加速康复外科在老年股骨粗隆问骨折治疗中的应用

摘 要 ： 目的  探 讨 加 速 康 复 外 科 ( f a s t   t r a c k   s u r g e r y ， F TS ) 在 老 年 股 骨 粗 隆 间 骨 折 病 人 围手 术 期 中 的 临 床 价 值 。 方法  采 用 临 床 对 照 研 究 。 连 续 随 访 8 8例 在 我 院 骨科 实 施 内 固定 手 术 治 疗 的 老年 股 骨 粗 隆 问 骨 折 病 人 ， 其 中 2 0 0 7年 5月 至 2 0 0 8年 4 月 期 间治 疗 的 4 7例 患 者 采 用 常 规 手 术 方 案 ， 作 为 对 照 组 ； 2 0 0 8年 5月 至 2 0 0 9年 4月期 间 治 疗 的 4 1例患 者 采 用 加 速 康 复 外 科 策 略 ， 作 为研 究 组 ； 随访 至 术 后 1 2 个 月 ， 比 较 两 组 患 者 术 后并 发 症 发 生 率 、 以及 术 后髋 关 节 功能 康 复 进 程 。结 果 加 速 康 复 外 科 组 与 常 规 手 术 方 案 治 疗 组 相 比 ， 术 后 2周 内 院 内感 染 、 下 肢 深 静 脉 栓 塞 等 并 发 症 发生 率 显 著 降 低 ， 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 ( P≤ 0 ． 0 5 ) ； 随 访 、 评 估 术 后 1年 内的 髋 关 节 功 能 Ha r r i s 评 分 ， 加 速 康 复 外 科 组患 者 康 复 进 程 加 快 。 结论  加 速康 复外 科 治 疗 方 案 更 有 利 于 老 年 股 骨粗 隆 间 骨 折 病 人 的治 疗 。

关 键 词 ： 加 速 康 复 外 科 ； 股 骨粗 隆 间 骨 折 ； 老 年 人

中 图分 类 号 ： R6 8 3 ． 4 2   文 献 标 识 码 ： B

近年来， 随着人们对围手术期患者病理生理认识 的深入 ， 一些新的治疗措施被外科领域所采用， 这些措施包括尽量减少手术损伤、 应用区 域麻醉阻滞、 控制术后疼痛、 术后早期下床活动及尽早给予口 服饮食等等。 这些措施在择期手术中的 联合应用， 可减轻手术后应激反应及器官功能损害， 加速 手术后病人 的康 复， 被 称为加速 康复外 科 ( f a s t   t r a c ks u r g e r y ， F T S ) [ 1 ] 。

英语词 f a s t   t r a c k   s u r g e r y 直译为快通道外科， 在 f a s tt r a c k   s u r g e r y 这一名词提出 前， 曾 称为 f a s t   t r a c k   r e h a b i l i t a —t i o n   i n   s u r g e r y( 科快速康复方法) ， 或是 e n h a n c e d   r e c o v e r ya f t e r   s u r g e r y ( “ E R A S ” p r o g r a m m e ， 促进外科手术后康复程序) ， 后简称为 f a s t   t r a c k   s u r g e r y ， 理解其含义， 译为“ 加速康复外科” 更能表达其主 要 目 的[1] 。

本研究 目的是比较加速康复外科方案和常规手术方案治疗老年股骨粗隆 间骨折 的临床效 果。

1   研究方 案

1 ． 1   研究 对象  2 0 0 7 年 5 月至 2 0 0 9 年 4 月期 间 ， 6 5岁 以上 、 在本 院接 受 内固定手 术治 疗、 E v a n ’ S Ⅲ型或 Ⅳ型股 骨粗隆问 骨折的 病例。

排除 标准： 病理性骨折； 开放性骨折； 骨折前不能 独立行走的 患者； 术前并存或术后并发老年痴呆症的 患者( 不能准确的进行髋关节评分 ) 。

1 ． 2 研究方法  采用临 床对照 研究。 连续随 访 8 8 例在我院骨科实 施内固定手术、 符合上述研究对象人选标准的老年粗隆问骨折病人， 其中 2 0 0 7 年 5 月至 2 0 0 8 年 4 月期间治疗的4 7 例患者采用常 规手术方案， 作为 对照 组( 即 非 F T S 理 念治疗组 ) ； 2 0 0 8 年 5 月 至 2 0 0 9 年 4 月期间治疗 的 _ 4 1 l 例患者 采用加速 康复外科策略， 作为加速康复外科组( 即 F T S 理念治疗组 ) ； 随访 至术后 1 2 个 月， 比较 两组患 者术后 2 周 内院内感染、 下肢深静脉栓塞等并发症发生率、 以及术后髋关节功能康复进程。

