做好细节护理减少妇科腹腔镜手术并发症的发生

【摘 要】   目的从护理角度探讨做好细节护理对减少腹腔镜手术并发症的影响。方法随机将1 4 0例妇科腹腔镜手术患者分为传统护理组与细节护理组各7 0例，分别予以传统护理和细节护理。记录2组患者术中、术后并发症发生率及手术时间。结果细节护理组的患者腹腔镜手术并发症发生率较传统护理组显著降低。细节护理组手术时间较传统护理组短。结论做好细节护理是保证腹腔镜手术成功的前提之一，能有效地预防和减少并发症的发生，提高手术配合质量，加快患者术后康复。

【关键词】   腹腔镜  妇科  并发症  细节护理

腹腔镜手术以恢复快、损伤小、疼痛轻并且符合现代美学要求等优点，在临床上得以广泛开展与应用，并已成为妇科疾病诊断和治疗的重要手段。但同时也可能产生一些相关的并发症，尤其在手术开展初期并发症发生率较高l 1 I，如皮下气肿、气体栓塞、下肢麻木疼痛、术后颈肩部疼痛等并发症。近年来，有研究f报道细节护理可以有效降低手术并发症。因此，本研究前瞻性探讨细节护理对降低腹腔镜手术并发症的作用，取得了良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组妇科腹腔镜手术患者1 4 0例，其中多发性子宫肌瘤伴宫颈息肉3 6例，卵巢畸胎瘤2 O例，异位妊娠5 4例，子宫腺肌症3 0例。手术时间2 0～l 1 0 m i n，平均9 0 mi n。患者A S AI一Ⅱ级，均无严重心肺疾病，无凝血功能障碍。静吸复合全麻下行妇科腹腔镜手术。

二、方法

1．分组。随机将1 4 0例患者分为传统护理组与细节护理组各7 0例。传统护理组平均年龄5 O．4岁，平均体质量5 3．6 k g。细节护理组平均年龄5 1．7岁，平均体质量5 1．9 k g。2组基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

2．方法传统护理组接受传统的护理措施，对细节护理组在传统护理的基础上予以细节护理。(1)术前访视时的细节护理。术前1 d巡回护士访视患者，介绍手术过程及手术室环境以减轻对手术恐惧心理，了解患者四肢关节的功能状况及周围神经功能有无异常，以便术中调整体位做到心中有数，以防术中因不了解患者病情而硬性摆放体位引起骨折及神经损伤等并发症。(2)用物准备时的细节护理。准备腹腔镜器械时要认真检查操作钳、操作剪、双极电凝、电钩、子宫粉碎器、冲吸器头等器械性能是否良好，使用钳夹是否自如灵活．有无缺失。避免术中因器械配备不全或出现故障而影响手术顺利进行，延搁手术时问给患者带来不必要的创伤。器械检查完毕后打包进行真空高压消毒，镜头及充气管采用低温等离子消毒。如果是用2％戊二醛消毒液浸泡腹腔镜器械，使用前应用无菌生理盐水彻底冲洗器械，防止消毒液残留而影响手术创口愈合。(3)配合麻醉时的细节护理。在麻醉前要检查中心吸引器装置，确保处于备用状态，以备急用。建立静脉通道前应考虑麻醉医生用药方便。在输液管前端连接1个三通，三通前端再接1根5 0 c m的延长管。静脉通道建立后用中单将患者双肢及延长管妥善同定于身体两侧，三通固定于手术台头端。既不影响手术医生操作，方便麻醉医生术中用药，又可避免上肢过度外展损伤臂丛神经。协助麻醉医生进行麻醉诱导，手术过程中加强各项生命体征的监测，同时做好眼睛护理。(4)安置体位时的细节护理。患者首先取水平仰卧位，施行气管插管静吸复合全麻后，安置成低截石位，支腿架上垫1块软垫。双下肢用弹力绷带从远端向近端缠绕放置在支腿架上，确保静脉回流通畅，以防止腓总神经损伤、下肢静脉血栓形成。

