护理同质服务在我院的实践与探讨

摘 要  目的 探 讨 我 院 护 理 同质 服 务 实 施 情 况 。方 法 医院 建 立 完 善 的 管理 系统 ， 保 持 各 护 理 单 元 设 施 、 设 备的一 致 性 } 制 定 统 一 的 护理 制 度 、 护理 操 作 程 序 、 专 科 护 理 常 规 ； 保 证 各 护 理 单元 标 准 的 人 力 配 置 ， 实施 全 院 范 围 内统 一 的 全科 护 士培 训 ； 合理 利 用 AP N( I 临床 高 级 专 科 护 士 ) 、 护 理 委 员 会 的 资 源 ； 定 期 开 展 各 护 理 单 元 的 c Q1 项 目合作 和 经 验 交 流 等措 施 。结 果 对 入 住 不 同 病 区 的 1 4 0 位 L C手 术 ( 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除术 ) 患 者 问 卷 调 查 结 果 显示患 者 人 住 专科 护 理 单 元 和 非 专科 护 理 单 元 所 接 受 到 的 护理 服 务 差 异 无 显 著 性 意 义 。 病 人 满 意 率 不 断 提 升 ， 平 均住院 日逐 年 下 降 ， 医 院顺 利通 过 国 际 认 证 。 结 论 护 理 同 质 服务 的实 施 保 证 了 同种 疾 病 患 者 在 不 同 护理 单 元 能 享 受 到同质 的 护 理 服务 ， 使患 者 能更 及 时 得 到 住 院 治疗 ， 医 院 的 医疗 资 源 得 到 了 合 理利 用 ， 医 患双 方 均 共 同 受 益 。

关 键 词  同质 服 务  护 理  管 理  护 理 单元

中 圈分 类 号 ： R 4 7 1   文献 标 识 码 ： A   文 章 编 号 ： 1 0 0 2 — 6 9 7 5 ( 2 0 0 8 ) 0 7 — 0 5 9 4 — 0 3

同质 服 务 ( Un i f o r m   C a r e ) 是 具 有 同种 健 康 问题 和健康需 求 的患者在 同一 医疗机 构 内的任何 一个部 门 内都有 权利得 到相 同质量 的医疗服务[ 1 ] 。国际J C I ( J o i n t   C o mmi s s i o n   I n t e r n a t i o n a 1 ) 认 证 条 例 中 要求 医疗机 构在提供 同质服 务 时 必须 做 到 ： 同质 服 务不 受患者 的支付能 力 的影 响 ； 病 情 紧急 时 患者 有 权利 得到合 适的 医疗 资 源来 满 足 其需 求 ； 患 者在 任 何医疗 区域 所得到 的服 务是 同一 水平 的； 具 有相 同护理需 求 的患者得到 的护理 服务是处 于 同一 可 比的水平 。同质服 务 的实施 使 医疗 机构能 有效地 利用 医疗资 源 ， 为患者 提供 良好 的服 务 。

1 护理 同质 服务 的发展背 景

我院 自 1 9 9 4 年以来 ， 打破 了传 统 的按 专科平 面收住病 人 的模 式 ， 建立 并 逐步 完 善 了立 体 收住 病人的模式 ， 即任何 护理 单 元 的任 何 床位 可 以 收住 任 何病种 的患者 ， 此举 使得 医院 在不加 床的情况 下 ， 大 大提高 了床位使 用 率 、 医院 的工 作效 率 和效 益[ 2 ] 。据2 0 0 6 年床位 数 据统 计 ， 以普 外 科 为 例 ， 全 年 患者 为7   1 l I n ， 收治 在 专科 护 理 单 元 的患 者 5   0 8 4 例 ， 非专科护理 单元 2   0 2 7 例 ， 非 专 科 收住 率 达 2 9   。就L C患者为 例 ， 全年 患 者 为 3   4 2 4 例 ， 收 治 在专 科 护理单 元 的患 者 2   1 2 7 例 ， 非 专科 护理单 元 1   2 9 7 例 ，非专 科收住 率达 3 8   。此数 据 表明 ， 立体 收住 患者在我 院开展 稳定 ， 如何 确 保 同种 疾病 患 者 在不 同护理单 元获得 同样 的护 理 即护 理 同 质服 务 ， 是 护 理工作 面 临 的挑 战 。