1 ． 3 加速康复外科治疗方案

1 ． 3 ． 1 术前准备 F T S 治疗组， 手术前 1 0   h 给予 l O ％ 葡萄糖溶液 5 。 O ～1   0 0 0   m L口 服， 术前 2 ～3   h 给予 3 。 O ～ 5 0 0   m L1 3 服( 糖尿病患者， 以平 衡液 代替 1 0 ％ 葡萄糖溶液) 。 对照组，术前禁食 1 2   h ， 禁水 8   h 。

1 ． 3 ． 2 手术情况 F T S 治疗组采用体温监测， 采取一系列保温措施， 提高室温， 防止 体温散失； 所有静脉输液及冲 洗液均加温。 对照组未采取以上措施。

1 ． 3 ． 3 镇痛方案 F T S 治疗组： a ) 手术前 8 ～1 2   h ， 首次给药， 塞来昔布胶囊 4 0 0   m g 口 服I b ) 手术后 6   h ， 患者可进食后再次给药， 塞来昔布胶囊 2 0 0   m g 口 服； c ) 手术后第 2 天至 2周， 塞来昔布胶囊 2 0 0   m g ， 2 次／ 日 口 服； d ) 术后 4 8   h自 控镇痛—— 镇痛泵 。

对照组： 术后“ 被动” 镇痛， 给予单剂哌替啶肌肉注射或复方对乙酰氨基酚片口 服。

1 ． 3 ． 4 康复锻炼方案 F T S 治疗组： a ) 术前康复锻炼宣教，提高患者及家属对康复锻炼重要性的认识． b ) 人院即开始咳嗽、 深呼吸等肺部呼吸 功能锻炼； c ) 术前双上肢肌力锻炼 ， 健侧肢体模拟术后患肢功能锻炼。 d ) 手术后第 1 ～7 天， 患 肢持续被动功能锻炼— —C P M 锻炼 ； e ) 手术后第 1 天起， 结合C P M 锻炼进行主动功能锻炼， 主要包括股四 头肌肌力锻炼；f ) 手 术后 2 周， 患者出院， 指导出院后 康复 锻炼 计划。

相对于 F T S 治疗组贯穿围 手术期的完善康复计划， 对照 组主 要是患者术后 自 主 功能 锻炼。

1 ． 4 统计学方法   所有数据均采用 S P S S 统计软件进行分析， 采用 t 检验及   。 检验进行差异分析， 以P ≤0 ． 0 5 为差异有统计学意义。

2 研究 结果

例， F T S 组 I 级 1 4 例， Ⅱ 级   1 8 例， Ⅲ 级 9 例， 两组无明显差

异( P >0 ． 0 5 ) 。

2 ． 2 术后 2 周内 并发症发生率比 较 患者 术后 2 周内并发症 主要包 括感染性疾病 ( 如呼吸系统感染 、 尿路感染 、 肠 道感染等) 、 心血管系统并发症( ~ t l , 0 律失常、 心衰等) 以 及深静脉栓塞等。 本组研究中， 对照组患者发生感染性疾病 1 6 例次、心血管系统并发症 5 例次、 下肢深静脉 栓塞 4 例次； F T S 组患者发生感染性疾病 8 例次、 心血管系统并发症 8 例次， 无下肢深静脉栓塞发生。 F T S 组患者与 对照组相比， 术后 2 周内 并发症发生率显著降 低( P ≤0 ． 0 5 ) 。

2 ． 3 术后髋关节功能评估 研究病例中部分患者为电 话随访， 根据 H a r r i s 评分标准自 行评分。 而H a r r i s 评分内 容包 括疼痛、 功能、 关节活动度和畸形四 方面； 其中 关节活动 度和畸形， 患者难以 自 行评价， 因此予 以剔除， 评分范围为 0 ～9 1分。 这样评定可以 大致反映 H a r r i s 分数， 且便于问 卷方式随诊   ] 。 本组患者髋关节 H a r r i s 评分最终校正为实际 评分 值乘 以 1 ． 1 ( 即 1 0 0 ／ 9 1 ) 。

术后 1 2 个月， 采用 H a r r i s 评分标准进行评价， 对照 组优1 O 例， 良1 3 例 ， 优良 率 4 8 ． 9%； F T S 组优 9 例， 良1 2 例， 优良 率 5 1 ． 2 %。 两组患者评分优良 率比 较无明显 差异， 但是 加速康复组患者与 对照 组相 比 康复 进程加快( 见图 1 ) 。

