[关键词] 输尿管镜；气压弹道碎石；围手术期；中医

输尿管结石是临床上常见的泌尿系结石，逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术治疗输尿管结石是近年来开展的腔内泌尿外科新技术,其在处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性，已成为输尿管中、下段结石首选的治疗方法[1]。但作为一种手术方法，它会对机体的生理功能产生影响，表现为发热、神疲懒言、肢体乏力、腹胀、腰骶疼痛、纳眠差等一系列症候群。现代中医不排斥手术，而是将手术作为中医的一种“祛邪”方法。腔镜手术符合中医祛邪不伤正或者少伤正的治疗观念，与中医的整体观念不谋而同。研究如何加强中医介入治疗在逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术术后的应用，改善患者术后各种不适，对于提高泌尿系结石的临床疗效和改善术后患者的主观感受具有重大的意义。因此本研究将根据规范的评定量表，探讨中医介入治疗对单侧逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术术后患者的整体治疗作用，探讨两者治疗的有机结合点，寻求更为完善的治疗方案。

1 资料和方法

1.1 病例来源 深圳市中医院2007年1月～2008年11月泌尿外科住院患者

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准[2]

①有不同程度的腰痛、下腹痛、血尿、排尿中断、小便有砂石排出或有肾绞痛病史，或者无症状；

②尿常规血尿或无；

③B超、KUB及IVP检查证实输尿管结石；

④对于难以确诊的阴性结石，辅助CT检查。

1.2.2 中医辨证诊断标准 对中医关于石淋的证候分型进行文献回顾分析，筛选出湿热下注、气滞血瘀、肾阴虚、肾阳虚4个基本证候，辨证标准主要根据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》制定[3]

①湿热下注型：恶寒发热，腰痛，少腹急满，小便频数短赤，

溺时涩痛难忍，淋沥不爽，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数；

②气滞血瘀型：腰腹部隐痛、钝痛或绞痛，伴血尿或尿色黄

赤，舌质暗红或有瘀斑，脉弦紧或涩；

③肾阴虚：头昏耳鸣，腰酸腿痛，小便淋沥或不爽，失眠多

梦，五心烦热，眼干或涩，纳差，舌质红或少苔，脉细数。

④肾阳虚：腰腿酸痛，精神不振，四肢欠温或下半身常有冷

感，尿频或小便不利，夜尿多，面色恍白，脉沉细弱。

1.2.3 纳入标准 所有符合逆行输尿管镜取石术适应证、无手术禁忌证的术后患者皆为入选对象[4]

。

1.2.3.1 手术适应证

①反复发生肾绞痛而结石不能自然排出；

②结石梗阻造成上尿路扩张并影响肾功能；

③ESWL或经皮肾镜碎石后形成输尿管石街；

④ESWL定位困难；

⑤输尿管中、下段结石。

1.2.3.2 手术禁忌证

①尿路急性感染；

②膀胱挛缩；

③较大的前列腺增生；

④尿道狭窄；

⑤结石远端的输尿管狭窄或梗阻；

⑥结石远端输尿管严重弯曲呈倒袢状弯曲；

⑦有盆腔外伤、手术或放疗史。

1.2.4 排除标准

①年龄在18岁以下或80岁以上；

②已有肾功能损害患者；

③双侧泌尿系结石需同时手术者；

④合并消化道出血，严重的心脑血管、肝脏和造血系统疾病

者；

⑤合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病；

⑥有可能无法完成本研究全过程的患者；

⑦不适宜用此临床试验方法进行治疗的患者；

⑧精神病患者；

⑨研究人员认为不宜纳入试验者。

1.3 分组及临床治疗方法

1.3.1 随机化原则 根据研究对象进入试验时间顺序，采用区组随机化方法将单侧逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术术后患者以4人为一区组，每一区组内病例随机分配到单纯西医组(G1)和中医介入治疗组(G2)，以避免两组间人数差异过大。

1.3.2 样本含量估算 采用成组设计两样本均数比较的样本含量估计。α=0.05，β=0.1，根据既往研究[5]，设定δ=3.70，σ=5.50，采用双侧检验，查表得两组共需94名患者。为保守起见，我们计划纳入100名患者作为研究对象。

1.3.3 治疗方法 入选患者皆为笔者管床病人，术前如有尿路感染则应用抗菌药,手术均由笔者亲自主刀。手术操作大概如下：采用0LYMPUS8.6／9.8Fr输尿管镜、瑞士EMS气压弹道碎石机、OLYMPUS脉冲式液压灌注泵。在持续硬膜外麻醉下取膀胱截石位，输尿管镜经尿道置入膀胱。直视下将F5输尿管导管插入输尿管开口，如输尿管开口狭窄或显示不清楚时改用斑马导丝逆行插入输尿管。液压泵灌注下，顺导管或导丝使用“上挑法”或“侧入法”将输尿管镜插入。对于0.5cm以下结石，用异物钳取石；大于0.5cm不规则结石，使用气压弹道碎石治疗，将结石粉碎。术后常规留置双“J”管内引流，留置导尿管引流。术后G1组按常规西医治疗，术后禁食水6h后改普食，术后1天拔除尿管，术后当天及术后1天应用止血药物，术后静滴3天广谱抗菌药后改口服，术后5天常规出院。出院带口服抗菌药7天。术后30天来院行膀胱镜检及拔除双“J”管。G2在西医治疗基础上配合中医介入治疗。中医介入具体包括：①术后中医辨证口服中药5天，出院带中药15剂，日1剂，水煎分2次服；②中频电刺激双足三里，每次20min，每天1次，共5天。

