腹 腔 镜 技 术 在 外 科 手 术 中 的 应 用 进 展

[ 关 键 词 ]   腹 腔 镜 ； 外 科 ； 手 术

[ 中图分类号 ]   R 6 1 6 ． 2   [ 文献标 识码 ]   A   [ 文章编号 ]   1 0 0 8 — 8 8 4 9 ( 2 0 1 1 ) 3 4— 4 4 5 3 — 0 2

1 9 8 7年 P h i l i p e   Mo u r e t 完 成 了 世 界 医 学 史 上 首 例 腹 腔 镜胆 囊 切 除 术 ( L C) ， 开 创 了 腔 镜 外 科 发 展 史 上 的 里 程 碑[1]。1 9 9 1 年 2 月 ， 荀祖武完 成我 国第 一 例腹 腔镜 胆囊 切 除术 ， 这也 是 我 国第 一 例 腹 腔 镜 外 科 手 术 。腹 腔 镜 技 术 不 但 具 有 创 伤小 、 痛苦轻和恢复 时间快 等优点 ， 而且能够 达到最佳的治疗效果 ， 随 着 该 技 术 的不 断 成 熟 已 经 被 广 泛 用 于 ： 外科 的各 个 领 域 ，包括腹 腔镜 下胆囊切除术 、 阑尾切除术 、 脾切 除术 、 。 肾 切 除术 、肝脏疾病 的治疗 、 腹外疝 的治疗 以及结直肠疾病 的治疗 等 ， 并且 得 到 了广 大 患 者 的 认 可 。现 将 腹 腔 镜 技 术 在外 科 手 术 中 的应 用 进 展综 述 如 下 。

1 在 胆 管 系统 疾 病 中 的应 用

1 ． 1 腹 腔 镜 技 术 在 胆 囊 疾 病 中 的应 用  腹 腔 镜 技 最 先 应 用于腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ， 由 于 最初 的 腹 腔 镜 技 术 不 成 熟 ， 因 此 在手 术 中 有许 多禁 忌 证 及 并 发 症 ， 从 而 桎 梏 了手 术 的发 展 ， 例 如在胆囊 切除术中 ， 仅 限于胆囊 炎症 不明显 的胆囊 结石及 胆囊息 肉 。 随着 腹 腔 镜 手 术 技 术 的不 断 改 进 和术 者 经 验 的 不 断 丰富 ， 急性胆囊炎 、 胆囊积液 、 胆 囊颈部 结石嵌 顿等许 多原来 被认 为禁 忌证 的 疾 病 也 逐 渐 能 顺 利 施 行 L C [2]。 R a i 等[3]认 为急性胆囊炎 行 L C与开腹胆囊 切除术 ( O C ) 相 比， 并 发症 和病死率并 无增 加 ， 但应严 格掌 握手术 适应证 。急性结 石性 胆囊炎 手术 适 应 证 的 选 择 并 无 固定 标 准 ， 应 根 据 病 史 、 B超 下 胆 囊壁 的厚度 、 胆囊大小 、 结石 大小及 位置 等综合 因素考 虑 ， 灵活掌 握 ， 遵 循 个 体 化 原 则 。 文 建 峰 等[4]研 究 认 为 ， 手 术 时 机 的选 择 是 决 定 L C手 术 成 功 的关 键 ， 对 于 症 状 初 次 发 作 、 胆 囊 明显 肿 大 、 B超 提 示 胆 囊 壁 无 明 显 增 厚 (< 4   m [ t 1 ) 、 发 病 4 8—7 2   h内 者 ， 胆 囊 三 角炎 症 主 要 表 现 为 水 肿 ， 组 织 较 疏 松 ， 解 剖 结 构较 清 晰 ， L C操 作 相 对 较 易 。 对 于 反 复 发 作 或 胆 囊 壁 明 显 增厚 ， 颈部较大结石嵌 顿者 ， L C操 作 困难 ， 易 致胆 管损 伤 ， 可先行 保 守 治 疗 ， 后 期 手 术 或 选 择 O C 。总 之 ， 经 过 大 量 临 床 研 究认 为 ： L C治 疗 急 性 结 石 性 胆 囊 炎 是 安 全 可 行 的 ， 可 作 为 急 性胆 囊 炎 首 选 的治 疗 方 法 。

