摘要  心身疾病是现代医学越来越关注的问题,中医独特的整体观和辨证论治、现代医学的发展趋势和人们健康观的改变,促使中医心身病症的提出。根据肝在心身病症中的重要位置,将中医心身病症总结为肝郁气滞、肝火上炎、心肝火旺、肝肾阴虚、肝郁脾虚、心脾两虚和诸证夹痰夹瘀7种常见证型。中医心身病症的辨证分型有利于整体分析躯体及心理特点,从而促进中医心身病症的治疗。

关键词  心身病症;中医证型;心身特征

     随着医学科学、心理科学的发展,在20世纪30年代一些学者提出了心身疾病的概念。所谓心身疾病,是一组躯体疾病,其发病、发展、转归和防治都与心理因素密切有关[1]。中医理论中虽然没有/心理学0、/心身疾病0的名词,却有着丰富的/心理学0和/心身疾病0思想,有着相关的病案记载。1992年国际心身医学会权威人士指出:/世界心身医学要向中国的中医学寻找智慧0,充分肯定了中医学对世界心身医学的贡献与价值[2]。就像西医心身医学中A型行为易患冠心病、D型行为易患糖尿病,脏腑分型的心身病症也具有相对应的心理变化和身体变化。文章结合他人总结的临床经验和部分理论,阐述了心身病症的病机和各证型的心身特点,以供后期临床印证。

1 中医心身病症的提出

     心身病即心身疾病,指具备了疾病的病因、诊断标准、临床表现等要素[3],可定性为某种疾病,如中风、哮喘、消渴等;心身症则指具备心身疾病的临床症状,但尚无法定性为某种疾病,如胁肋胀痛、嗳气、头痛等。其中前者还可以分为两类,一类是以证候为主,其特点为患者虽感受异常且有明显的躯体不适,但脏腑、经络常无实质性损害或损害轻微,多为功能性障碍,如眩晕、头痛、心悸、怔忡、健忘、不寐、呕吐、梅核气、脏躁、便秘、遗精、阳萎、痛经等;另一类是由心理因素导致脏腑、经络的损害,具备客观的病理表现,如中风、哮喘、消渴、胸痹、噎膈、积聚、鼓胀等[4]。由此可见,此种躯体疾患虽都与心理因素密切相关,但严重程度不一,且在临床上分界并不明显,统称为/心身病症0更合适。

2 心身病症的病机分析

     心身病症多由于七情内伤而致病,其致病特点是直接伤及内脏,以心、肝、脾为常见,最易伤肝[5],其基本病机在于气机紊乱。情志对气机的影响描述为/怒则气上,喜则气缓,思则气结,悲则气消,恐则气下,惊则气乱0,正常有节制的情志变化可以调畅气机,此所谓5医醇剩义6中/喜、怒、思、悲、惊,人人共有之境,若当喜而喜,当怒而怒,当忧而忧,是即喜怒哀乐发而皆中节也。0但强烈或持久的情志因素,导致人体气机逆乱,从而脏腑功能失调,若不调节还会继续影响气血津液升降运行,导致气滞、血瘀、痰结、食积、火郁、湿阻,继而变生其他证型。加之,怒伤肝,喜伤心,思伤脾,悲伤肺,恐伤肾,情志引起相应脏腑功能失调,尤其是肝主疏泄功能,超过其负荷,逆乱之气进一步攻击相应脏腑。心身病症初起多为实证,若日久不愈,耗气伤血,则由实转虚或虚实夹杂[6]。

五脏之中,肝主疏泄,调畅全身气机,因此气机失调最易伤肝,进而影响肝主疏泄功能正常发挥;肝失疏泄,气机郁滞,郁而不得输布,久郁化火,此火或循肝经上炎扰心扰肺,或下行郁于膀胱等脏腑累及两脏或多脏共病;或者肝郁气滞,津液、血液运行不利,化为痰凝、血瘀等病理产物;肝郁化火,久而灼伤津液,耗伤气血,脏腑不得濡养而致脾阳虚、肝肾阴虚等。

    由此可见,为心身病症辨证分型,肝占有很重要的位置,心身病症的绝大多数主要证型都与肝有关。依据病机的分析,加之熊抗美等[7]提到临床中医辨证分型多为肝郁气滞,肝郁脾虚,肝火上炎,心肝火旺,心肾不交,肝肾阴虚,诸证夹痰夹瘀,可将心身病症归纳分为以下证型。

3 心身病症常见证型的心身特点

3.1 肝郁气滞型 证见胸腹痞满,腹痛胀闷,痛未定处,痛引少腹,甚则牵连胃脘,痛连两胁,时作时止,或胸闷,咽部有异物感,得嗳气或矢气则舒,善太息,或见全头胀痛或跳痛,妇女可有月经不调,乳房胀痛有核,常生闷气,精神抑郁,遇忧思恼怒则剧。舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。多因郁怒久而不发,阻滞气机。产生影响的情绪多为郁怒,即怒而不发,患者平素性格内向、做事稳妥、表现于外的情绪稳定,但过于敏感、易受挫折、为人刻板、情绪体验深刻且不外露,所以一旦遇事容易产生情感波动,但外表并不表露,也少与人沟通,负性情绪长期刺激,久郁于内。神经类型多属内向不稳定型。此型多见于腹痛的肝郁气滞证、胁痛、积聚、鼓胀、头痛的肝气郁结证、痞满的肝胃不和证、泄泻中久泻的肝气郁结证,女性还见于梅核气、痛经的气机郁滞证和产后妇女的缺乳,儿童的肝气乘脾的厌食也可考虑为此型的心身病症。