1.4 观测指标[6]

1.4.1 安全性指标

①一般体检项目；

②血、尿、粪常规化验；

③肝、肾功能检查。

1.4.2 疗效性指标

①泌尿系B超；

②腹部平片；

③尿常规。

1.4.3 术后康复指标 采用王昭辉发表在《广州中医药大学学报》的《外科术后康复量[7]

，在术前1天、术后1天、术后5天、术后30天分别对患者进行评分(以下简称：康复评分)。

1.5 疗效判定标准 经文献检索，目前尚无单侧逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术术后疗效判断标准，本疗效标准根据结石手术疗效标准及科室临床经验制定。

①痊愈：症状全部消失，结石排出或经X线、B超检查结石消失；

②显效：症状基本消失，经X线或B超检查示结石减少，不需二期手术；

③有效：症状减轻，经X线或B超检查示结石减少，需二期手术；

④无效：主要症状无变化，经X线或B超检查示结石无变化。

1.6 脱落标准 受试者依从性差、发生严重不良事件、发生并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验、自行退出者可视为脱落。

1.7 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，经方差齐性检验后，记数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。组间采用独立变量检验，组内前后采用配对检验，P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

共有100名患者接受了临床研究，出院后脱落3例，其中单纯西医组2例，中医介入组1例。共计收集了97份完整的单侧逆行输尿管镜下气压弹道碎石取石术术后患者病例报告表。

2.1 组间均衡性分析 经比较两组间年龄构成、男女比例、手术的左、右侧比例、结石位置、结石大小、手术时间、术前康复评价调查总分等，认为两组组间基线特征均衡性好，

具有可比性。

2.2 疗效评价 根据国际三方协调会(ICH)提出的CFLO原则，脱落病例用最后观察到的结果往后推，从而进行统计分析[8]。术后短期(5天)或长期(30天)结石残留情况及疗效与所接受的治疗方法无关，只取决于手术情况。短期(5～20天)中医介入治疗不能改变短期及长期结石残留率，但更长期疗效有待进一步研究。结果详见表1、2。术后1天及术前1天患者康复评分无差异，可能与有些患者术前症状严重而术后症状缓解明显，而相反有些患者术前几乎无症状，术后则出现相关的手术症状，从而互相抵消了康复评分有关。数据表明术后两组均有良好的治疗作用，但相比较，中医介入治疗的康复评分比单纯西医治疗要高，而且长期效果更好。详见表3。

2.3 不良反应及不良事件 100名患者G1组1例患者术后1天出现皮疹，考虑为抗菌药所致，停药后皮疹消退，余病例均未见不良反应。100名患者术后肌酐及尿素氮均在正常值以内，提示手术对肾功能的影响较少。100名患者未出现输尿管穿孔、撕裂、狭窄等手术并发症，无并发严重血尿及患者因留置内支架后严重不适而提前拔除现象。

2.4 随访 所有患者出院时均留电话以便随访，术后30天电话告知前来拔管并了解患者恢复情况，未做更长时间随访。

2.5 脱落病例 100名患者出院后脱落3例，单纯西医组2例，中医介入组1例。其中1例出国，1例身处外地不便返深而于外地继续诊治，1例无法联系。

3 讨论

3.1 中医介入治疗对临床疗效的影响 研究表明，中医介入治疗不会改变结石取净率。结石取净率决定于术者的经验和熟练程度以及结石位置和大小。虽然理论上中医排石效果好[9]，但在短期内无法达到排石效果，这可能与术后常规留置双“J”管有关。有研究表明为减少术后并发症、防止漏尿和输尿管狭窄的发生、减少继发感染，术后常规留置双“J”管疗效安全可靠[10]。但同时有人提出术后常规留置内支架将破坏输尿管的蠕动机制，不利于结石的排出，若继发感染，可导致输尿管蠕动丧失，甚至狭窄[11]。另一方面，由于常规留置内支架管引流，不可避免产生一些副作用,如：①尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿；②发热、菌尿、脓尿；③支架管积垢甚至形成结石[12]。因此，在术后早期，中医的作用不体现

为排石，而是方药的整体调理作用，如：益气养阴，清热解毒，减少术后发热；针灸来调节胃肠功能，促进胃肠蠕动，促进机体恢复。

      3.2 中西医结合治疗泌尿系结石治疗方案探讨 首先，对于中医术科，中医不能排除手术。因此如何将传统中医治疗同手术有机结合起来，创建新的治疗方案是每一位中医术科医生所必须思考的问题。中、西医结合是中、西医两种医学的取长补短，互相渗透。一般说来，辨证论治是中医学的特点，它体现了中医的整体恒动观，重视人体内在的抗病能力，强调具体情况具体分析。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多特长。因此，将中医的辨证与西医的辨病相结合，是中西医结合临床研究的基本思路。在西医诊断的前提下进行中医辨证论治，是目前中西医结合临床诊疗经常采用的方法。通过这种方式观察的大量病例，确定了许多种病的中医治疗效果，为以后的工作奠定了基础。对于需要手术的疾病，以泌尿系结石为例，中医可在三个时间段对患者进行干预：①术前中医提高手术耐受性；②术后中医减少手术并发症，加快患者愈合；③平时预防结石[5]。从而可以从中医整体治疗出发，将泌尿系结石纳入“不治已病治未病”的治疗大法中，从预防的角度出发，符合中医治疗原则。对改善患者术后各种不适，提高泌尿系结石的临床疗效和改善术后患者的主观感受具有重大的意义。