新医改政策对部队医疗机构推进医药分开工作的思考

[ 摘要]   本文论述 了新医改政策下医药分开的推进对部 队医疗机构的影响 ， 思考 了如何 在部队医院推进 医药分开T作 ， 对医药分开工作 的形式和方 法进行 了较为深入的讨论 ， 部 队药材管理部 门可 以通过 整合 、 统筹 的方式 统一 组织或成立 专门药学 服务单位 ， 提供药事管理服务 ， 包括药材 供应 、 提供药学服务 ， 整合上下游资源 ， 为部 队医疗机构提供标准 化、 专业化 、 个性化 与增 值化的药品解决方案和民众健康解决方案。

[ 关键词 ]   医药卫生体制 ； 改革 ； 医药分开

[ 中图分类号]   R 9 5   [ 文献标志码 ]   B   [ 文章编号 ]   1 0 0 6 一 O 1 1 1 ( 2 0 1 0 ) O 1 — 0 0 6 3 — 0 2

随着 2 0 0 9 年 3 月 1 7 日 《 中共 中央 国务 院关 于深化医药卫生体制改革 的意见》 ( 以下简称 《 意见》 ) 出台 ，3 月 1 8日 《 国务院关于 印发 医药 卫生体 制改革 近期重点实施方案 ( 2 0 0 9— 2 0 1 1 年) 的通知》 ( 以下 简称《 方案》 ) 的配套实施方案推出， 新的医疗改革大幕正式拉开。其 中五项 重点 改革涉 及 医疗保 障制度 建设 、 药 品供应保 障 、 医药价 格 形 成机 制 、 基 层 医疗 卫 生 机 构建设 、 公立 医疗机 构 改革 、 医疗 卫生 投 入机 制 、 医务 人员队伍建设 、 医药卫生管理体制 等关键环节和重要领域 。

作 为 医疗 机 构药 事 管 理 人 员 ， 笔者 重 点 关 注 的是《 方案》 中论述 了“ 逐步将公立 医院补偿 由服务收费 、 药 品加成 收入 和财 政 补 助 三 个 渠 道 改 为 服 务收费 和财 政补 助 两 个 渠 道 。 ” 、 “ 实 行 药 品 零 差 率 销 售后 ， 药 品收入 不 再作 为 基 层 医疗 卫 生 机 构 经 费 的补偿 渠道 ， 不得 接 受药 品折 扣 。 ” 和 “ 推 进 医 药分 开 ， 逐步 取消 药 品加成 ， 不得 接 受药 品折 扣 。 医 院 由此 减少 的 收人或 形成 的亏 损 通 过增 设 药 事 服 务 费 、 调 整部 分技 术 服 务 收 费 标 准 和增 加 政 府 投 入 等 途 径 解决 。药 事服 务费 纳人基 本 医疗 保 险报销 范 围 。积 极探 索 医药 分 开 的多种 有效 途径 。 ”

笔者 认 为 ， 为 了 解 决 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 中 由药品价 格造 成 的看病 贵 的 问题 ， “ 医 药分 开 ” 是 目前 从经 济学 角度 而 言最 佳 的解 决 方 案 。 “ 医 药 分 开 ” 概念 的实质 就 是取 消 药 品 加价 ， 医 院 收 入不 再 包 含 药品 的利润 。这 个概 念 的提 出也 和 目前韩 国等 国家 医疗 改革所 探 索 的 方 式 相 契 合 [1]。 本 文 就 新 医 改 政策 对 医疗 机 构特别 是 部 队医 院的 医药分 开 工作 的影响进 行 了思考 和讨 论 。

1 “ 医药 分开 ” 如何 实 施

本次《 方案》 明确指出了“ 医药分开 ” 的实施办法 ， 就是推 进 医药 分 开 ， 逐 步 取 消 药 品 加 成 ， 药 品 零差 率销售 ， 药 品收 入 不 再 作 为基 层 医疗 卫 生 机 构 经费 的补偿 渠 道 ， 不得 接 受 药 品折 扣 。 医 院 由此 减 少的收 入或 形成 的 亏损 通 过 增 设 药 事 服 务 费 、 调 整 部分技 术服 务 收费 标 准 和增 加 政 府 投 入 等 途 径 解决 。药 事 服务 费纳 入基本 医疗保 险报 销 范 围。积极 探索医药分 开 的多 种有 效途 径 。适 当提 高 医疗 技 术服务价 格 ， 降低 药 品 、 医用耗 材 和大 型设 备检查 价 格 。同时 ， 政府 负 责公 立 医院基 本建 设 和大 型设 备购 置 、 重点 学科 发展 、 符 合 国家规 定 的离 退 休 人 员 费 用 和政策 性 亏损补 偿 等 ， 对公 立 医 院 承担 的公 共 卫 生 任务给 予专 项补 助 ， 保 障政 府 指 定 的 紧急 救 治 、 援 外 、 支农 、 支 边等公 共 服务 经 费 。实际 上 ， 早 在 2 0 0 4年 ， 有研究 者 就认 为 ， 实施 医药 分 业 ( 分 开 ) 政 策 的理想 境界是 ： 药 品价 格 总体 下 降 2 6 ％ ～ 3 0 ％ ， 将 每年 数 百亿元 的药 品 毛 利 化 作 医疗 服 务 收 费 标 准 的 调 整 幅度 ， 以后 ， 医疗 服 务 收 费 标 准 按 物价 指 数 逐 年 调 整 。在这 种境 界 下 ， 消费 者 ( 或支 付 者 ) 、 医疗 机构 、 药 品流通 渠道 和 生产 商均 能够 保持 原有 利益[2]。

