[摘要] 目的 分析就诊于耳鼻喉头颈外科儿童传染性单核细胞增多症（IM)的临床表现特征，以提高耳鼻喉头颈外科医生对此病的认识，避免误诊或漏诊。方法 对2005年10月～2008年10月就诊于耳鼻喉头颈外科的疑诊后来经内科确诊的22例儿童IM病例的专科表现进行回顾性分析。结果 22例中，有18例（81.82%）腺样体异常增生，20例（90.91%）咽峡炎，其中7例（31.82%）发现扁桃体渗出物，16例（72.73%）发现颈部不同程度淋巴结肿大。结论 对于首诊于耳鼻喉头颈外科的主诉短期严重鼻塞、咽痛，或发现扁桃体分泌物或淋巴结肿大的童，应考虑IM可能，仔细行专科检查和血液学检查，避免误诊或漏诊。

[关键词] 儿童；传染性单核细胞增多症；耳鼻喉-头颈外科

传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒所致的急性或亚急性传染病，多见于儿童和青少年。以发热、咽炎、淋巴结、肝脾肿大等为主要临床表现。实验室检查可发现外周血异型淋巴细胞增高，血清中嗜异性抗体滴度增高和出现EB病毒抗

体。临床表现呈多样性，可同时累及全身多个脏器，引起相应病变。我科从2005年10月～2008年10月门诊共接诊怀疑IM病例22例，后收入内科经血液学检查确诊，分析资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例，年龄最小11个月，最大12岁，平均年龄5.2岁。

1.2 主诉（均为家长代诉） 22例均有发热，12例主诉近日鼻塞打鼾入睡困难，占54.55%；4例主诉咽痛，占18.18%；3例主诉颈部包块，占13.64%；另3例家长因发现扁桃体上白膜就诊，占13.64%。

1.3 临床特征 22例中，有18例（81.82%）腺样体异常增生，鼻腔检查见双侧鼻腔粘冻样鼻涕，不易吸引，清理干净后见双侧鼻腔通畅，行电子鼻咽镜检查，发现腺样体异常肥大，完全堵塞后鼻孔，部分长入鼻腔内，其表面可见少量渗出物，鼻咽CT检查发现鼻咽通气道异常狭窄或消失，20例（90.91%）咽峡炎，其中7例（31.82%）发现扁桃体渗出物，渗出物多呈白色或淡黄色，且于扁桃体表面均匀覆盖，可拭去，未见出血，有1例覆盖扁桃体后弓和咽侧索。16例（72.73%）发现颈部不同程度淋巴结肿大，呈黄豆至鸽蛋大小不等，活动好，无压痛，3例(13.64%)淋巴结直径超过2.5cm，2例颌下淋巴结，1例位于颈深上组淋巴结。

1.4 实验室检查 22例均行血常规5分类检查。其中白细胞>10.0×109/L19例(86.36%)，22例淋巴细胞均大于60%，且异型淋巴细胞大于10%，最高18%。考虑传单后内科检查VCA-IgM后确诊。

2 讨论

传染性单核细胞增多症(IM)是小儿较常见的病毒性感染性疾病，其临床特征是不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大，血液中可出现大量异型淋巴细胞。IM病原体为EB病毒，全年均可发病，以散发为主，临床表现多样，多首诊于内科门诊，首发相关症状后就诊于耳鼻喉头颈外科，易误诊为急性化脓性扁桃体炎、急性鼻窦炎、淋巴结炎、腺样体单纯肥大等。

本组中54.5%患者主诉鼻塞、打鼾等呼吸道阻塞症状。IM病程中出现呼吸道阻塞症状是由于咽淋巴内环的增生引起，特别是腺样体的异常增生，本组中经鼻咽纤维镜检查确诊腺样体异常增生占81.82%，其次是扁桃体的增生肥大造成口咽通道的狭窄，加上软腭、扁桃体周围软组织及舌根淋巴滤泡的肥大和炎性水肿，进一步加重了上呼吸道的阻塞。