2 护理 同质 服务 的实施

2 ． 1 规范管 理 全院 的床位 由床位 协 调处 统 一调配 。病 人 主要收 治在 专科 病 区 ， 部 分病 人 收治 在专科护理 单元 附近 的楼 层 。如 有需 要 ， 非 专科 护 理单元 将需 要转 回专 科 护 理 单 元 的 病 人通 知 床位 协 调处 ， 及 时转 回到专科 病 区。医院制 度规定 ， 在 将患者尽可 能收治 到专科 病 区 的前 提下 ， 实 施 立体 收 住模式 。

2 ． 1 ． 1 护理 单元设施 、 设备 的一致性 护理 部对各护理单元 的环 境 、 固定 设 施 、 物 品 的布 局 要 求 标 准化 、 规范 化 ， 如抢救车 、 血压计 的放置 位置都是 固定 、一致 的。这样 既有 利 于不 同 医护 人 员使 用 ， 以避 免因环境 陌生 而导 致工作 效率 降低 。所 有普通护 理单元 、 V I P ( 高级 病 房 ) 护 理 单元 的 医疗 设备 必须 保 持一致 ， V I P护理单 元 则在 医疗 设 施 统一 配 置 的基 础上 ， 根据社 会需求增 加一些 非 医疗 消 费性 设施 ， 如 电视 、 电话 等 ， 患 者 拥 有 的 空 间 相 对 较 大 ； E R 、 I C U、C C U 的医疗设备 保持一 致 。护 理单 元设施 、 设 备 的一致性 ， 使护理 提供 者能尽快 适应环 境 ， 为患 者提供同质服 务 。

2 ． 1 ． 2 完善 、 统 一 的护理制 度

2 ． 1 ． 2 ． 1   全 面 的 护理 制度 内容  护 理制 度 ( P o l l —c y ) ： 涉 及病人 的所有 服务 医院都 制定 了相应 的护 理制度 。如 出入 院制度 、 疼 痛管 理制 度 、 检验 标本管 理制度 、 住 院病人 膳食 管 理制 度 、 护 理 书写 制 度 等 ， 护理操作规 程 ( P r o c e d u r e ) ： 制度 委员 会负 责 制定 和 修改护理操 作程序 。任何 护 理操 作 都有 标 准 、 规 范 的操 作 步 骤 ， 如 P I C C 置 管 换 药 ， 需 多 次 化 疗 留 置P I C C的患 者 ， 不 管 在 哪 一 病 区 住 院 化 疗 得 到 的P I C C置 管 换 药 护 理 都 是 一 致 的。 专 科 护 理 常规( P r o t o c o 1 ) ： 护理部 结合 专科 护 理 单元 的实 践经 验 ，制定 专科 护理常 规 ， 如 昏迷病人 护理 常规 ， 老年病 人护 理常规 等 ， 以此 来 规 范 各 护 理 单 元 的护 理 活动 。因为制度 涵盖全 面 ， 促 成 了护 士一 有 疑 问就 去 查 询制 度的 习惯 ， 使得 病人 的安全得 到 了保 障 。

2 ． 1 ． 2 ． 2 科学 的护理 制 度 管理  我 院 护理 制 度 每3 年 修订 一 次 ， 由护理 制 度 委员 会 成 员结 合 l 临 床 需求对 制度进行 制 定 、 修 改 。各护 理 单元 不 定 期组 织护理 制度 的学习 和巩 固， 确保 护 士 能 严格 按 照最 新的护 理制度为 患者 提供服 务 。护 理制度 实施 网络化管理 ， 便于每位 护士 获取 。

