卒中后抑郁中西医发病机制的探讨

【摘  要】  卒中后抑郁(p o s t—s t r o k e d e p r e s s i o n，P S D)是脑卒中后最常见的神经精神并发症之一，可严重影响脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力的改善，增加病死率和脑卒中复发的风险，降低患者回归社会的比例，给个人、家庭及社会带来很大负担。近年来P S D成为国内外学者研究的热点。笔者就其中西医发病机制，综述如下。

【关键词】  卒中后抑郁；发病机制；中西医

1 P S D的发病率

P S D发病率临床文献报道差异较大，总体约2 0％一7 9％，集中在3 0％一5 0％…。造成这种差异的原因可能与样本的选择、调查工具不同、卒中后评估时间和诊断标准不同有关。龙洁等对1 9 6 6例门诊和住院卒中病人进行汉密尔顿抑郁量表(H a m i l t o n d e p r e s s i o n s c a l e，H A M D)评定，发现P S D发病率为3 5％。由于样本选择等的不同，卒中后急性期P S D发病率文献报道在4 0％左右J。A s t r o m等在一项对脑卒中患者的长期随访研究中发现，脑卒中急性期发病率为2 5％。而多数学者认为，P S D在脑卒中恢复期发生率较高。G a e t e等研究发现，脑卒中康复期P S D发生率为2 7％一5 5％。Wh y t e等对1 4项涉及P S D患病率的研究进行系统评价发现，抑郁症的患病高峰为卒中后3～6个月，患病率为9％～3 4％。国内外文献报道P S D均以轻中度抑郁为主。大量研究认为，抑郁的治疗可以改善卒中患者的功能恢复和降低病死率，因此，临床医生应重视对P S D的识别、诊断与治疗。

2西医对P S D发病机制的认识

目前关于P S D的发病机制尚无统一定论，但多集中于2种学说，即原发性内源性学说和反应性机制性学说。前者立论于对神经解剖学、神经递质及神经内分泌学的研究，后者倾向于社会学、心理学等多种相关因素。

2．1原发性内源性学说

2．1．1神经递质方面：目前大量研究倾向于认为P S D的发生主要与大脑损害后单胺类神经递质失衡有关，其中最主要的是5．羟色胺能(5-H T)和去甲肾上腺素能(N E)系统的失衡。N E和5-H T神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质。病灶累及以上部位时，可影响区域内的5．H T和N E的神经通路，导致两者含量下降而导致抑郁。近年来有学者利用P E T对脑卒中患者的脑代谢进行研究，结果显示脑卒中后抑郁患者脑内N E和5-H T递质下降，支持本学说。M i l l e r等研究表明，急性卒中后P S D患者边缘系统和中缝核5-H T代谢显著下降，应用选择性5-H T再摄取抑制剂治疗有效。K i m u r a等_8应用5-H T和N E再摄取抑制剂治疗P S D也取得了明显疗效。以上研究从药理层面支持此学说。

2．1．2神经免疫方面：M a i e r等认为大脑和免疫系统组成了一个双向的联络网，其中免疫系统是大脑的一种“弥散感觉器官”，免疫细胞的激活可以引起一系列生理、行为、情感和认知的改变。，细胞因子导致脑5-H T系统功能降低：前炎性细胞因子通过激活色氨酸前体代谢酶吲哚胺2，3-二氧化酶使突触前5-F I T神经元活性降低；通过降低血脑屏障摄取色氨酸前体使血清色氨酸前体到脑的利用率下降，降低5-H T的合成…；还可能通过改变突触后5-H T 1 A及5-H T 2 A受体的数目或敏感性而影响5-H T转运而导致抑郁。此外，细胞因子能过度激活丘脑一垂体一肾上腺轴，导致糖皮质激素受体功能受损，而对皮质激素的反应下降，导致炎性反应得不到抑制，促皮质激素释放激素和交感神经系统活动过度，引起相应的行为，情绪改变。国内有研究发现血清I L一1 8、I L一6和T N F-水平均与脑卒中后抑郁的严重程度呈显著正相关。

2．2反应性机制学说认为脑卒中患者病后遗留语言、肢体功能障碍等，以及由此带来的社会和(或)家庭角色的改变，使其产生了无用感、绝望感和包袱感等心理平衡失调，这些负性因素导致或促进了患者抑郁症状的出现。脑卒中患者急性期面对其家庭角色的转换、躯体功能的丧失及社会能力的下降，往往承受着较大的社会、心理压力，易产生悲观、失望的情绪；恢复期由于长期不能正常融入社会，与外界隔离，再加上不良的家庭关系和缺乏社会支持，则更加孤独、消极、自卑，一定程度上加速了P S D的发生或使其程度加重。s i t等”通过对首发P S D患者的研究得出，P S D主要与卒中导致身体残疾和家庭角色改变有关。一些研究认为，P S D在急性期的发生可能跟脑内的神经生物学改变有关，而在恢复期可能更多的是一种生理及心理平衡失调而致的反应性抑郁状态。

