人力资源的配置展开了多项研究[2-5]。芬兰护理学家P wk k 6等于2 0 o O年提出重症监护护理评分系统(I C N S S)。由于该系统对I C U护理工作量的评估具有可靠的信度和效度。已在欧美国家得到广泛应用。我科自2 0 0 6年组织护理专家对I C N S S评分量表进行翻译，并结合我国的实际情况不断修订和完善，将其应用于I C U护理工作量的计算及护理人力资源的配置中，在提高护理质量和护士的满意度方面取得较好的效果，现报告如下。

1  I C N S S的主要内容

    I C N S S是一种I C U护理工作量的评估方法，其核心是应用I C N S S评分量表来计算护理工作量。在保证护理质量的前提下，将总的工作量合理分配给每名护士，必要时增加值班护士数量或采用弹性排班制度[6-8]。临床实践证实．I C N S S量表具有很好的信度和效度，可以作为I C U护理工作量的测算工具和重症护理人力资源配置的可靠依据~6-7,9]。I C N S S量表包括护理问题、护理干预措施及护理评分3方面的内容．可用于评估每例患者从入院到出院的整个护理过程，也可用于比较不同监护病房的护理工作量[1 0]。其评估项目包括l 5个与患者健康相关的护理问题．以及1个与患者亲属或重要关系人相关的护理问题。依据护理干预的复杂性。将针对每个护理问题所采取的干预措施进行L i k e r t 4级评分．总的护理工作量为1 6个护理问题的得分之和。总分l 6—6 4分。P y y k k 6等认为．患者病情越严重，对护理需求就越多，护理干预措施越强，相应的护理工作量自然也越大。

2研究对象

    2 0 0 6年6月至2 0 o 9年8月对我院I C U住院时间≥4 8 h的重症患者1 0 5例．采用分层随机化分组法分为观察组和对照组。观察组5 5例，男3 7例。女l 8例；年龄I 9—7 7岁，平均(4 9．1~2 4．7)岁；其中，多发伤1 5例，外科大手术后1 7例，消化道大出血6例，感染性休克6例，重症胰腺炎4例，急性中毒4例，心脏骤停心肺复苏术后3例；A P A C H E H评分(1 8．3~3．8)分。对照组5 0例，男3 4例，女1 6例；年龄2 O一7 5岁，平均(4 7．9~2 5．5)岁；其中，多发伤1 5例，外科大手术后1 5例，消化道大出血7例，感染性休克4例，重症胰腺炎4例，急性中毒3例，心脏骤停心肺复苏术后2例；A P A C H E 1 I评分(1 7．9~4．4)分。两组在性别、年龄、病种、病情等方面差异无统计学意义(尸均>0．0 5)。我科现有监护床位1 2张，专科护士的固定编制人数为3 2名，护士人数与床位数之比为2．6：1。选取其中2 8名护士，按分层随机化原则分至观察组和对照组，每组l 4名，分别负责观察组和对照组患者的护理工作，她们在年资、业务能力、职称、个人素质等方面差异无统计学意义(P均>0．0 5)。

3研究方法

3．1翻译及修订I C N S S量表

    由1名留美重症医学专业博士和2名熟悉护理专业名词的护理研究生分别翻译原始量表中的项目及评分原则；对比3份翻译稿，形成翻译量表的初稿；请重症护理教授(双语，硕士生导师)审核、校订和回译。对照比较翻译有差别的项目进行修改。再次请护理专家审核、校订、回译，最后定稿，形成翻译后的重症监护护理评分量表。

    由研究者根据翻译好的量表，结合我国国情给每个项E t列出1-4分的评分细则。此过程形成评分细则第1稿。研究者用评分细则初稿在本院(三级甲等医院)综合I C U试行护理工作量测量1 5 d．根据实际操作中遇到的问题和研究者多年的I C U_T-作经验，对评分细则进行初步修改，形成评分细则第2稿。再请重症护理教授、重症医学教授对各项目和评分细则中用词是否合理，有无重复、遗漏情况进行评定。采用3分制评价，3分表示合适，2 Y／"表示修改后合适，1 5 7表示不合适，并对评分为2分和1分的条目提出修改意见。最后定稿为符合我国国情及I C U患者特点的评分量表，在我院I C U试行后证实该量表具有可靠的信度和效度。与国外报道一致：。本评分量表包括护理问题、护理干预措施及护理评分3方面的内容。护理问题主要包括：通气功能异常、气体交换受损、气道清理功能下降、心率及节律和血压异常、重要脏器灌注不足、体温改变、营养及代谢改变、容量异常、排泄清除功能改变、皮肤完整性受损、躯体活动障碍、睡眠模式紊乱、交流障碍、疼痛、焦虑和恐惧、亲属情绪失控l 6项内容。护理干预措施分为：①预防性护理：患者有潜在的健康问题，但无明确的症状或体征。通过护理干预防止潜在的健康问题发展为实际问题。②支持性护理：患者病情较轻。护理干预主要是维护各项生理功能。③缓解性护理：患者病情严重，护理干预的目的是对生理功能进行补充．以缓解病情或减轻患者痛苦。④救助性护理：患者病情极度危重，护理干预的目的是对生理功能进行替代。几乎要采取所有的干预措施来解决患者的健康问题。

