【摘要】代谢综合征(M S)已经成为严重的公共卫生问题，针对M S的中医研究现状，提出M S目前存在的病名、病因病机、症状分布、证候、中医药干预和疗效评价等六大关键科学问题，并逐一剖析，认为M S的病名当属“肥满”，病机为“中满内热”和“中满脾虚”，病位以脾胃为主，其次为肠道肝胆，最后涉及心肾。M S的研究首先要开展临床流行病学调查，掌握M S的病因病机、症状分布和证候特征，开展药物筛选并结合临床进行多中心干预，规范研究方法，同时建立M S的评价指标和方法，在国内外推广应用。

   【关键词】代谢综合征；中医研究；关键科学问题

    代谢综合征(M S)正在全球流行和肆疟，已经受到全社会的高度关注，我国M S患病率为1 6．5％，年龄标化后，M S的患病率，男女分别为1 0．0％和2 3．3％_1-2]，M S以腹部脂肪分布异常为主，并伴有脂肪、糖、蛋白质等代谢异常，属于系统性／整体性失调，这与中医整体观念相吻合，可以采用异病同治的方法，但前提是建立在准确认识和正确理解以及系统研究M S的基础上，而目前中医研究M S还存在许多关键科学问题有待于进一步解决，针对M S的研究现状，笔者提出六个关键科学问题并进行了客观分析。

一、病名问题

     代谢综合征(M S)是一个近年来西医学界提出的一个新的西医病名，严格来说，M S不是一个疾病，而是一个综合征，尽管西医对M S还存在许多争议，对M S的诊断标准争论不休，但M S是客观存在的事实。中医没有M S的病名，但中医学对M S如何进行归类，病名如何命名，是临床研究的关键科学问题之一，因为这牵涉到中医病历书写和中医诊断的实际问题，也是亟待解决的问题。以往如用“气虚”“痰浊”“肥胖”“眩晕”“消瘅…‘消渴…‘心悸”胸痹”等命名M S极为模糊，也不准确。

    1．按照体型归属于中医“膏人”：《灵枢·卫气失常》把肥胖人体分为三类，其中的膏人类似M S，《灵枢·卫气失常》篇中“人有脂，有膏，有肉。……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”。膏人的特点有三：即“纵腹垂腴”“皮缓”“肉不坚”。《说文解字》“膏，肥也”。丹波元简《灵枢识·九针十二原》“腴者，脐下腹也”，也就是在脐以下小腹以上的部位。可见，膏人的主要临床表现是形体丰腴，肚腹硕大，纵腹垂腴，腹部凸出高过胸(腹部增大超过胸部的下垂线)，皮肤松弛，质地绵软，弹性减弱，肌肉不坚实。膏人当属脂肪之肥，也就是脂肪增多，其脂肪主要沉积于腹部为主，并且腹部有下垂现象，故“纵腹垂腴”；“皮缓”即腹部皮肤纵缓，质地绵软，皮肤与肌肉连接不紧密有分离的感觉；“肉不坚”指肉之质地按之不够坚实，缺乏块状肌肉感，与皮缓一致。这种“堆金积玉，腹若悬箕，大腹便便，腹大硕满”的特征与M S的腹型肥胖基本相同。

    2．按照特征归属于“肥满”：笔者在2 0 0 8年1 2月受邀在“韩国肥满学会”作学术报告，韩国的大韩医师学会下属有一个“韩国肥满学会”，“肥满”二字即来源于此。“肥满”具有浓厚的中医学特点和腹型肥胖的特征，作为M S对应的中医病名准确而贴切。“肥满”包括以下几个方面的含义：第一，肥指的是脂肪增多，而非胖以骨骼增大增粗或肌肉增多为主；第二，“满”指的是腹部脂肪增加，增加到一定程度才达到满的程度；第三，“肥”和“满”两个字结合在一起，就专门指腹型肥胖，作为M S专有的疾病病名具有排他性，是独一无二的，符合国际疾病命名要求。