3.2 肝火上炎型 证见头痛眩晕,额部跳痛,胁痛如灼,暴燥易怒,耳鸣,面红目赤,口干口苦,小便赤,大便干结或泌,甚则咳喘振作,或突然昏倒不省人事,遇情志因素加重。舌红苔黄,脉弦数有力。影响情绪主要是暴怒,患者平素性格外向、脾气暴躁、性情直率、精力旺盛,但易受外界影响、不灵活、控制力差,所以遇事很容易产生强烈高亢的情绪反应,并且很难压制,极易爆发,神经类型属于外向不稳定型;或者平素内向者,不易显露内心体验,负性情绪积累到一定程度,突遇外界刺激,久积情绪瞬间过量爆发,超过承受程度。此型多见于头痛眩晕的患者,为实火,/怒则气上0,可因肝气郁结,久而不发,郁火上炎,也可由于暴怒引致肝火积聚,见于厥证,循肝经上扰。

3.3 心肝火旺型 证见头痛,面红目赤,胁痛,口舌生疮,心烦急躁,易激怒,夜寐不安,少时即醒,甚则不寐,卒倒无知,每因情志波动而发作,舌尖红、苔黄、脉弦数。多因大怒伤肝,木火偏亢,或疏泄无权,肝气横逆,积郁化火,上甘于心,君相火动。影响情绪多为恼怒,患者平素性格偏外向、反应快、做事灵活,但思考过多、注意力易转移,所以一旦遇事不易拿定主意时,心烦易躁,此时外界刺激很易激惹患者,多属于外向不稳定类型,刺激广泛但程度不深。此型多见于心悸、不寐、青壮年的中风等病,女性还见于经前期紧张综合征,儿童可以表现为夜啼的心经积热证,特别要指出小儿夜啼也可由于孕母脾气急躁,蕴蓄之热遗于胎儿,加之其他刺激而发病,所以对于躁动不安、易激怒并有心肝火旺症状的孕妇,要特别注意。

3.4 肝肾阴虚型 证见眩晕耳鸣,两目干涩,颧红咽干,五心烦热,失眠盗汗,夜梦惊恐,健忘,腰膝酸软,或男子见梦遗,女子见月经不调,遇忧思恼怒则剧。舌红少苔,脉细弦数。多因大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,虚火逆于上,或者由于郁怒即肝气郁结,肝郁化火,则损肾阴,肾阴被耗,下焦虚衰。影响情绪多为大怒、大恐,患者平素体质偏虚,比较敏感,所以遇一点小事就易引起情绪波动,比如这一刻遇到好事时高兴、兴奋,下一刻遇到坏事时生气、害怕、担忧等,总是处于两级波动中,多属于外向不稳定型。此型多见于头痛的肝肾亏虚证、中老年的中风、心悸的肝肾阴亏证、消渴。

3.5 肝郁脾虚型 证见胁肋胀痛,腹部满闷隐痛,纳少食呆,嗳气,肠鸣,泄泻,矢气多,四肢无力,精神倦怠,意向减弱,遇忧思恼怒则剧,舌淡苔白,脉弦细。因忧思恼怒,恼怒伤肝,忧思伤脾,肝失疏泄,横逆犯胃,脾失健运,筋脉失养。此型多为实证转虚后的虚实夹杂证,患者平素性格内向,善于思考,做事灵活,但意志力不强,不易坚持,所以遇事优柔寡断,常常思虑不定,久而郁结不疏,多属于内向稳定型。此型多见于痞满、泄泻的久泻、胃痛的肝气犯胃证、厌食、颤证。

3.6 心脾两虚型 证见心悸气短,头昏目眩,睡眠不熟或失眠,面色萎黄,精神疲倦,易受惊吓,饮食减少,大便或溏,妇女月经不调,遇情志刺激则剧。舌苔薄白,质淡红,脉细。因忧思恼怒或暴受惊恐,忧思气结而致心脾气营虚弱;恼怒伤肝,气机不畅,久而伤心伤脾;平素体质虚弱,暴受惊恐,心虚胆怯。患者平素偏内向,胆小,敏感,所以遇事不够沉着冷静,受惊吓后久久不能平静,反复回味思考,注意力难以转移,久而导致精神萎靡不振,意向减弱,属于内向不稳定型。此型多见于心悸、不寐、痞满、闭经的心脾两虚证、崩漏的心脾两虚证。

3.7 诸证夹痰夹瘀型 此型表现为以上各型的典型症状,并伴有痰凝血瘀。因肝郁气滞,津液、血液运行不利,化为痰凝、瘀血等病理产物,或久病体虚,津液、血液暗耗,灼而生痰,虚而致瘀。此型多见于胸痹、噎膈的痰气交阻证、瘿病、闭经和痛经的气滞血瘀证。

4 小结

     中医心身病症的辨证分型以脏腑分型为主,根据中医心理学中的脏腑情志论,可以把躯体症状和心理特征联系到一起,但此分型尚处于理论阶段,需要后期临床研究加以验证,从而使各证型的心身康复更具针对性。