3．2观察组干预方法

3．2．1应用I C N S S量表对护理干预措施进行评分，计算护理工作量首先由研究者组织全科护士对I C N S S评分项目和评分细则进行培训。研究期间要求当班护士在重症记录单上详细记录患者各项护理干预措施，同时研究者对每例患者的治疗和护理情况进行详细了解。由研究者在每天上午9时前评估前1 d的护理工作量，以1 d 3个班次中最高的护理工作量为准，便于比较n j。以通气功能异常为例说明针对护理干预措施进行评分的方法，一级干预(预防性护理)包括病情评估、卫生宣教、心理护理、体位护理等，若患者只需一级干预给予1分；二级干预(支持性护理)包括胸部理疗、吸氧、辅助排痰、药物治疗等改善肺功能的措施，若患者需要二级干预给予2分；三级干预(缓解性护理)主要包括呼吸机辅助通气(如压力支持通气)等干预措施，若患者需要三级干预给予3分；四级干预(救助性护理)指给予患者完全的呼吸支持(如容量控制通气)，若患者需要四级干预给予4分。

3．2．2依据I C N S S评分配置护理资源

    应用I C N S S量表对I C U护理工作量进行评估后．参照有关标准并结合我国的实际情况配置护理资源圳。当I C N S S为l 6—2 2分时，护患比为0．5：1；2 3—3 2分时，护患比l：1；3 3"-4-0分时，护患比1．5：1；>4 0分时，护患比2：1。

3．3对照组千预方法

   由护士长根据患者总数将床位平均分配给每名或每组护士，使每名护士平均分管一定数量患者的护理工作，即平均分床法。对照组护患比按照我院护理部的有关规定配置为(0．8-1)：1。

3．4观察指标及评价标准

    由科护士长、病房护士长和大组长组成护理质控小组．每日检查护理措施的落实情况，以及压疮、菲计划性拔管、呼吸机相关性肺炎和其他医院感染等并发症的发生情况。其中压疮界定为：局部组织长时间受压，血液循环障碍，引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死；非计划性拔管界定为：未经医护人员同意，患者将插管自行拔出；呼吸机相关性肺炎界定为：应用机械通气治疗4 8 h后或停用机械通气拔除人工气道4 8 h内发生的肺实质感染n：。根据卫生部颁布的护理质控标准和我院护理部的相关规定进行质控评分。评分内容包括：基础护理质量(3 O分)、专科护理质量(3 0分)、护理文书质量(2 0分)、抢救物品(2 0分)、消毒隔离(2 0分)，满分1 2 0分。比较两组患者在I C U住院时间、医疗费用、在I C U期间并发症的发生率及护理质控评分。另外，采用自行设计的问卷调查护士对护理资源配置的满意度。问卷调查条目包括：上班期间劳动强度、精神压力、工作时间的灵活性、每个月周末休息的机会、安排周末休假的灵活性，以及对周末工作补偿的满意度6项内容，每项1—5分，满分3 0分，各项得分累计>2 4为满意。

3．5统计学方法

    所有资料均采用S P s S 1 1．O统计软件处理，在I C U住院时间、医疗费用、护理质控评分等计量资料用表示．并发症的发生率及护士满意率用百分率(％)表示。两组间计量资料的比较采用t检验，百分率的比较采用检验，P<0．0 5表示差异有统计学意义。

4结果(表1)

    观察组在I C U住院时间、医疗费用，以及在I C U期间发生压疮、非计划性拔管、呼吸机相关性肺炎和其他医院感染等并发症的发生率均明显低于对照组(P值分别为0．0 3 2、0．0 2 4、O．o o 6)，而护理质控评分则明显高于对照组(尸：0．o 4 5)。满意度方面，观察组中l 3名对护理资源配置感到满意。满意率达9 2．9％；而对照组中仅8名对护理资源配置满意，满意率为5 7，1％。两组比较，观察组对护理资源配置的满意度显著高于对照组(0．0 0 4)。结果表明。应用I C N S S评估I C U护理工作量并配置护理资源，可提高护理质量和护士的满意度。