    3．肥胖的区别：《现代汉语词典》说“肥，含脂肪多”，“胖，脂肪多，肉多”，说明肥和胖是有区别的，由于二者常同时并见，故合称“肥胖”，原则上应该分为“肥人”和“胖人”，但“肥胖”并不能体现M S的腹型肥胖特征，而且肥胖有多种类型，不具有排他3性，所以M S不能用肥胖进行命名。

二、病因病机问题

    1．病因问题：M S是一个现代疾病，与生活方式和生活环境改变有密切的关系，在生活方式改变中以饮食最为重要，其次为运动量减少，因此，过食肥甘，久坐少动是M S的直接或重要因素，但到底哪些因素起关键作用，需要进行研究。

    (1)饮食失调，过食肥甘：腹型肥胖为“膏人”，“膏”的本质是机体内过剩的精微物质以油脂方式沉积于体内，其产生与精微物质的吸收、转化和消耗失衡有关，饮食失调是膏浊形成的重要原因之一。脾胃为后天之本，人身全赖饮食滋养，饮食入胃，经脾之散精，肝之疏泄，水谷精微方化为营卫、气血、津液、精髓等，营卫气血津液之间也可以互相转化。若饮食过量，或过食肥美，水谷精微摄人过多，积聚于体内，遂成肥人。如《素问·奇病论》说：“帝日：有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。……此人必数食甘美而多肥也，……”。“甘”指甜食，“美”指好吃可口的食物，“肥”指油脂或肉类食物。因此，饮食失调是导致膏浊形成的重要原因。

    (2)久坐少动，好逸恶劳：久坐少动，好逸恶劳是“肥满”形成的又一重要原因。适当的劳作能使脾胃运化有权，增加精微物质的消耗。若少劳多逸，久坐少动则气机不畅，中焦之气上下斡旋受阻，饮食精微不归正化，变为营浊，其中积于体内肌肤者即成为“膏”。膏积于腹部皮下，则成腹型肥胖，即“多气而皮缓”之膏人；若全身各处分布，则成周围型肥胖；若流于血脉中，成为“血浊”等，随血周流全身，即构成M S其他组分的异常。

    (3)其他因素：情志失调可导致气机疏泄失常，肝胆气机郁滞；或者中焦气机壅滞导致土壅木郁，由脾胃而累及肝胆导致M S的发生。

    2．病机问题：M S的基本／核心病机是什么?病机是如何转变的?目前仍然不清楚，中医对M S病机学的研究如何摆脱以往的条条框框，建立创新思路，是研究M S的又一关键科学问题。

    (1)M S的第二致病因素：①基本致病因素为“膏浊”：笔者认为腹型肥胖为“膏”，这个类型的人为“膏人”。凡精微异常沉积于血中通称为“浊”，从浊的类型上可以分为血浊(血小板聚集、纤维蛋白原增多等)、脂浊(血脂异常)、蛋白浊(糖化血红蛋白、血清蛋白升高)、尿酸浊(高尿酸血症)等。“浊”的特点：一是血中或组织中某种物质过多，但尚处于流动状态；二是尚未出现疾病状态，属于疾病的前期阶段；三是可以是持续性，也可以为间断性，如果浊邪持续性增高1 3久，可以生痰生瘀，就会发生疾病。形象比喻之，雨后之水为“浊”，沉积到河床属“痰”，阻塞河道就为“瘀”，所以，浊是一种中间的过渡状态或过渡产物]。②“痰湿”在M S中的作用：长期以来，中医认为“痰为有形之物”，肥胖为痰浊积聚所致，所以前人有“胖人多痰”，“肥白人多虚”之说，湿聚生痰，痰积成肥。宋代杨仁斋指出“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”元代朱丹溪首次提出“肥自人多痰湿”的观点，清代《石室秘录》“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”，强调肥胖人痰湿的形成与气虚的关系。清代叶天士指出：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”。李中梓认为“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”由于禀赋遗传，素体肥胖，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失运化，痰湿凝聚。《内经》日：“素嗜肥甘，好酒色，体肥痰盛”。这些论述，构成了中医把肥胖分为虚和实两个基本类型的基础。王琦教授把中医体质分为9型，其中痰湿质形体特征为体形肥胖，腹部肥满松软，易患消渴、中风、胸痹等病症，类似M S体型。