有学者认为重视鼻塞、打鼾等呼吸道阻塞症状，在传染性单核细胞增多症诊断中有较为重要的临床意义[1]，鼻腔镜检查发现双侧鼻腔粘冻样鼻涕，由于腺样体的异常增生完全阻塞后鼻孔，造成鼻腔正常的分泌物不能流入鼻咽而堆积在鼻腔，水分蒸发后形成粘冻样鼻涕，可区别于一般鼻炎的清水样或黏性鼻涕及鼻窦炎的黏脓性鼻涕，清理鼻腔后多可见固有鼻腔通畅，黏膜肿胀不明显，中鼻道和嗅裂也少见黏脓鼻涕。腺样体异常增生区别于单纯肥大主要依靠患者的鼻塞、打鼾病程。本组12例主诉病程均小于5d。且鼻塞以我科对症治疗无效，多可经内科治疗IM后明显缓解。个别患者呼吸道阻塞可致严重梗阻，国外曾有报道严重的呼吸道梗阻需手术治疗[2]。

IM患者多合并咽腔的病变，本组病例中有20例（90.91%）合并咽峡炎，体检发扁桃体、软腭、咽后壁等黏膜弥漫性充血，扁桃体肿大，悬雍垂肿胀，咽侧索和咽后淋巴滤泡增大等。部分病例腭部黏膜出现粘膜疹，呈红斑或针尖样出血黏膜诊出现于30%～85%的者，常见于悬雍垂基部，可延至软腭和硬腭，黏膜疹的存在对此病诊断甚有帮助[3]。部分病例发现扁桃体表面渗出物，岑丹阳等报道扁桃体渗出物在IM中占42.86%[4]，本组中占31.82%。据我们观察，扁桃体渗出物多呈白色或淡黄色，紧附于扁桃体扁面，均匀，多于2d左右脱落，病程长者可渗出性堆积并增厚。

部分可覆盖咽侧壁和咽后壁[5]。本组中7例做分泌物培养均报告无菌生长，Stenofors等研究发现IM合并假膜性扁桃体炎，有大量细菌生长[6]，亦有国外学者报道本病常合并厌氧菌感染[7]。IM合并扁桃体伪膜易误诊为急性化脓性扁桃体炎。临床发现IM合并咽峡炎，即使扁桃体渗出严重，患者的吞咽痛也不明显。这有别于急性化脓性扁桃体炎，且后者渗出从隐窝开口处开始，呈点状，渐融合成片状，边缘多不整齐。依照此两点临床表现，可基本区分。IM的主要病理改变为淋巴细胞良性增生，淋巴结多肿大，约60％的患者有浅表淋巴结肿大，全身淋巴结受累，颈后三角区最常见，腋下和腹股沟次之。肿大的淋巴结直径很少超过3cm，硬度中等，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退[8]。

本组淋巴结肿大占72.73%其中3例为明显肿大的淋巴结，直径大于2.5cm，并因此而就就诊我科。淋巴结肿大常无特异性表现，诊断IM主要依据其他临床表现和血液学检查。值得注意的是，本组病例高度怀疑IM后行血常规检查，异型淋巴细胞均大于10%，基本符合诊断后收入内科进一步检查后明确。对于检查结果示异型淋巴细胞（以下简称异淋）小于10%，而临床高度怀疑IM的病例应反复查外周血象，不能因为一次异淋小于10%否定IM诊断，因为异淋多在病初第3天出现，一周末渐增多，可达10%，2～3周达最高，病程中异淋可持续存在7周大于10%。另外，需注意与巨细胞病毒、肺炎支原体、科萨奇病毒、腺病毒等病原体致传染性单核细胞增多综合征鉴别[9]，主要依靠病原学检查。总之，传染性单核细胞增多症临床表现多样，首诊于耳鼻喉头颈外科的患儿多可发现口咽、鼻咽病变和淋巴结肿大等，需仔细检查和鉴别，谨防误诊和漏诊。