2 ． 1 ． 3 护理人 员 配备标 准化  医 院严 格 按 照 国家政策进 行 护 士 编 制 。普 通 护 理 单 元 的 护 士 编 制 为1 ： 0 ． 4 ； I C U、 C C U 的护 士编 制 为 1： 2 ． 5 。不 论 白天与夜 问随时保 证 2 名护 士 同 时在 岗 ， 这 对 确保 护理质量 是非 常有必要 的 。

2 ． 1 ． 4 护理 质量管 理  护理 质 量管 理 的基本 原 则是遵循 顾客 的要求 ， 坚持系 统的 、 一致 的和整体 的提高 ， 通 过科学 的方 法 和 团 队合作 来 实 践 。护 理部 通过建立 护理操 作规程 ， 减少变更 性 ； 加强 系统 的支 持和不断改 进 ； 建 立 常规 l 临床 质 量 保 证 ( QA ) 及 监 测体系 ； 持续 质量 改进 ( c Q I ) 等 措施 ， 来保 证 各护 理 单元 的护理 服务 质量 。国外有 资料 表 明 ， 护 理管 理 者定 期参加 质量 管理的培 训和交 流对 于提升 护理质 量有 显著 的作用[3 ] 。护理 部每季度举 行一 次护 理质 量改进会议 ， 各护 理单元 就现有 的 c Q I 项 目进行 分 析和讨论 ， 保 证 了护理质 量整体 提升 。

2 ． 2 规 范培训[4]

2 ． 2 ． 1   岗前培 训   新 护 士进 入 医 院必 须 经过 严 格规范 的岗前培 训 ， 考 核通 过 后才 能 上 岗 。岗前 培 训分三个 阶段 ， 医院层 面 、 护理 部层 面 、 护理 单元层 面 。三个 层面 的具 体 内容 涵盖 了医 院规 章 制 度 、 医 院领导与 职能科 室介绍 、 护理 制 度 和程 序 、 岗位职 责 、 护理 优质服 务 、 护 理质 量 管 理 、 疼 痛 管 理 、 护理 操 作 练习等 。进修 护 士与实 习护士 均必须经 过规范 的 岗前培训 才能进 入 l 临床 ， 由护理教 育部负 责 ， 内容 有 医院总体 介绍 、 进修／ 实习制度 学 习等 。

2 ． 2 ． 2 全 科护士 培训  护 理部 按 全 科护 士 的标 准来培训 和考 核每 一位护 士 。护 理教育 部制定 详细具体 的全科培 训计划 ， 每 月安排 1 ～ 2 次 全科培训 内容( 每次 一天 ) ， 由专科 病 区医生 和 护 士授 课 。各 专科病 区每年负 责一次 主讲 ， 针 对常 见 的 专科 疾 病 与护理 。每位护 士 按 照 要 求 在 不 同 的 阶段 完 成 全 科 培训 ， 新 护士第 一年 内必须 参加所 有的 全科 培训 ； 工作1 ～3 年 的护士要 求完成 部 分全科 培训 ； 工 作 3年 以上 的护 士可 作为选 修课程 。

2 ． 2 ． 3 全 院性培训  全 院 护士 必 须参 加 心肺 复 苏( C P R ) 、 模 拟抢 救 ( MO C K   C O D E ) 、 疼 痛管 理 、 化 疗护理 等全 院 性 的课 程 ， 并 通 过 考 核 。其 中 C P R 与MO C K   C O D E两年 考核一 次 ， 轮流 进行 。

2 ． 2 ． 4 专科 培训  各护理 单元 负责专 科培训 ， 提高护士专 科护 理 能力 与 水平 。E R、 I C U、 C C U 因工 作性 质 的类 似性 ， 其培 训在此 基础上 进一 步统一 ， 如所有 护士必 须通 过进 一 步生 命支 持 ( A C L S ) 的 培训 和考 核 ， 以确保危 重病 人的 同质护理 。