    (2)M S的病机探讨：中医对M S病机的认识仍然不够深入透彻，理论阐述不够圆满法括，理解存在许多片面和偏差，成为制约中医研究M S的瓶颈之一，也是需要解决的关键科学问题。①M S的病机：M S的病机分析必需建立在四个方面的基础上：第一，腹型肥胖，特点为中焦满墩，病机应为“中满”，但“中满”当分虚实，李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》“脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”第二，基于《内经》消渴病理论，《素问·奇病论篇》指出：“肥者令人内热，甘者令人中满”，“中满内热”为病机特点。第三，基于历代医家的论述：如肥胖与痰湿之间的关系，肥胖和脾以及肝肾之间的关系。第四，腹型肥胖与其他疾病之间的关系：《内经》明确指出，肥贵人与消渴等疾病皆为膏粱之疾。因此，把M S的病机概括为“中满内热”和“中满脾(内)虚”两个方面。②M S的病位病性：由于M S的特点为腹型肥胖，因此病位在中焦，以脾胃为主，涉及肠胃、肝胆和子宫等，1 3久可以累及心肾，但中焦病变是根本。初起以实证为主，1 3久以虚证或虚实夹杂为主；中青年以实证为主，老年以虚证为主；男性以实证为主，女性以虚证为主。在脾胃以气机升降失常为核心，以“中满内热”或“中满脾虚”二者为根本，可以兼见胃肠实热，痰湿内停，或见气机运动失常，也可以兼见肝胆实热或疏泄失常。膏浊入血，可以出现血糖、血脂、尿酸的异常等各种组分变化。

    (3)病理转归：M S用“虚实定向，寒热定性”四个字来描述，由于M S的病机有“中满内热”或“中满脾虚”不同，这就决定了M S的转归和不同的发展方向，一般而言，“中满内热”向化火生毒方向发展，多出现湿热、痰热、郁热等现象，多合并血脂异常、血糖增高、尿酸增高、高血压等组分异常；“中满脾虚”向虚寒方向发展，多出现痰湿、寒湿、水湿等表现，也可以合并血脂异常、血糖增高、尿酸增高、高血压等组分异常，但必须要以痰湿、寒湿或水湿化热，热邪煎迫血液为前提条件，此时脾虚仍然存在，表现为虚人M S，属于虚实夹杂，或以虚为主，或以标实为主，或虚实并重。不论是“中满内热”还是“中满脾虚”，到后期都可以兼夹不同程度的血瘀，血瘀出现越早，或血瘀越重，就越容易出现各种血管并发症。

    (4)对M S与其他疾病相互关系的认识：《黄帝内经》有“肥贵人”与中风、偏瘫等相互关系的描述，《素问·通评虚实论篇》指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人，则膏粱之疾也。”消瘅类似2型糖尿病，仆击、偏枯和痿厥类似心脑血管疾病，气满发逆和肥贵人类似肥满，这几种疾病都是膏粱之疾，可以相互影响，密切相关，由此说明中医早就认识到M S这种疾病。

    (5)各组分之间的关系：多余的膏脂蓄积体内而为膏浊，或成痰浊、湿浊，痰浊壅塞，聚集腹内，则易导致腹型肥胖；膏浊人血，煎迫津液，形成浊瘀，出现尿酸异常；脂膏流溢，入于血脉则致血浊，发生血脂异常；气机瘀滞，痰瘀化热，伤及脉道，会引起高血压；痰瘀郁久化热，耗气伤津，气阴两虚，发为消渴，而出现M S诸证。