3 讨   论

加速康复外科 ( f a s t   t r a c k   s u r g e r y ， F T S ) 的理念最早由丹麦哥本哈根的H e n r i k   K e h l e t 医师所倡导， 主要是通过术前病人体质和精神两方面的准备、 减少治疗措施的应激性、阻断传人神经对应激信号的传递等多方面的 努力， 从而加速病人术后的康复[1]。 加速康 复外科理念的 核心是减 少机 体应激反应， 包括加强手术前后心理辅导、 改进麻醉方式、 注意术中保温、 减 少水钠潴留、 早期拔管和提前下床活动 等； 通过采取一 些有效的围手 术期方法， 可大大 加快手术后 康复的速 度。  

根据 F T S 理念我们针对加速康复外科组患者应用了以

下措施： a ) 采用术前糖负荷 [4]。 以往为避免气管插管时引 起肺部误吸， 择 期手术前一夜就开始禁食、 禁水 。 最近的 研究认为没有证据支持这一做法。 因 此， 在加速康复外科理念中， 术前已不再长时间禁食、 禁水 ， 并且鼓励病人术前E l 服含糖类的液 体。 许多国家的麻醉学会现已推荐， 麻醉开始前 2   h 允许进食清流质， 麻醉前 6   h 允许进食固体饮食。 对于加速康复外科组患者 ， 我们手术前 1 0   h给予 10%葡萄糖溶液500 ～1   0 0 0   m L口 服， 术前 2 ～3   h 给予 3 0 0 ~ 5 0 0   m L口 服， 这样可以 减少术前的口 渴、 饥饿和烦躁， 并显著地减少术后胰岛素抵抗的 发生率； 如此处理的 病人将处于一个更合理的合成代谢状态， 改善负氮平衡， 从而使术后营养支持的 效果更好， 降低手术后并发症发生率[5-6]。

b ) 防 止手术期间 体温过低。 手术过程中 的低体温也是影响术后康复的一个重要因素。 造成术中 低体温的原因 是多方面的， 如手术室的低温环境、 大量输入室温下的液体、 手术时间长、 麻醉药物对体温调节的 抑制作用等。 低体温可 诱发应激反应， 导致氧消耗加剧； 刺激周围血管收缩 ， 增加循环阻力， 造成组织缺氧； 还可增加心律失常、 切口 感染等不良 反应的发生率[7] ， 阻碍病人的康复。 我们采取积极主 动的 保温措施， 如保持环境温度、 所有静脉输液及冲 洗液均加温等， 以 保持体温在正常范围， 进而增加病人的 抵抗力。

c ) 合理有效的镇痛方案。 手术后疼痛是病人最大的应激源。 应激反应可以影响多个脏器和系统， 包括促进分解代谢、降 低免疫功能、 抑制胃 肠道功能、 加重心血管和呼吸系统负担等。 合理而有效的 术后镇痛在 F T S 理念中占 有重要地位。我 们采用塞来昔布胶囊药物镇痛方案的同 时， 对合适的 病人选用持续胸腰段硬膜外置管镇痛。 其主要目 的在于阻 断交感神经对应激的 反应， 当 机体应激时信息由 传人神经传至下丘脑， 继经 下丘 脑一 垂体一 肾 上腺素轴而使 儿茶酚胺、 肾 上腺皮质激素的分泌增加， 同时也有炎症介质、 细胞因子的改变， 引起全身性的炎症反应， 硬膜外阻滞及术后镇痛能阻断这一反射弧， 减轻呼吸肌张力， 提高胸壁顺应性、 减轻疼痛、 保证膈肌正常运动 ， 显著降低低氧血症和术后肺炎 的发生率 。

d ) 完善的 康复计划。 不同的创伤、 不同的 疾病对围 手术期处理的方法， 加速康复外科的内容各有重点， 老年股骨粗隆间骨折病人， 长期卧床易导致压疮 、 血管栓塞性疾病及肺部 并发症等， 因此围手术期完善的康复计划尤为重要。 首先是 肺部呼吸功能 锻炼， ； g ea r 会病人咳嗽、 深呼吸， 术后不断鼓励其进行 咳嗽和深呼吸， 可有效地防止肺部并发症的发生。 其次， 术前进行康复锻炼宣教 ， 提高病人及家属对康复 锻炼重要性的 认识 ， 术后积极主动的 协助、 鼓励患者功能锻炼，增强病人的主观能动性， 同时配合下肢持续被动功能锻炼，可以 有效预防血管栓塞性疾病， 加快康复进程， 减少卧床时间。

在本组研究中， 加速康复外科组患者术后 2 周内 并发症发生率显著降低 ， 术后髋关节功能康复进程加快。 加速康复外科的理念已 广泛应用于各类手术 ， 其主 要 目 的在于通过各种行之有效的 措施来减少手术创伤、 应激和术后并发症 ， 从而 促进病人术后各个器官功能的 恢复， 缩短病人术后康复所需的时间， 随着 F T S 理念的不断完善， 其将为临床治疗带来更 大的裨益 。