1 ． 2 腹腔镜在胆管疾 病 中的应用  胆总管 结石 是临床 的常见病 、 多发病 ， 1 5 ％ 一 1 8 ％ 的 胆囊 结石 患 者 即合 并胆 总 管结石 。 随 着 腹 腔 镜 技 术 突 飞 猛 进 的 发 展 及 其 技 术 日趋 成 熟 ， 结合术中胆道镜及术前 E R C P技 术 的应 用 ， 腹腔 镜胆 总管 探查术 ( L C B D E ) 已逐渐 成为治疗胆总管结 石 的临床常 用方法 ， 近年 来 已 成 为 治 疗 胆 总 管 结 石 的 金 标 准 手 术 。L C B D E作 为 一种 新 兴 微 创 术 式 腹 腔 镜 胆 总 管 探 查 术 ， 具 有 对 腹 腔 的干 扰 轻 ，术后 腹腔内粘 连较 少 ， 创伤 小 ， 术后 恢复 快等优 点 。詹 勇[5]研 究 认 为 ， 只 要 正 确 掌 握 适 应 证 及 禁 忌 证 ， 经腹 腔镜 胆 总 管 用胆道 镜 探 查 取 石 是 安 全 有 效 的 ， 既保 证 了 O d d i ’ S 括 约 肌 的 完整性 ， 又 避 免 了开 腹 ， 具 有 微 创 的 优 势 ， T管 引 流 又 为 术 后 治疗 残 余 结 石 提 供 了 微 创 治 疗 通 道 ， 住 院时 间短 ， 已逐 渐 为 广 大患者 及 临 床工 作 者 所 接 受 。

2 在 肝 脾 疾 病 中 的应 用

经过 十余 年的发展 ， 腹腔镜脾切 除术 已成为一种成熟 、 安全 的 手术 ， 并 有 创 伤 小 、 恢 复 快 、 并 发 症 少 的 优 势 。 而 开 展 和发展腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 是挑 战 和机 遇 并 存 的课 题 。 自1 9 9 1 年 R e i c h等 实 施 了世 界 首 例 腹 腔 镜 肝 切 除 术 以来 ， 随 着腹 腔 镜 技 术 的不 断 成 熟 ， 腹 腔 镜 技 术 在 肝 脏 疾 病 中 的 应 用 已逐 步 得 到 认 可 和推 广 。 腹 腔 镜 肝 切 除 的 范 围 已 由 肝 缘 、 浅 表病 变 的肝 局 部 切 除扩 大 到 半 肝 乃 至 更 大 范 围 的 规 则 性 切 除 。大量 临床研究证 明 ， 腹腔镜肝脾切除术是安全 、 可行 的手术方式 ， 具有微创 、 术 中出血量少 、 术后恢复快 、 术后住 院时间短 等优点 ， 在临床上值得推广 。