在安置截石位时，应将患者臀部外移达手术床缘1 0 c m，有利于放置举宫器，方便举宫器的操作，避免因视野暴露不清楚损伤周围组织。固定肩托以增加头低足高位的稳定性，减轻对肢体的牵拉，避免并发症的发生。(5)建立气腹时的细节护理。巡回护士在台下要关注气腹针进入腹腔后再充气；初始充气时气流量不宜过大，应<2 L／m i n，否则易引起皮下气肿。气腹建立以后再将补气量开大，同时要观察气腹机上显示的腹腔内压力。根据患者体型调节腹内压力，偏瘦的患者一般将压力调节到1 2～1 3 m mH g(I m mH g=0．1 3 3 k P a)，偏胖的患者一般将压力调节到l 3～1 4 m m H g，上述压力足以满足手术操作空间的需要。避免腹内压过高，最高腹内压力不超过1 5 m mH g，压力过高易发生高碳酸血症和酸中毒。另外，气腹建立后检查颈部及胸部皮下是否存在皮下气肿，一旦大面积发生皮下气肿宜尽快结束手术，或者放弃腹腔镜手术。(6)调整体位时的细节护理。妇科腹腔镜手术常需要安置特殊的手术体位一头低足高截石位。巡回护士在调节体位时，速度不可太快，头部不可过低，床头向下倾斜2 0～3 0 o．．过度的头低足高位使腹腔内脏器向膈肌的压迫更加明显，膈肌抬高，肺部受压，肺顺应性下降，肺换气不足．增加高碳酸血症的发生概率，严重者造成心律失常l 2 I。时间不可太长以免引起术后颈部、结膜充血水肿。手术结柬缝合皮肤之前，及时关闭充气开关，尽量排除腹腔内残余C O气体，减少残留气体对膈肌的刺激，避免术后肩部疼痛。术毕将截石位改为平卧位，放平下肢，动作轻柔。先放平一侧下肢，隔5～1 0 m i n再放平另一侧下肢，以免弓I起血流动力学的改变而造成体位性低血压，尤其是老年患者。

适当按摩患者双下肢，以缓解下肢麻木、疼痛，促进静脉回流。(7)术后访视时的细节护理。术后1 d访视患者，了解患者有无肩部疼痛，向患者解释疼痛发生的原因，叮嘱患者多翻身，尽早下床活动，以促进残留气体的吸收，缓解疼痛，缩短康复时问。必要时给予氧气吸入。

3．观察指标。比较2组的手术时间及术后并发症的发生情况。

结果

术后随访2组手术时间比较见图l，2组并发症发生率比较见表1。表1显示，下肢麻木疼痛、角膜充血、体位性低血压、软组织损伤等发生率，细节护理组均较传统护理组有明显降低，差异有统计学意义。下肢静脉血栓形成在2组中均未发生。

图1 2组手术时问比较

注：细节护理组7 0例手术全过程均在腹腔镜下完成，手术时间平均7 8 m i n；传统护理组手术时间平均9 2 m i n，2组比较差异有统计学意义。

表1 2组患者术后并发症比较

讨论

肩部疼痛和手术时体位有较大相关性。C O：刺激双侧膈神经，常可导致肩部疼痛，头低足高位术式患者术后肩痛的发生率较高，且影响时间较长。手术完成后，由截石位改为平卧位之前．先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余C O气体；肩部衬以软蛰．疼痛一般会持续数小时或数}】，患者可以忍受，不需进行特殊处理。术前、术后医护人员需向患者耐心解释疼痛原因，鼓励患者多翻身并早期下床活动，可促进C O的吸收，尽快缓解疼痛：本研究中有2 5例患者术后2 4 h内出现肩痛，予吸氧后，症状均稍缓解。细节护理组体位性低血压及角膜充血发生率均较传统护N-~[1显著降低，考虑与术中体位相关，传统的头低足高位时间过长是l述症状发生的主要原因…。本研究中有5例患者术后现眼部不适、角膜充血，症状在1-2 d后消失术中更换体位时，动作要缓慢，同时术中密切观察患者情况。

腓总神经的走行比较表浅，传统截石位托腿架压迫此部位，麻醉后下肢失去自身调节能力，或术中下肢受压，易导致下肢静脉血栓、神经损伤或小腿筋膜室高压综合征I。传统护理组取截石位，术后下肢疼痛、麻木的症状较为多见。细节护理组因支腿架调低，减少受压机会，并且胭窝部均垫有厚棉垫，双下肢处于水平位，神经表浅部位受到保护，因此术后无神经及软组织损伤，无下肢静脉血栓的发生，下肢疼痛、麻木的病例也显著减少。妇科腹腔镜手术适用范围非常广泛，不可避免地会发生一些与体位有关的并发症，因此，要求术者熟练掌握腹腔镜手术的各种技巧。熟悉盆、腹腔重要脏器的解剖关系，能够及时发现异常情况并进行有效的处理；对可能引起的并发症采取防护措施，使手术治疗达到满意的效果。细节护理组皮下气肿的发生率高于传统护理组，发生的2例均为手术医生技术不够熟练，反复穿针所致。细节决定成败，细节护理是预防手术并发症的重要环节。随着腹腔镜技术的广泛应用，手术难度增加，不可避免地会发生一些并发症。我们只要加强对并发症的了解，早期识别，及时做出预防措施，做好腹腔镜手术的细节护瑚，可以减少并发症的发生，加快患者术后康复。做好细节护理是对患者关爱的体现，只有做好细节护理，才能为患者提供安全的护理服务，才能提高手术配合质量。