三、症状分布问题

    临床上M S会出现哪些症状?症状特点是什么?症状分布规律是什么?这也是研究M S需要解决的关键科学问题。症状是构成证候的基础，是研究病因学、病机学和证候学的基本条件，也是辨证论治的依据，在M S早期有可能没有任何临床表现，或者临床症状不典型，只能依靠体征或舌脉进行辨证，这就给临床医生治疗M S提出了挑战，这也是造成临床医生治疗M S差别的主要原因，到底M S的主证和次证是什么?辨证依据怎样进行确立?这些问题也是亟待解决且直接关系临床诊疗措施确立的关键问题。

四、证候学研究问题

    证候学是中医学研究M S的基石，是辨证论治的核心和基础，证候具有时空、动态和多维的特点，与M S的多组分及动态发展具有类似的特征。目前，国内外对M S的证候学缺乏系统的研究，M S的证候特征和动态演变规律不清楚，不同地域证候是否有区别?M S有哪些基本证候有待于进一步研究，是研究的又一关键科学问题。现阶段，一些证候学报道都是出于个人经验或粗略的证候分析，缺乏严密的设计，更缺乏证候学临床流行病学调查数据支撑，成为制约中医研究M S的瓶颈。

五、中医药干预问题

    1．干预依据：目前，干预M S主要是建立在个人认识和临床经验的基础上，仍然处于感性阶段，尚未真正上升到理论层面，对于干预的依据需要进行认真的理性思考。对于M S除饮食和运动控制外，在药物控制方面存在以下几个方面的问题：第一，缺乏对干预药物进行筛查；第二，缺乏多中心研究支撑；第三，迄今为止，尚缺乏干预M S上市的中成药，限制了多中心干预M S研究的进行；第四，干预的效果有待于客观评定。

    2．干预措施和方法：干预M S临床报道最多的是中药汤剂，汤剂的组成主要从“六郁”或“湿、浊、痰、瘀”立论，干预的方药有越鞠丸、六郁汤、大柴胡汤、二陈汤、四君子汤、四逆散、平胃散、参苓白术散、鸡鸣散等，也有以高血糖为主要组分患者化热伤阴者，按照伤阳的脏腑不同分别用生脉散、六味地黄汤、知柏地黄汤等，也有用绞股蓝、黄连素、溪黄草、复方丹参滴丸、血脂康等干预的，也有用自拟方干预的，可谓百花齐放。造成干预差别的原因在于M S处于不同的发展阶段或时期，或者构成M S的组分多寡不同。目前报道，干预M S的时限大部分为1个月，只有个别的报道为3个月，对于M S到底干预多长时间，尚有待于进一步研究。

六、疗效评价问题

    M S以腹型肥胖为核心，其次是血糖、血脂、尿酸、血压等组分／指标的异常，所以，评价干预M S的药物既不同于评价减肥药，也不同于评价降糖、调脂、降尿酸或降血压等药物，到底是评价单一亚型组分，还是综合评价?也是研究M S的关键科学问题，这涉及到干预M S的药物开发等多个方面，目前的临床报道主要评价的是亚型组分，因此，如果这样评价对于M S的提出与评价糖尿病、血脂异常以及高血压等没有区别，M S的提出也就缺乏实际意义。

    总之，M S已成为一项全球关注的重大公共卫生问题，中医药因其自身整体性、综合性的优势以及其早期防治的思想，展示了其防治M S的巨大潜力。但由于中医学对此疾病的研究尚处于探索阶段，对M S的研究工作是一个系统而复杂的工程，任重而道远，需要组织多学科人员进行长期不懈的研究。目前亟需统一认识，并制定出一套包括从病名、病因病机、证候及干预措施的系统研究方案，规范研究方法，以便于体现中医在诊疗及预防M S中的优势。