3 腹 腔 镜 在 结 直 肠 癌 中的 应 用

1 9 9 0 年美 国 J a e o b s 进行 了世 界上 首例 腹腔镜 右 半结肠切 除 术 后 ， 同 年 F o l w e r 进 行 了腹 腔 镜 乙 状 结 肠 切 除 术 。 腹 腔镜 结 直 肠 手 术 除具 有 创 伤 小 、 术 后 肠 道 功 能 恢 复 快 、 住 院 时 间短 、 腹壁瘢痕小等腹腔镜共有优点外 ， 对 于恶性肿瘤腹腔镜手术 同样 能 达 到 根 治 的 目的 ， 其 手 术 切 除 范 围 、 淋 巴结 清 扫 范 围及术后切 口 癌 细胞转移 率基 本上与开腹手术相 同。L i m等[6]在 手 术 治 疗 的 临床 效 果 ( C O S T ) 中显 示 ， 腹 腔 镜 适 用 于 2 ／ 3的原发性结直肠癌患者 。J a n s o n 等[7]通过结肠癌腹腔镜或 开放切 除术 ( C O L O R ) 试 验 认 为 ， 5 0 ％ ～ 6 0 ％ 的结 肠 癌 患 者 可 以选择腹 腔镜 手术 。而 M o l o o 等[8] 则认 为 使用 C O S T或 C O L O R标准排 除的结直肠癌 患者除 了 中转 开腹率较 高之外 ， 短期 和长期 效 果 与纳 入 的 患者 无 差 异 。 随着 腹 腔 镜 手 术 的发 展 以及外 科 医生 手 术 经 验 的 累积 ， 在 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 的 前 提 下 ，腹 腔 镜 手 术 可 安 全 地 应 用 于 治 疗 结 直 肠 癌 ， 其 短 期 和 长 期 治疗效果均 能令人满 意[9] 。

4 腹 腔 镜 在 脏 器 联 合 手 术 中的 应 用

如 L C+ 腹腔镜 阑尾切 除术 ( L A ) ； L C+ 肝囊 肿开 窗引流术 ； L C + 肠粘连松解术 ； L C+ 卵巢囊肿或畸胎瘤切除术 ； L C+鞘膜 内子宫切除术 ； L A+ 卵巢囊肿切 除术  通过一次微 创手术 ， 同时解决多部位病变 ， 避免多次麻醉 ， 分次 手术 ， 降低 了疾病 治疗 的 成 本 和 患 者 所 承 担 的风 险 [10]。 腹 腔 镜 胃十 二 指 肠溃疡穿孔修补术既符合微 创发展 趋势 ， 又符合 消化性 溃疡 治疗 现状 的 特 点 ， 具 有 创 伤 小 ， 脏 器 干 扰 少 ， 腹 腔 冲 洗 方 便 彻 底 ，术 后恢 复 快 ， 住 院时 间短 ， 并 发 症 少 等 优 点 ， 操 作 简 单 ， 安 全 实用 ， 加 之 术 后 配合 规 范 的 抗 溃 疡 药 物 治 疗 ， 效 果 满 意 ， 具 有 很好 的 临 床 』 越用 价 值[11]。 腹 腔 镜 手术 治 疗 胃十 二 指 肠 溃 疡 穿孔 优 势 ： ① 对 于弥 漫 性 腹 膜 炎 而无 法 排 除 其 他 疾 病 时 ， 腹 腔 镜既 能 明 确 诊 断 ， 又 可 以 同 时 进 行 治 疗 ， 这 是 开 腹 手 术 不 能 比的   。②腹腔镜视野 广 ， 腹腔 冲洗及 吸尽 脓液 彻底 ， 减少 了腹腔残余脓肿发生 。腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各 方面的刺激 ， 有利 于患 者术后 胃肠道动力的恢复 ， 降低术后并 发症 的发 生 。 行 腹 腔 镜 胃十 二 指 肠 修 补 术 ， 术 后 发 生 腹 腔 脓 肿 、 肠 间脓肿 、 切 口 感 染 、 切 口疝 、 粘连性 肠梗 阻的发 生率均较 开腹 行穿孔修补术低 。③创伤小 ， 切 口 疼痛轻 ， 下床活动早 ， 胃 肠功能恢 复快 ， 住 院 时 间短 。④ 对 腹 腔 其 他 脏 器 干 扰 小 ， 腹 内脏 器 不暴 露 在 外层 空 气 中 ， 感 染 几 率低 ， 能 明显 减 少 肠 粘连 的发 生 。

5 腹 腔镜 手 术 的 前 景

相信随着腹腔镜手术 的发 展以及外科医生手术经验的 累积 ， 腹 腔镜 手 术 会 越 来 越 受 到 广 大 患 者 及 临 床 工 作 者 的青 睐 ，腹腔镜技术在临床治疗 中 ， 以其独特 的优越性 ， 将 得到更加广泛 的推 广 和 应 用 。