2 “ 医药分 开” 对 部 队 医疗 机 构 的影 响

统计 资料 显示 ： 目前 ， 全 国医疗 机构 药 品收入 占医药 收入 的 比例 为 4 0 ％ ～ 5 0 ％ ， 在 一 级 医 院或 乡 镇卫生 院 这 一 比例 更 高[3]。部 队 医 疗 机 构 药 占 比重情 况 与此类 似 。

由此取 消药 品加成 ， 药 品零差率销 售后 ， 医疗机构面临总收入 减少 1 5 ％ ～ 2 0 ％ 的局面[4]， 医疗机 构 自 身发展 、 人员福利待遇将大受影响。为此 ， 《 方案》 提出地方 医疗机 构可 以通过三方面解决 药品零差 率销售后 的问题 ， 即通过增设药事服务 费 、 调整部分技术 服务收 费标准 和增加政府投入等途径解决 。然 而部 队医疗机构面临的问题就是 ” 增加政府投入 ” 这 条途 径如何实施和解决 。部 队医疗 机 构在保 障体 系部 队 医疗 工 作 中 ， 除上级拨款外 ， 大部分经费是通过 对外 营业 ， 为地 方患者提供医疗服务收取的费用来弥补。从完成任务来看，也 是在完成部 队医疗保 障任务 的前 提下 向地方患者提供 医疗服 务 ， 部 队 的经 费开支 不可 能“ s ~ D i ] 投 入 ” 到为地方患者提供 医疗服务 因药 品取 7 i 4 ~ i ] 成而 引起 的总收入减少中。为此 ， 新 医改对部 队和地方医疗机构相 同的影响就是药 品取 消加 成造 成 的每年 总 收入 降低 约1 5 ％ ～ 2 0 ％ ， 而不同的是 部队医疗机构没有 “ 增加政府投入” 的这个来 源。部 队医疗机构 如承担公 共卫 生任务 ， 保障政府指定 的紧急救 治 、 援外 、 支农 、 支边等公 共服务经费可能和地方公立医 院的补偿相 同。但地 方公立医院基本建设和大型设备 购置 、 重点学科 发展 、 符合国家规定 的离退休人 员费用和政策性亏损补偿机 制明确 ， 由地方政府增加投入进行补偿 ， 而部 队医疗机 构此类补偿存在空 白。

3   部 队 医疗 机构 推进 “ 医药分 开” 的思考

目 前 ， 位于上海 的第 二军 医大学下 属 3 家 医疗 机构 已经通 过总后 与上海市政府 签署合作共 建协议 ， 通过合作共 建 ， 上 海将把第 二军医大学 的发展纳入 上海卫生事业 总体规划 和高等学校整 体建设规 划之 中， 在基本建设 、 重点学科 、 人才 队伍 建设等方面 给予更 加有力 的 支持 ， 为其充分 发挥学科特色 和技术优势 ， 谋 求更大发展创造 更好 条件[5] 。作 为部 队 医疗 机构 ， 如何 获得驻地政府部 门的支持将是医院发展 的重要课题 。

增 设 药 事服 务 费 ， 对 部 队医疗 机 构药 事 人员 提出了高要求 。地方 患者 选 择 医疗 机 构 的 服务 ， 药 事服 务将是 部 队医疗 机构 与 地 方公 立 医院 、 民营 医 院比拼 实力 的 重要 一 环 ， 可 以说 ， 部 队 医 疗 机 构 的发展 ， 在 医疗 市场竞 争要想 立 于不败 之地 ， 吸引更 多 的地方 患者来 购买 医疗 服 务 ， 除 了提供 高 水 平 的 医疗技术 、 完善 的医护质量 和服 务外 ， 必 须认 识到药 事服务质 量和水 平 的极 端 重要性 。提 高药事 服务 的质量和水 平 ， 就 要求部 队 医疗机 构 药 事 人员 在 以临 床药学 为核心 的药学 服 务各 方 面有 更 高 的素质 ， 要 求 部队 医疗 机构 具备提 供更 好 的全方位 的立体 化药 学服务 能力 。

