[关键词]肺癌；老年；外科治疗；并发症

    肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤，其发病率和病死率增长居恶性肿瘤首位”。随着人口老龄化，老年肺癌的发病率也在逐年攀升，且肺癌的发病率随年龄的增大而提高，高峰约在7 5岁，7 5岁以后发病率有下降趋势。预计今后在确诊肺癌的患者当中，7 0岁以上的老年患者将超过4 0％l 4 J。目前肺切除术仍是治疗肺癌的最好方法之一。而老年患者随年龄增加各器官发生退行性变化，机体免疫力低下，常伴有各种并发症，手术耐受性差，做好围术期处理非常重要。本文总结我院2 0 0 7年1 0月至2 0 1 0年l 0月手术治疗的6 5岁以上老年肺癌患者8 2例，并进行临床分析。

1资料与方法

1．1一般资料8 2例患者，男5 2例，女3 0例，年龄6 5～8 0[平均(7 6．2±1 0．9)]岁。吸烟者5 6例，其中吸烟史4 0年以上(2 0支／d以上)者3 6例；合并高血压4 2例，冠心病及心律失常2 8例，糖尿病3 0例，慢性阻塞性肺病等肺功能低下1 5例，肾功能不全1例，贫血1 0例，其他疾病1 2例。病程1～1 6个月，平均2．6个月。

1．2临床症状本组患者中7 0例患者有咳嗽、痰中带血，胸痛、胸闷等呼吸道症状及发热，8例有关节疼痛，2 0例患者因其他疾病行辅助检查时发现。

1．3术前辅助检查病灶位于右肺5 4例，其中上叶2 8例，中叶6例，下叶2 0例；左肺2 8例，其中上叶1 6例，下叶1 2例。术前均经过胸部c T、纤支镜检查，其中术前病理确诊3 6例。所有患者行肺功能检查：包括最大通气量(M V V)、第1秒用力呼气量(F V E 1)占预计值均>6 0％，F E V l>1．5 L。

1．4术前准备术前积极治疗和控制并发症，对吸烟患者予以雾化吸入、呼吸功能锻炼，戒烟1—2 W，肺功能低下者每日予呼吸功能锻炼，感染者术前抗感染治疗至正常。高血压患者用药物降压至1 4 0～1 6 0／9 0～9 5 m m H g以下，糖尿病患者空腹血糖控制在6．7～8．3 m m o l／L，冠心病、心律失常患者术前一定调整至最佳状态。贫血及一般状态较差者予以纠正。

1．5手术方法全部病例均在双腔气管插管、全麻、单肺通气下手术，肺叶切除6 6例，左全肺切除3例，右上叶支气管袖切4例，楔形切除9例。手术时间3 0 m i n～3．5 h，平均2．2 h。麻醉时间1．0～5 h，平均3．2 h。

1．6术后处理术后常规监护、面罩吸氧，雾化吸人，拍背咳痰，必要时鼻导管刺激吸痰或纤支镜下吸痰，静脉镇痛，抗感张志民等外科治疗伴有多种并发症的老年肺癌患者8 2例第2 1期染，应用祛痰、解痉药物。冠心病及其他心脏疾病患者术后应用硝酸甘油、胺碘酮、去乙酰毛花苷等心血管疾病治疗药物，有心脏疾病患者控制补液量及速度。糖尿病患者常规静脉泵人速效胰岛素，每2 h监测血糖，血糖控制在7．8—1 0．0 m m o l／L。轻度贫血患者一般在手术临近结束时予以补充红细胞。其余患者根据病情于术后及第一天予以补充血浆，第二天大部分患者都能正常进食。

2结果

    本组患者无围术期死亡病例。术后并发症3 8例，支气管哮喘4例，肺不张1 0例，肺部感染5例(1例气管切开，其余均经纤支镜吸痰好转)，切口愈合欠佳3例，心绞痛1例，房颤1 2例，心功能不全3例(经强心、利尿好转)。术后病理：所有患者切缘阴性。鳞癌4 8例，腺癌2 2例，肺泡细胞癌6例，小细胞未分化癌4例，腺鳞癌2例。T N M分期：I A期3例，I B期6例，ⅡA期2 8例，ⅡB期3 2例，ⅢA期1 0例，ⅢB期3例。随访1～3年，死亡6例，4例死于心脏及其他疾病。

3讨论

    老年人随年龄增加各器官发生退行性变化，机体免疫力低下，代偿能力差，对各种刺激应激反应和耐受性均较差，且大多数老年人在罹患肺癌的同时，常伴有各种急、慢性疾病，如：慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、贫血、肝硬化等，术后并发症明显高于青年人。多数研究证实，高龄非小细胞肺癌(N S C L C)患者实施肺切除手术的围术期死亡率、长期生存率和死亡率与非高龄患者无明显差异，即使对8 0岁以上患者，根治性手术治疗仍有积极意义j。