2．3 P S D的发病相关因素

2．3．1 P S D患者的一般情况：

2．3．1．1 P S D与年龄有研究认为老年患者更易出现抑郁症状。可能的原因包括：(1)随年龄增大脑内单胺氧化酶水平增高，5一H T、N E等递质浓度降低越明显；(2)年龄越大，心理和生理越趋老化，其承受和缓冲精神创伤及躯体疾患的能力越差。但姜国清、郭亚等研究发现青中年脑卒中患者P S D发病率也处于偏高水平，这可能与青中年患者多为家庭支柱，

患病后丧失了原有的社会及家庭地位甚至职业，经济来源无法与患病前相提并论，心理负担过重，而易出现抑郁。国外一些学者Ⅲ也得出相似结论。

2．3．1．2 P S D与性别有关P S D性别差异的研究，目前比较一致的观点认为女性较男性更易患P S D l】。这可能与女性患者更易受心理、社会应激因素的影响有关。但B e r g等通过对1 0 0例脑卒中患者长达1 8个月的随访发现，男性患者更易发生卒中后抑郁，尤其是在病程第1 8个月时。而也有研究未显示二者有明显相关性。

2．3．1．3 P S D与病前人格P o h j a s v a a r a等对2 5 6例患者研究发现，依赖性性格强的患者更易发生痴呆和P S D。程宗新等的研究结果与其一致，表明情绪不稳定、性格内向与P S D的发生显著相关，并且是P S D发生的危险因素。国外研究表明，神经质人格是脑卒中患者发病1年后抑郁发作的易感因素，神经质每增加1分，其抑郁发生的危险l生增加1．0 8倍。

2．3．1．4 P S D与文化程度受教育程度越高P S D发生率越低，这可能与文化程度的差异造成对疾病的理解及对前途的看法不同有关。但也有得出相反结论的研究。如刘欣在一项对脑卒中急性期P S D的研究中，得出小学及以下文化程度的脑卒中患者P S D发病率明显高于文化程度高的患者，可能原因有：(1)文化程度高及城镇居民患者容易忽视或否认心理症状，强调躯体的主诉，不愿用言语表达自己的情感，使部分隐性抑郁患者漏诊。(2)文化程度高的患者理解能力好，可以在医务人员的分析、解释下做客观的自我评价，充分认识自己的病情及治疗目标，理解卒中后康复是缓慢过程，愿配合医院治疗及主动积极地参与康复锻炼。

2．3．1．5遗传因素尽管有研究认为，遗传因素是抑郁症发病的首要因素，但其遗传特征尚未定论。国外有学者认为，遗传因素在P S D发病中不十分重要J。

2．3．2 P S D与卒中性质：多数研究认为，脑出血与脑梗死患者抑郁的发生率相比较，无显著区别。国内马景贺等对2 4 8例脑卒中患者进行分析后发现P S D与卒中类型无明显相关。此外，从临床来看，无症状性脑梗死、腔隙性脑梗死及短暂性脑缺血发作(T I A)的抑郁发生率均较高，但尚缺乏大样本研究。

2．3．3 P S D与卒中部位：M a r b e r y认为P S D的发生与卒中部位有关。R o b i n s o n等发现左大脑半球梗死抑郁发生率显著高于右大脑半球及脑干。近年来随着C T、M R及P E T的应用，脑卒中部位对P S D的影响主要集中在损伤的容积、大脑半球的不对称性、损伤前界距额极的距离、皮质或皮质下损伤、脑萎缩等诸多方面。V a t a j a等根据核磁共振研究结果显示病灶影响前额叶皮质下环路，尤其是尾状核、苍白球及内囊膝部等易产生P S D，且以左侧为著。国内李志彬研究发现病灶在左侧、前部及皮质均较右侧、后部及皮质下病灶更容易发生抑郁，抑郁的程度也较重。但S i n g h等。。进行的前瞻性研究表明，右半球病变发生抑郁的占5 0％，而左半球病变仅占1 7％，且靠近额极的病变与P S D程度具有特异的相关性，说明无抑郁的半球偏利性。C a r s o n等系统评价了有关卒中后抑郁与损伤部位的关系，认为不能支持P S D与脑损伤部位具有相关性的观点。从临床来看，卒中后抑郁与卒中部位之间的关系要比预想的复杂得多。R o b i n s o n等研究发现，导致重症或轻症抑郁的卒中可能有不同的卒中损伤部位。导致研究结果不一致的原因可能跟P S D评定时间和选择方法的不同等因素有关。

2．3．4 P S D与神经功能缺损程度：国外研究发现脑卒中后抑郁与脑卒中严重程度及神经功能损害程度密切相关。且大部分研究认为抑郁状态严重程度与神经功能缺损程度呈正相关。神经功能缺损严重意味着脑组织受损病灶部位大或多，与抑郁相关的部位及神经递质受损的可能也大，抑郁程度越重，越不利于患者神经功能的恢复及认知功能的改善。