目 前 部 队 医疗 机构 发 展不 均 衡 ， 地 区差 异 和编制不 同导致 各 医院 发展 状 况 的 不 同 ， 同时 也 导致 各医 院药学 服 务 质 量 有 较 大 的差 异 。总 医 院和 编 制大 、 地 理位 置优越 的 军 队 医 院药 学 服 务 已经 在全 方位 、 立 体化 方 向有 很 大 的进 展 ， 地 处 偏 远 、 编 制较 小的部 分临床 部药学 服务 基 本 没有 很 好 的开 展 ， 临床药学 工作处 于停 滞 状 态 。笔 者认 为 ， 这 是 目前 军 区药学发 展亟 待角 华 决 的重 中之重 。利 用部 队医疗 机构集 团化优 势 ， 整合 医疗 资源共 享 ， 充 分利用 远程 医疗系统 ， 从 学 帮带活 动 中 ， F } 1 富有 临床 药学 和药学 服务经验 的药学人 员帮 带授 课的形 式提 高 中小 医 院药 学服务水平 ； 不但 在 医疗技 术 、 药 学服务 方面 能够提 供医疗 、 药 学专 家和 医疗 设 施 、 软 件共 享 ； 还 要 在 立 体化药学 服务模 式上 寻 求共 享 ； 充分 利 用 军 内 网络 系统 ， 实现临床药学软件和人才 、 临床药学知识 网络共享

从 经济 学 层 面 思 考 ， 近 期 镇 安 县 村 级 医疗 机构” 医药分离” 模式的实施结果分析 ， 为我 国如何切断 医院运 行 与 药 品 销 售 的 利 益 联 系 提  了新 的思路 [6]。南此思路 衍生 ， 军 区药材 管 理 机 构 可 以利 用军 区药 材统筹 供应 的优 势 ， 军 队药材保 障 的特殊性 ，采取订 单集成 优势 ， 增强 与供应 商谈 判能 力 ， 军 区集团化采 购可 以降低 实 际 采 购价 ， 由军 区统筹 配 送 价格 全 国统一 的基本 用 药 目录药 品 ， 其 中 的差 价 部 分除了保证 军 区药材 供 应 l 丁作 的正 常 开 展 和发 展外 ，可 以参 照地方 政府 补偿 地 方 公 立 医院 的 “ 地方 政 府投 入 ” 的形式 ， 以 “ 军 区 军 队 医疗 投 人 ” 的形 式 按 比例 下发 给各部 队 医疗机 构 以弥 补地方 政府 补偿 的空白。这样 既完 善 了军 区药材 供 应 管理 ， 又 弥补 了 部队医院 医疗投 人不 足 ， 形成 经济 学层 面的共赢 局 面 。

医药 分开 的另 一种 较普 遍 的方 式 为药 房 托 管 ，或 门诊 药房转 化 为零 售 药 店 ， 托 管 的主 体 方 如为 地方 医药 公 司 ， 则实 际是一 种变 相 的承包方 式 ， 目 前 这种 方式 争议很 大 ， 存 在很 多 问题 ， 如因为单 纯追求 利润 ， 易出现忽视药品质量 、 药品供应与临床脱轨、 缩减 药学 人员 、 忽视 药学服 务等 现象 ， 必将影 响 医院的医疗质 量[4]。而且 如南 京 市试 点 药 房 托管 以来 ， 随着 基本 药 物 制度 和 零差 价 的 推广 ， 在 1 0 0多 家与 南京 医药 签署托 管协 议 的医 院 中 ， 实 际上 也 只有 二 三十家 医院药 房仍然 存 在 托 管业 务 ， 其 他 医院 和南 京医药之 问 已完 全 转 变 为 配 送 关 系[7]。如 托 管 的 主体 方是 军 区药 材供 应 部 门 或药 材 供 应 站 ， 就不 是 承包 方式 而是一 种统 一配送 、 统一 筹划 、 统一 管理 的集团化药 事管理 服务外 包形 式 。

以上 的思 考 如若 实 施 ， 必 然对 军 区 和部 队 医疗机构药 材管理 部 门提 出 了更 高要 求 ， 但 笔 者认 为 随着 国家 新 医改政 策 的推 进 ， 军 区药 材 管 理 部 门可 以此 为契 机 ， 通 过整 合 、 统 筹 的方 式统 一组织 或成立 专门药学 服务单 位 ， 将此 单 位 定 位 为给 终 端 客户 提 供药事管 理服 务 ， 包 括 药 材供 应 、 提 供 药 学 服务 ， 整 合上 下游 资源 ， 为客 户 提供 标 准 化 、 专业 化 、 个 性 化 与增 值化 的药 品解决 方案 和 民众健 康解 决方 案 。