5讨论

5．1 I C NS S在评估I CU护理工作量和配置护理资源方面的优越性

    准确评估护理工作量是合理配置护理人力资源的前提。I C U护理工作量的评估方法有多种，比如急性生理和慢性健康状况评分(A P A C H EⅡ)∞：、治疗措施评分系统(T I S S)川、护理活动评分(N A S)等，其中，以A P A C H EⅡ评分在临床上应用较为广泛。研究[2-3]显示，该方法对合理分配护理资源、提高护理质量确有一定的帮助。但同时也存在较大的局限性。因为根据患者病情严重程度推断护理工作量，虽具备一定相关性，但相关性不高，比如对于焦虑、烦躁、疼痛及交流障碍患者，必然要增加护理工作量，但这些无法从A P A C H EⅡ评分中得到体现。另外，与患者家属或重要关系人沟通，取得他们的合作与支持所耗费的护理时间也是必不可少的，这在A P A C H EⅡ评分中亦未有体现。还有研究[1 4 5显示，患者的年龄与护理工作量无直接关系，而A P A C HEⅡ评分系统却将年龄作为一项很重要的评分内容。正是由于上述原因，限制了A P A C H EⅡ评分系统的临床应用。

    近年来提出的I C N S S．因其直接以针对护理问题所采取的干预措施为评估对象．故而能更准确反映护理工作量的实际情况。能更好地指导护理人力资源的配置。我们的研究结果表明，与传统的平均分床法相比，应用I C N S S计算I C U护理工作量并配置护理资源，可显著提高护理质量．缩短患者在I C U住院时间，减少医疗费用，降低住院期间压疮、非计划性拔管、呼吸机相关性肺炎和其他医院感染等并发症的发生率(表1)。我们体会到，依据I C N S S分配护理资源具有很强的灵活性，可做到有的放矢，对于病情危重、护理工作量大的患者，通过增加人力配置，采取强有力的综合护理措施。确保救治工作到位，有效控制了病情的进一步发展。而对于病情相对较轻、护理量不太大的患者，则可减少人力配置及不必要的监测和护理措施，这样既能提高护理质量．又可减轻患者的经济负担。

    本研究还发现，依据I C N S S配置护理人力资源可有效调动护士的积极性，提高护士对资源配置的满意度．使护士感觉劳动强度适中。比如对I C N S S 1 6—2 2分的患者采取的护患比为O．5：1，而对I C N S S>4 0分的患者，护患比增加至2：1。这样不仅缓解了护士的过度疲劳和紧张，能够确保上班期间有充沛的精力。及时、保质、保量地完成全部护理工作。而且还能保证护士工作时间的灵活性，每个月都有周末休息的机会．具有安排周末休假的灵活性，真正体现了I C U的人性化管理。相反，在对照组中，由于人力资源的配置基本上是固定不变的，往往造成轻症患者护理资源过剩，而重症患者护理资源不足，部分护理措施不能按时完成。同时由于劳动强度过大．容易造成护士过度疲劳和紧张，导致护理差错、事故的发生，严重影响护理质量和综合救治水平．降低护士对护理资源配置的满意度。

5．2临床应用中需注意的问题

    I床上应用I C N S S评估I C U护理工作量和配置护理资源时，最关键、最核心的环节是确保评分的准确性、可靠性及可操作性，这就要求在翻译评分量表时。一方面要忠实于英文原意．另一方面还要结合I C U患者特点和试用期间出现的问题．对评分内容及评分细则进行不断修订和完善．使其更符合我国国情，更易于实际操作；在应用前要对全科护士进行培训，让她们熟悉和掌握I C N S S量表的评分项目和评分方法．并在合适的I C U单元试行以验证量表的效度和信度[6 7]。由于I C U患者病情严重而且复杂，治疗和护理措施还受到患者家属的影响，因此在实际评分过程中．既要全面把握患者病情，又要充分考虑患者家属的意愿。我们发现，有些护士倾向于对术后麻醉未醒转入I C U行机械通气的患者给予较高评分，而事实上接受镇静与机械通气并不表明患者的呼吸功能存在严重问题。相反，从护理角度考虑，机械通气患者若出现焦虑、恐惧、交流障碍或亲属情绪失控，需要的护理干预将会比深度镇静、安静的机械通气患者更多，评分当然也更高。某些特殊情况下，若仅以对患者重要功能的评估为依据则会使评分过高。比如，1例在I C U接受监护治疗的危重患者，已出现急性呼吸衰竭和肾功能衰竭，但家属拒绝包括血液透析在内的一切治疗，如果仅以病情评估为依据，按照I C N S S量表就可以给予4分，但因为患者不再接受治疗和护理措施，所以正确的评分应该是1分。

    评分过程中还应注意，如果护理干预不充分，I C N S S评分将会高于实际分值，此时应积极寻找原因。比如，1例右侧肺不张患者按I C N S S量表应给予2分，而当班护士让该患者始终处于右侧卧位，且只进行了1次体位护理和呼吸锻炼，患者的通气功能和气体交换并无明显改善，最后当班护士认为患者需要呼吸机辅助通气，给予3分。可见，要想获得准确的I C N S S评分。必须保证护理干预措施真正落实到位。

6结论

我们认为正确应用I C N S S评估I C U护理工作量并配置护理资源，可提高护理质量及护士的满意度。