肠内营养在胃肠外科术后的早期应用及护理

关 键 词  全 胃切 除 术  胃肠 内 护 理  胃肠 外 护 理

中 图 分 类 号 ： R 4 7 3 ． 6   文 献标 识码 ： B   文 章 编 号 ： 1 0 0 2   6 9 7 5 ( 2 0 1 0 ) 2 1   1   9 7 9 — 0 2

老年 胃癌 患者 全 胃切除 术后 传统 营养 支持 方法为 术 后 早 期 行 肠 外 营 养 ( P a r e n t e r a l  Nu t r i t i o n ，P N) ， 肠 功 能 恢 复 后 开 始 行 肠 内 营 养 ( E n t e r a l   Nu —t r i t i o n ， E N) ， 但 由于 老 年 人 消化 吸 收 功 能 减 退 ， 容易发生 营养 不 良， 特 别 是 患 有 消 化 道 肿瘤 的老 年 病人 ， 营养 不 良的程 度 更 为 明显 。长 时 间 的 P N 使 肠道屏 障易受 损 ， 易发 生感 染 性 并 发症 ， 所 以早 期 E N应 合 理 的 取 代 P N。 为 探 讨 因 胃 癌 行 全 胃切 除 的 老年 病人 ， 术后 早期 肠 内营养 的可行性 及 护理 ， 我们 对2 0 0 5 年 ~2 0 0 9 年 因 胃癌行 全 胃切 除 的老年 病人 ， 术中经鼻 置空肠 营 养管术 后 早期 予 以肠 内营养 治疗 与护 理 ， 并 与肠 外营 养病 人 的治疗 护理 进行 比较 分 析 。现 报 告 如 下 。

1 资 料 与 方 法

1 ． 1 一般 资料 选 取 本 院 2 0 0 5 年 7 月 ～2 0 0 9 年 2月 收治 的因 胃癌进 行全 胃切 除 的老年 患 者 9 8 例 ， 随机分 为早 期肠 内营养 ( e a r l y   e n t e r a l   n u t r i t i o n ， E E N )组 5 O 例 和肠外 营养 ( p a r e n t e r a l   n u t r i t i o n ， P N) 组 4 8例 P N 组 。 其 中 E E N 组 男 性 患 者 3 6例 ， 女 性 1 4例 ； 年 龄 6 2 ～ 7 5岁 ， 平 均 年 龄 ( 6 7 ． 3 ± 4 ． 1 ) 岁 ； P N组 男 性 患 者 3 4例 ， 女 1 4例 ； 年 龄 6 1 ～ 7 6岁 ， 平 均 年龄 为 ( 6 8 ． 1 ± 3 ． 9 ) 岁 。

所 有 病 例在 术 前 均 未接 受 营 养 支持 ， 在 术前 曾检查排 除糖 尿病 、 肝 硬化 、 炎性 肠病 及 其它 慢性 并存疾病 ； 患者 均 经 腹 手 术 ， 采 用 食 管一 空 肠 R o u x — e n — Y术 式 重建 消化 道 。两 组 患者 在 性 别 、 年 龄 、 体 重 、 失血量等 方 面 比较 差 异 无 显 著意 义 ( P > 0 ． 0 5 ) ， 具 有可 比性 ( 表 1 ) 。

1 ． 2 方 法

1 ． 2 ． 1 肠 内营养方 法 采 用 间断供 给 和持续滴 注 。术后第 1 天 自鼻 营养管 试 滴 温 生理 盐 水 2 5 0   m l ( 用加 热器 加热 ) ， 术 后 次 日 起 通 过营养 泵 以 4 5   m l ／ h的速 度 自鼻肠 管输 注 百普 力 5 0 0   m l ( 1   0 0 0   ml 中 含蛋白 质 4 0   g 、 脂 肪 1 7   g 、 糖 类 1 7 6   g 。 能 量 为 4   2 5 0k J ，   I   ． 渗 透 浓 度 为 4 4 0   mmo l ／ L) ， 术 后 第 3 日起 以8 5 ～ l 1 5   ml ／ h 的 速 度 给 予 能 全 力 1   0 0 0   ml ( 1   0 0 0m1 中 含 蛋 白质 4 0   g 、 脂 肪 3 9   g 、 糖 类 1 2 3   g和 纤 维素 7 5   g 。能 量 为 4   1 8 4   k J ， 渗 透浓 度 为 2 5 0   m mo l ／I   ) ， 术后 4 ～ 7   d起 ， 以 8 O ～ 1 2 0   m l ／ h 输 注 能 全 力1   5 0 0   ml 。上 述能量 液 之外 需要 的液 体 及 能量 由外周静 脉方 式 补给 ， 从 而 确 保 患 者 每 日的能 量 摄 入 量在 1 1 0 ～ 1 3 0   k J ／ k g 。营养 液温 度控 制在 人体 温度 。

1 ． 2 ． 2 肠外 营养 方法 术后 1 ～6   d 每天输 注脂 肪乳剂 、 复方氨基酸及葡 萄糖 ， 热量为每 日 1 2 5   k J ／   ， 氮量为每 日 0 ． 2   g ／ k g 及多种维生素 ， 微量元素等。