2．3．5 P S D与脑卒中危险因素：国内多数研究发现，伴有脑卒中危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、吸烟和饮酒的脑卒中患者，P S D发病率较高。分析可能有几方面原因：一是危险因素可导致广泛大小动脉硬化并加重脑卒中损伤；二是患者对这些危险因素的认识导致了精神上的负担，加上卒中后脑部本身的器质性病变，使得P S D更容易发生；i是与伴有这些危险因素的患者性格特征或特殊病前人格倾向有关。

2．3．6 P S D与社会支持系统：社会支持系统的组成主要有社会经济状况、家庭关系及医疗陪护人员。有学者研究P S D与社会支持的关系，认为抑郁患者所获得的社会支持总分均数以及个体感受到在社会中被理解、被尊重的情感体验，并在实际中得到的物质援助和社会网络援助等分数均低于非抑郁症患者。龙洁等发现：近期有负性生活事件，家庭关系不和睦，非妻子护理的卒中患者的发病率显著升高。K i m等认为东方社会与西方社会不同，大多数卒中患者在急性期后都与伴侣或子女生活在一起，良好的家庭关系可以预防P S D的发生。因此，有效的社会支持能增强耐受、应付和摆脱紧张处境的能力，提高脑卒中治疗的依从性，从而提高心理功能的整体水平。

3中医对P S D病因病机的认识

中医对P S D无明确的记载，根据其临床表现，大多数医家认为P S D属于“郁证”与“卒中”合并范畴，就其因果关系而言，“郁证”为“卒中”之变证。对其病因病机，多数医家多将其归入“郁证”范畴。多从情志致病理论来解释，涉及的脏腑主要有心、肝、脾、肾。

3．1五脏失调郁证的发生多为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，以气、血、痰、火、食、湿六郁为主，其中气郁为病变基础。加之卒中恢复期及后遗症期多为邪实未清，而正虚已现。故P S D多为虚实夹杂。何希俊等认为P S D发病机制为脑卒中后气血逆乱，窍闭神匿，元神之府功能失调，心无所主，神无所依，使肝失调达，气机升降失调，导致患者产生忧愁、思虑，情绪低落，精神抑郁。张滨斌等认为脑卒中后抑郁障碍主要的情绪变化为情绪低落，郁闷不舒，强烈的自罪感和自疚感，此乃肾阳亏虚，不能上温心火，心阳无力振奋而致；同时肾精虚损，神机失养亦为其根本所在。高向丽等认为中风病程长，缠绵难愈，加之年迈体衰，久病成虚，从而导致更为严重的脏腑功能衰减，机体气血虚损，在此基础上，患者因恼怒、思虑、悲哀、忧愁等情志异常，更易使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，而致郁证。肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之情志不遂，肝气郁滞，气滞血瘀，元神失充或受扰，而导致抑郁症的发作。余尚贞认为卒中后患者因突如其来的神经功能障碍，产生害怕和担心情绪，思虑过度，忧思郁怒则肝伤，肝郁或横逆犯胃克脾，导致生化之源不足，或郁久伤血耗气，可致心脾气血俱虚，惊恐伤神则心失所养，忧思伤志则肾失所藏致心肾两亏。

3．2脏腑失和与病理产物交织认为P S D多为心肝脾肾等脏腑功能失和，加之风、火、痰、瘀等相互搏结，致使气血郁滞不畅、神明失其清展而情绪低落，出现抑郁。黄颖等¨认为中风病急性期并发抑郁症，是由于风、痰、瘀、热交搏郁结致使气血郁滞不畅，肝气郁结所致。

3．3 P S D与经络学说陈顺中L 4 2认为P S D与少阳相关，手少阳三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行之通路，如经腑三焦受邪往往同时发生，易气郁、化火、生痰、生水；足少阳胆附于肝，内藏胆汁而主疏泄，胆腑清利则肝气条达，脾胃自无贼邪之患，如胆火上炎，郁火伤津，则上扰心神、清窍，亦有胆腑郁火犯胃。何希俊等从督脉论治，以通督醒脑针刺法治疗P S D。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，人属于脑。”督脉不仅在循行路线上与脑直接相连，督脉的网络调控作用对大脑的影响是其他经络无法替代的。

4小结与展望

P S D是卒中后严重的并发症之一，神经功能缺损和认知功能障碍促进P S D的发生，而P S D也妨碍了神经功能的恢复，加重认知功能损害，影响患者生活质量。中西医对P S D发病机制的研究可谓“百花齐放”、“百家争鸣”，但缺乏大规模循证医学研究，尚需高质量、统一的深入研究工作。充分研究P S D的发病机制，其最终目的还是治疗P S D，降低残疾率和病死率，提高患者的生存质量。目前的治疗方法各具优缺点，如何将中西医各自的优势发挥到最大，将各自的不良反应降到最低，找到治疗的最佳结合点是目前研究P S D的关键。笔者相信，随着研究的深入，P S D的中西医结合治疗必将走向国际化道路。