关键词：外科；烧伤；住院患者；感染率；耐药性

近年来，随着广谱抗菌药物及各种侵入性诊疗手段的广泛应用，以及外科住院患者特有的疾病特点，使外科住院患者面临各种感染的困扰，严重感染已成为影响其健康、甚至导致死亡的重要原因之一，尤其是烧伤患者，30年来感染一直占据死亡原因的首位[1]。为了更好地控制和预防外科住院患者的医院感染，采取合理有效的抗感染治疗手段，本研究通过外科感染性标本的微生物学分析，了解烧伤外科和非烧伤外科感染的病原菌和耐药性现状，旨

在为临床进行有效的抗感染治疗提供实验依据。

1材料与方法

1.1 标本来源

2005年7月—2009年6月吉化集团总医院烧伤外科和非烧伤外科病房送检的各类临床标本。非烧伤外科包括普外科、骨科、手外科、泌尿外科、神经外科和心外科。

1.2 检验方法

按照《全国临床检验操作规程》常规分离培养细菌，采用API微量生化鉴定试剂盒鉴定菌种(同1例患者同种标本多次分离相同菌种记为1例)。K-B纸片扩散法进行药敏试验耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)采用苯唑西林纸片法检测，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检测采用初筛和确证纸片法。根据CLSI 2005年版标准判断药敏结果[2]。API鉴定试剂及药敏纸片购自杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 分析指标

统计所检病原菌菌种分布情况，计算常见病原菌的耐药及中介情况。采用卡方检验进行统计学分析，P < 0. 05为差异有显著性。

2结果

2.1 检出病原菌临床分布

烧伤科共检出细菌325株，其中创面分泌物237株(72.70%)、血液43株(13.50%)、各类导管插管25株(7.67%)、痰液17株(5.21%)、尿液2株(0.61%)、穿刺引流液1株(0.31%)；非烧伤外科共检出细菌289株，其中痰液93株(32.18%)、伤口分泌物82株(28.37%)、穿刺引流液74株(25.61%)、尿液23株(7.96%)、血液17株(5.88%)。

2.2 烧伤科与非烧伤外科感染病原菌种类比较

烧伤外科与非烧伤外科相比，感染细菌在种类和构成上都存在明显差异。烧伤外科分离菌中革兰阳性球菌分离率最高(122株，占37.54%)，其次是肠杆菌科(117株占36.0%)和非发酵革兰阴性杆菌(83株，占25.54%)。非烧伤外科分离率最高的是肠杆菌科细菌，占56.75%(164株)；革兰阳性球菌和非发酵革兰阴性杆菌分离率分别是26.30%(76株)和16.96%(49株)。菌种具体分布见表1。

2.3 耐药性对比分析

2.3.1 常见革兰阴性杆菌的耐药性

产ESBLs大肠埃希菌在烧伤科和非烧伤科的检出率分别是68.57%和63.41%，所有产酶菌株耐药程度严重，未见亚胺培南和美罗培南耐药的肠杆菌科细菌。烧伤科铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物表现高度耐药。结果见表2和表3。

      由表2可见部分产酶菌株在体外试验中可以表现出对头孢他啶敏感，但是在临床要严格遵循ESBLs阳性细菌，不管体外药敏试验如何，均应视为对青霉素类和所有头孢菌素类耐药，而改用其它抗菌药[2]。所有大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南100%敏感。ESBLs阳性菌株耐药性严重，较敏感的药物还有阿米卡星和头孢西丁，烧伤科对氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐药率虽小于50%，但中介率高达58.34%和41.67%；非烧伤科对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦中介率分别达到34.62%和32.69%，说明多种机制介导细菌产生耐药。

由表3可见烧伤科铜绿假单胞菌对多种药物高度耐药，耐药率低于50%的只有美罗培南；鲍曼不动杆菌除对亚胺培南和美罗培南100%敏感外，对其他药物均呈现不同程度耐药；非烧伤科铜绿假单胞菌耐药率低的药物与烧伤科相比较多，但鲍曼不动杆菌对头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南表现为高度中介(中介是指药物在生理浓集部位有效或加大剂量时有效)，对亚胺培南耐药率为7.14%。