1 ． 3   主要 观察 指 标  观 察两 组病 人 术 前 及术 后 的电解 质 、 肝 肾功能 、 血糖 及 术 后 肛 门排 气排 便 时 间 、并发 症 、 营养指 标 ( 体重 、 前 清蛋 白和 清蛋 白) 改变 。

1 ． 4 统 计 学 方 法 所 有 的 数 据 用  ± S表 示 ， 两 组间 比较采 用 t 检 验 。P < O ． 0 5 为差 异有显 著 意义 。

2   结 果

2． 1   并 发症  所 有 病 例 均未 发 生 严 重 并 发 症 及 管道 并发症 ， 观察 组和 对 照组 分 别有 2 例 和 1 例 出现肺 部感染 ， 经治 疗后 痊 愈 。观 察 组有 4 例 出 现轻 度腹 胀 、 腹泻 、 恶心 症状 ， 经减慢 滴速 、 营养 液保 温输入后 症 状 自行 缓 解 。

2 ． 2 营养 指标 两 组 病人 术 后 电解质 、 血 糖 、 肝 肾功 能等指 标均在 正常 范围 。两组患 者术前 和术 后体重 变化为 ： E E N 组 由术 前 ( 6 4 ． 4 ± 7 ． 1) k g变 化 为( 6 1 ． 4 6 ±7 ． 0 2 ) k g ； P N组 由术前 的 ( 6 3 ． 2 ±7 ． 0 ) k g变化 为术后 ( 6 0 ． 1 2 ±5 ． 3 4 )k g 。两 组体 重均 有显 著减少 ， 但组 问 比较 差异无 显著 意义 。

术后 9   d ， 肠 内营养 P N 组 的 T 淋 巴细 胞 亚 群( C D 3 、 C D 4 、 C D 8和 C D 4 ／ C D 8 ) 的水 平 均 显 著 高 于肠 外 营 养 E N 组 ( 均 为 P < 0 ． 0 5 ) ( 表 2 ) 。

术前 和术后 前清 蛋 白和清 蛋 白变 化 ( 表 3 ) 。试验组 术后 9   d 清蛋 白、 前 清蛋 白均较 手术 前 升 高 ( P． 0 5 ) ， 并且术 后 9   d 前清蛋 白明显 高 于对照组 ( P< O ． 0 5 ) ( 表 3 )

3 讨 论

胃癌 病人 往 往 需 要 行 根 治 性 全 胃切 除 术 ， 该 手 术对病 人打击大 ， 加上此 类病人长期不 能正常进食 而造成病人 营养不 良以及诸多 因素 ， 使病人 免疫功 能低下难 以耐受较大手 术 ， 术 后并 发症及 死亡 率较 高[1]。早期肠 内营养能提供 足够 的热量 和氮源 ， 促进总蛋 白和应激蛋 白的合成 ， 尽快 纠正机体 的负氮 平衡 。同时能促进肠分泌型 s l g A 的产生 ， 增 强肠道的机械和免疫屏障功能 ， 减少肠源性感 染的发生[2] 。本组资料显 示 ， 术后早期 E N支持有利 于肠 道功能恢复 ， 白蛋 白、 转铁 蛋白、 前 白蛋 白等指标升高程度均 比 P N支持明显 。所以对于老年 胃癌 胃切除术后早期肠 内营养支持优 于肠 外营养 ， 但是在进行 肠 内营养 时要认真做好 喂养管 的护理 ， 保证喂养管 的有效固定并维持通 畅 ， 认真 观察 营养液输注后 的不 良反应 ， 严格 掌握肠 内营养液输注 的温度 、 速 度 ， 依 照 由慢 逐 渐 增 快 、 由少 量 逐 渐 增 多 、 由稀 逐渐增 浓 的原 则进 行 喂养 。

全 胃切 除术 后 由 于蛋 白分 解 加 速 及 手 术 的 创伤 ， 加 重 了营养不 良， 营 养不 良可致 免疫 系统功能 下降 ， 影 响患者 的康 复 。而 早 期 应用 肠 内营 养支 持 符合生 理 ， 有利 于维 持肠 黏 膜 结 构 和屏 障 功 能 的完 整性 ， 可 增进 肠 黏 膜 血 流 ， 促 进 肠 道 激 素 的 合 成 和 释放 ， 促 进 了肠 蠕动 和黏膜 生长 ， 维持肠 道及 机体 的免疫功 能 。另外 ， 能 全力 含有谷 氨酰胺 、 膳食 纤维两 种成分 ， 可防止 菌群 失 调 、 细 菌异 位 ， 减 少 毒 素 吸收 及便 秘 、 腹 泻 等并 发症 的 发生 。其 临 床应 用 简单 、 安全 、 方 便 ， 能增 加热 能和 蛋 白质 摄入 ， 纠正 负氮平衡 ，降低 围手术期 并发症 ， 改 善全身 营养状 况 ， 促 进 胃肠功能 的恢 复 ， 缩短 了住 院时间 ， 减轻 了患者 的精神及经 济负 担 ， 对 患者早 日 康 复起着 重要 的作用 。