2 ． 3 丰 富 的护 理资 源

2 ． 3 ． 1   院 内护 理 网   医 院建 立 院内 网页 系统 ， 员工可 随时上 网 了解 医 院的新 动态 、 新 信息 。院 内护 理网融汇 了护理 制度 、 护 理 操作 程 序 、 专科 护 理 常规 、各 类疾病 的健 康宣教 等 内容 。如果 一位普 外科 的护士 要给一 位糖 尿病 的患者做 宣教 ， 点 击 网页 ， 立 即可以查找到 详细 的糖 尿 病专 科 护 理 的健 康宣 教 知识 。护 理 网络 使制 度规 范 ， 在真 正 意 义上 融 入 到护 理行为 中 ， 使得 护士 和患 者 之间 的 信息 交 流 不再 受 护 士个人 的主 观 因素 的影 响 。护理 网成 了护士获 取信息的首 选途径 ， 提高 了护 士寻找信 息 的效 率 ， 保 证 了信息 的正确 和统一性 ， 从 而确 保 患者 能 够得 到 同质 的健康 信息 。

2 ． 3 ． 2 护 士必读 “ 护 士必 读 ” 是 各 护理 单 元按 照专科 护理要 求制定 的单元 专用 规范 。其涵盖 了单元概况 、 部 门安全计 划 、 各班 职责 、 突发 急救流 程 、 专科护理 要点 、 专科疾 病 宣 教等 内容 ， 每 3 年 修 订 一次 。其 中各专 科护理 要 点 与专 科疾 病 宣 教上 网 ， 全 院共享 。

2 ． 3 ． 3 专 业指导

2 ． 3 ． 3 ． 1   A P N( A d v a n c e d   P r a c t i c e   N u r s e ) 临床 高级 专科护 士 中有 糖尿病 教育 、 伤 口与 造瘘 口护理 、 静 脉输 液管理 、 健康教 育等 8 位 临床 高级专科 护士 ， 如病 区收治 了有 皮肤 问题的患者 ， 护 士通 知伤 口／ 造 口A P N 会 诊 ， A P N 会 到 床 边 进 行 护理 指 导 与 宣 教 。A P N成 为全 院性 护理会 诊和 咨询的 资源 ， 保证 了护理同质 服务 。

2 ． 3 ． 3 ． 2 护理 委员会 护理 部成立 了糖尿病 教育 、伤 口／ 造 口护 理 、 静 脉 输 液 管 理 、 健 康 教 育 、 哀 伤 护理 、 同 事 间支 持 、 交 流 等委 员 会 ， 由 A P N 或 护士 长负责 ， 在 医院 内形成 纵 深 的专 业 资 源 网络 。每个 病区有 l ～2名协 调 者 加 入 各 委 员 会 ， 接 受 专 业 的培训 ， 定期参加 学术 活动 ， 学 习该领 域 内新 的知识 和技能 ， 并将新 信息带 回与科 室成员共 同分 享 ， 负责 对本科 室护 士进 行专 业 的培 训 及 指导 。 同时 ， 各 委员 会在 护理部 的指导下 成为相 关护理 制度 和操 作程 序的制定 者 ， 经 制度委员 会讨论 后汇编 入制度 ， 供全 院分享 。