3．1手术适应证的选择及术前准备老年人个体差异较大，只要心肺功能及重要脏器功能能耐受手术，即可行手术治疗，年龄并非手术绝对禁忌证。对于不吸烟、长期从事重体力劳动者手术指征应放宽，一般认为M V V％<5 0％，F E V．<5 0％或1 L，血氧分压(P a O：)<7．3 k P a，应属于手术禁忌。本组所有患者术前M V V、F V E)占预计值均>6 0％，F E V>1．5 L。对于长期吸烟者术前戒烟1～2 W，并予以雾化、排痰、呼吸功能锻炼，对于合并冠心病、心律失常等心脏病、糖尿病、高血压、贫血、肾功能不全等均请相关科室指导调整至正常或接近正常水平。对于低蛋白患者给予必要的支持治疗，以增强机体的抵抗力和免疫力。

3．2手术治疗方法外科公认的肺癌手术原则是最大限度清除癌组织，最大限度保留正常肺组织及肺功能，手术以追求个体化、合理化原则[1 l j，以肺叶切除为首选，部分患者可通过支气管袖状切除成形而避免一侧全肺切除，从而保留更多健康肺组织和肺功能，提高患者的生存时间及生活质量。尽力避免做右全肺的手术切除，也不过分追求手术的根治性。手术操作准确、轻柔、快捷，减少余肺搓揉，尽可能缩短手术时间。对于无法手术根治的患者，采用综合治疗措施，术后放化疗，亦可取得良好效果。因老年肺癌患者病理类型以鳞癌为主，病情进展相对于年轻人缓慢，远处转移发生迟，根据患者病情及一般状况，术后给予不同剂量及方案的放化疗综合治疗，效果良好。本组患者根据肿瘤分期及一般状况采用不同术式，术后根据疾病分期采用放化疗等综合治疗，疗效满意。

3．3术后处理

3．3．1呼吸系统患者因麻醉药物的后遗作用，疼痛、胸廓顺应性下降，肺泡通气不足，支气管分泌物增多，咳嗽无力，气道不畅等诸多因素，术后第一天的肺功能可下降至术前的4 5％以下，术后易出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症，尤其术前合并慢支、肺气肿、肺功能低下者。给予静脉镇痛和／或肋间神经冷冻阻滞，加强雾化吸入，鼓励患者咳痰，选用敏感抗生素，并予以祛痰、解痉药物，术后保持末梢血氧饱和度达9 0％以上，一旦低于此值，及时查找原因，根据情况及时处理。每1 3肺部听诊，及时拍胸片。如有肺不张、咳痰费力者，及时予以纤支镜下吸痰。鼓励患者早期活动，促使肺扩张并能减少静脉血栓形成的机会。

3．3．2心血管系统老年人心脏功能随增龄而减退，一旦有侵入性治疗、围术期、肺部感染等创伤，可出现急性心功能不全，常危及老年人生命。老年人心功能不全患者临床症状不典型，有时咳嗽为首发症状，开胸术后患者咳嗽伴有气促、心悸，心率增快、甚至呼吸困难往往以为手术后创伤，肺功能受损所致，容易耽误病情。本组对术前合并心脏疾患的患者术后补液速度较慢，约3 O～5 0滴／m i n，多补胶体液，必要时可补充红细胞、血浆。因大部分患者术后第一天即进食，液体不要过多；但对有些饮食较差者要及时补充液体量，以免出现低血容量。本组患者适时给予去乙酰毛花苷0．4 m g，呋塞米1 0 m g，连用3 d，效果较好，且不会出现洋地黄中毒表现。术前合并高血压、冠心病、心律失常患者术后容易出现心脑血管并发症，因此应积极处理，使血压控制在1 4 0～1 6 0／9 0～9 5 m m H g以下。对于这些患者术前给予抗高血压、冠心病、心律失常的药物至术日，术日晨饮少量水继续口服。术后予硝酸甘油、硝普钠等降压，首选硝酸甘油，既有降压又有扩张冠脉作用。对于难治性高血压选用硝普钠治疗。

3．3．3糖尿病对于术前合并糖尿病的患者，应用胰岛素将空腹血糖控制在6．7～8．3 m m o l／L，术后应用静脉泵入胰岛素方法使血糖控制在7．8～1 0．0 m m o l／L，病情平稳后，改每隔4～6 h测血糖一次。进食后餐前、后监测血糖，静点胰岛素3 d后改皮下注射。术后仅1例切口愈合不良。

3．3．4其他并发症对于其他并发症如贫血、肝肾功能不全，术前予以积极处理，术后继续积极治疗，尽量少用或不用损害肝肾功能的药物。

    本文认为，老年肺癌患者年龄不应作为手术禁忌，对于可耐受手术患者，手术治疗是首选方法。虽老年患者机体器官退行性变，各脏器功能明显减退，但合理的围术期处理能够降低手术风险，取得较好的临床效果。还有，因为老年患者手术风险大，术前一定要全面检查，尽力排除已存在全身转移灶的可能。否则，虽承担较大手术风险，但术后效果欠佳。