2.3.2 常见革兰阳性球菌的耐药性

烧伤科MRSA分离率为66.10%，显著高于非烧伤科的38.24%(χ2=6.79，p﹤0.01)，所有外科分离的主要阳性球菌均严重耐药，尚未发现万古霉素耐药株，结果见表4。

3讨论

近4年吉化集团总医院烧伤外科住院患者共分离出细菌325株，其他外科分离出28株。通过对其结果分析，发现烧伤外科患者与非烧伤外科患者相比，感染部位、细菌种类及细菌耐药性均存在一定差异。从感染部位及细菌构成比看，烧伤科创面感染率最高，达到72.70%，其次是血液感染(13.23%)，与王春翠的报道略有差异[3]；感染病原菌检出率排前3位的依次是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌，肠杆菌科以大肠埃希菌(10.77%)和阴沟肠杆菌(9.23%)为主。从总体看烧伤患者分离率最高的也是革兰阳性球菌(占37.54%)，说明革兰阳性球菌已经逐渐成为烧伤患者感染的主要病原菌。有学者认为烧伤创面分离菌与气候条件有关，空气干燥、湿度低不利于铜绿假单胞菌生长，创面感染菌以阳性球菌为主[4]，而温湿气候以铜绿假单胞菌为主[5]，吉林地处北方，气候寒冷干燥，结果与之相符。烧伤患者检出的59株金黄色葡萄球菌中62.10%为MRSA，明显高于非烧伤外科的38.24%(p ﹤0.01)。MRSA因具有耐药性强、治疗困难、病死率高等特点已被临床将其所导致的感染与乙型肝炎、艾滋病一起称为当今世界3大感染性疾病[6]，此结果表明烧伤患者正面临难治性感染的威胁。非烧伤外科以下呼吸道感染为主(32.18%)，其次是伤口(28.37%)，感染病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为主，与高碧云等[7]的调查结果存在差异，可能与地区及患者来源不同有关。

所有分离菌株均存在不同程度耐药。产ESBLs大肠埃希菌在烧伤科和非烧伤科的检出率分别达到68.57%和63.41%，未见亚胺培南和美罗培南耐药株，耐药率较低的药物有头孢西丁和阿米卡星。本研究还发现加酶抑制剂的复合制剂耐药率虽然不高，如非烧伤科产ESBLs株对哌拉西林/三唑巴坦的耐药率仅为5.77%，但中介率高达32.69%，烧伤科的中介率达到41.66%，对头孢哌酮/舒巴坦的中介率分别为34.62%和41.67%，提示在临床上不能仅仅以耐药率作为评价药物敏感性的指标，而是要综合其敏感、中介、耐药3方面结果。近年来研究证实产ESBLs的菌株耐药机制是复杂多样的，约60%ESBLs阳性大肠埃希菌含有Ⅰ类整合子，携带多种耐药基因盒[8-9]，并可产生质粒介导的AmpC酶[10]，致使其多重耐药现象、多种耐药机制普遍存在，给临床治疗带来极大困难。研究中还发现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌对多种药物严重耐药，烧伤科铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率高达56.52%和43.48%，非烧伤科耐药率较低的有亚胺培南(5.88%)、头孢哌酮/舒巴坦(5.88%)，美罗培南、头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟均为11.76%，说明烧伤病房的铜绿假单胞菌耐药程度更加严重，应加强医院感染的监控，防止多重耐药菌株引起医院感染暴发流行。革兰阳性球菌对万古霉素100%敏感，肠球菌对高浓度庆大霉素呈现高水平耐药，耐药率高达75%~83.33%。

综上所述，烧伤外科与非烧伤外科患者感染病原菌种类及耐药性均存在差异，多重耐药菌增多严重威胁患者的生命安全。临床微生物实验室应加强本单位的细菌监测并及时反馈临床，提高抗感染治疗效果、减少耐药菌株的产生和流行。