3 护 理 同质 服 务 效 果

3 ． 1 患者认 可护理 同质 服务  护理 部 自行 设 计 调查 问卷 ， 问卷共 1 9 题 ， 针 对 L C ( 腹腔 镜 下胆 囊 切 除术) 患 者手术前 、 手 术后 、 出 院时 应提 供 的 同质 的 护理服 务作 了调 查 。共 发 问卷 1 4 5 份 ， 收 回有效 问 卷1 4 0 份 ， 其 中 8 5 份来 自 专 科 护理 单元 ， 5 5 份来 自 非专科 护理 单元 。1 4 0分 中 8 4份专 科 护理 单元 和 5 5份非专科 护理单 元 的 问卷结 果 完 全一 致 ， 仅 1 份来自 专科 护理单元 的 问卷 中有 两 项 “ 解 释术 后 不 适 的应对 的方法 ( 如 ： 恶心 、 呕吐等 ) ” 。 、 “ 指 导您如 何进行伤 口护理 ， 如洗 澡后 保 持伤 口干燥 。 ” 的答 案 为 否定的 。该 结果显示 患者入住 专科 护理单元 和非 专科护理单元所 接 受 到 的 护 理 服 务 ， 差 异 无 显 著 性 意 义 。这表 明我 院护理 同质 服务实施情 况 良好 。

3 ． 2 医 院 顺 利 通 过 国 际 J C I 认 证  2 0 0 6年 1 2月我 院接受 了 国际 J C I 检 查 ， 并 顺利通 过 了认 证 。J C I标 准病人 服务章 节的首条 核心标 准为 ： 制度和 程序 、现 行的法律 和法 规指导 医院为所 有病人提 供 同质的服 务 。我 院 的 同质 服 务 达 到 了 J C I 认 证 的 具 体 要求 。

3 ． 3 病人满 意率 的提 升  在 “ 以病 人为 中心” 的 护理服 务模式 下 ， 病人 满 意度 的 调 查是 评 价 护理 质量的重要 指标[ 5 ] 。病人满 意率在美 国 的护理 质量 评 审中占总分的 1 ／ 3   [ 6 ] 。护理 同质服 务 的实 施保 证 了护理 质量 ， 同时也 提 高 了病人 的满 意率 。据 我 院 质量管 理办公 室每月 对 病人 和病 人 家 属满 意 度 的调 查 ，2 0 0 4 年 全 院病 人 对 护 理 满 意度 全 年 平 均 为 9 2 ． 3分 ， 2 0 0 5 年 全年 平均为 9 5 ． 4 分 ， 2 0 0 6 年全 年平均 为9 6 ． 6 6分 。

3 ． 4 为 高效 的床位 占有率 提供 了保障 我 院 2 0 0 6年在所 有病 区轮流腾 空 1 ～ 2 周进行装 修 的情 况下 ，床 位 占有率仍然 达 到 9 4 ． 5 ％， 说 明患者 已经认 可 了立 体收住 模式 ， 认可 了护理 同质服务 。

3 ． 5 平均 住院 日逐 年下 降  平 均 住 院 日是评 价 医院质 量 和经济 管理 水 平 的重 要 指标 之 一 。近年 来 ，平均 住 院 日也成 为评价 护理质量 的指标 [ 7 ] 。卫生 部百 佳医 院平均住 院 日 标 准为 1 6   d ， 我 院 2 0 0 5 年平 均住 院 日为 9 ． 4 5   d ， 2 0 0 6年 平 均 住 院 日为 9 ． 3 4   d ，2 0 0 7 年 1 ～9 月平均 住 院 日为 9 ． 0 2   d 。

4 讨 论

立 体 收住 病人模 式 已显露 出其 良好 的社会效 益和经 济效益 ， 随着 尽可 能 地 满足 患 者需 求 的服 务 理念和 合理利 用医疗 资 源 的 战略 思想 深 入人 心 ， 越 来越多 的医 院开始尝试 立体 收住病 人的模式 。如何 真正意义 上 向患 者提 供 全方 位 的 同质 服 务 ， 如何 对 护理 同质 服务效 果进 行更科 学 、 更具 体的评估 ， 仍值 得进一步 探讨 。A P N 对 实 施 同质 护 理 服务 起 着 很 大的促进 作用 ， 但 国内 A P N 的发 展 仍处 于起 步 阶段 ，如何加 大和推 广该 角 色 的力 度 与深 度 ， 也是 值 得去思 考 的 问 题 之 一 [ 8 ] 。