胸心外科手术患者围术期访谈分析

【 摘 要 】   目的  了 解 和 探 索 胸 外 科 手 术 患 者 围 术 期 的 真 实 感 受 。方 法 采 用 目的性 抽 样 ， 选 取 长海 医 院 胸 心 外 科 住 院 患 者 共1 O例 ， 采 用 半 结 构 式 访 谈 提 纲 ， 深 度 访 谈 并 记 录 1 O例 胸 心 外 科 术 后 患 者 的 感 受 。 结 果  访 谈 共 提 炼 出 6个 主 题 ： ( 1 ) 关 注 患者 的心 理 状 态 至关 重要 ； ( 2 ) I C U 期 间 呼 吸 机 使 用 的痛 苦是 麻 醉 苏 醒 时 的 第 一 不 适 ； ( 3 ) 确 定 手 术 效 果 是 患 者 麻 醉 苏 醒 后 的第一需 要 ； ( 4 ) 睡 眠 障 碍 是 I C U 期 间 较 突 出 的 问题 ； ( 5 ) 患 者 I C U 治 疗 期 间心 理 负 担 过 重 ； ( 6 ) 文 化 水 平 与 患 者 需 求 之 间具 有 相 关性 。结 论 胸 心 外 科 围术 期 患 者 生理 和 心 理 都 受 到 极 大 的 冲击 ， 护 理 人 员 应 提 供 系 统 完 善 的 整 体 护 理 ， 根 据 患 者 文 化 程 度 和认 知 水 平 的 不 同 ， 为 其 提 供 适 宜 的 护 理 措 施 ， 系 统 性 和 有 针 对 性 地 提 供 l 临床 护 理 ， 以 减 轻 患 者 的 多 种 不 适 。

【 关 键 词 】 胸 心 外科 ； 围术 期 ； 真 实 感 受 ； 访 谈

【 中 图分 类 号 】 R 4 7 3 ． 6 ； R1 9 7 ． 3 2 3   【 文 献 标 志 码 】 A   【 文 章 编 号 】   1 0 0 8 — 9 9 9 3 ( 2 0 1 1 ) 3 A一 0 0 0 1 — 0 5

外 科 手 术 作 为 一 种 重 要 的 治 疗 手 段 ， 治 疗 疾 病的同 时也给 患 者 及其 家庭 带 来 极 大 的 冲 击 ， 手 术 无论大 小都 被看 作 是 人 生 的重 大 挫 折 和不 幸 ， 患 者 生理和 心理 都处 于应 激状 态 。围术 期 的每 一 个 环节 对手术 的 治疗 效 果 和 患 者 的康 复 都 有 举 足 轻 重 的 意义 。本 研究 以 了解 和探 索 胸外 科 手术 患 者 围术 期 的真 实感 受和存 在 的 问题 为 目的 ， 为 临床 护 理人 员 做好 围术 期整体 护 理提 供线 索 。

1 对 象 及 方 法

1 ． 1 研 究对 象 采 用 目的性抽 样 ， 选 取长 海 医 院胸心外 科住 院 患 者 共 1 0例 。入 选 标 准 ： 开 胸 手 术 后3 ～ 7   d ， 精 神状 况 、 智 力 水 平 及 记 忆 力 均 正 常 ， 有 完整 的语 言表 达 能力 ， 自 愿 接受 访 谈 。病 例分 布 ： 心 脏疾 病 3 例 ， 食 管 占位 3 例 ， 纵隔 肿瘤 2 例 ， 胸壁 肿瘤 2例 。女 性 3 例 、 男 性 7 例 ， 年龄 4 5 ～6 8 岁 ， 平 均 5 9 ． 6岁 。术 后 时间 4 ～7   d ， 平 均 5 ． 4   d 。其 中 2 例 患者 正等待 病 理 切 片 报 告 ， 5例 患 者 已 经 病 理 切 片 证 实( 1 例为 良性肿瘤 ， 4 例 为恶性 肿瘤 ) 。

1 ． 2 研 究方 法 本 研究 应用 半结 构式 访 谈提 纲 ， 深度 访谈 并记 录 1 O 例 胸 心 外 科 术 后 患 者 的感 受 。由经过专 业培 训 的访谈 人 员进行 。

1 ． 2 ． 1 访谈 内容 访 谈 内容 是 开放 式 问题 ， 包 括 ：当您被告 知要 进行手 术 时 ， 有什 么感 受 ； 可 否形 容 一下 为手术 做 准 备 的 情 形 ； 当 您 麻 醉 刚 醒 时 ， 感 受 怎样 ； 从确定 要 手术 到 现 在 ， 您 碰 到 的 困难 有 哪 些 ； 您是 怎样 面对这 些 困难 的 ； 您觉 得 您 手 术 前 有什 么需要 ； 手术后 有什 么需要 ； 手术 前后 最令 您 痛苦 的是什么 ； 您希望 医护 人员 怎么 帮助您 等 等 ， 访 谈 时 间4 o ～9 0   m i n。

1 ． 2 ． 2   资料 收 集 方法  本 研 究 是 在 遵 守 患者 自愿受访 的原则 下进行 ， 双 方约定 时 间 ， 在 单 独 的房 间 内接受 访 问 ， 访谈 前 让每 一 位 受 访 者 了解 此 次 研 究 的目的、 方法 ， 同时签 署知情 同意书 。对 交谈 的内容 进行 同步录音 。访 谈 隐 去 受访 患 者 的真 实 姓 名 ， 以字母代替 。访 谈过程 中不 打断 患者谈 话 充 分鼓励 受 访对象表 达 自己的想 法 、 体 验 和感 受 。在 征 得 患 者 同意 的情 况下 ， 进行 录音 ， 并且 告知 患者 随 时可 以提 出哪些 内容 不 愿 录 音 。采 取 录 音 和记 录 相 结 合 的 方法 ， 并 注意 观察患者 的表 情 、 肢体 动作 等 变化 。样 本量 为 9 例时 没有 新 的 主 题 提炼 。以 1 O例 为样 本 量的终止 数 。

1 ． 2 ． 3   资料 分析 在每一 次访 谈结 束 后 ， 反复 聆 听录音 ， 然 后笔 录成 文 字并 打 印 成 w o r d文 档 ， 结 合 笔记 进行反 复 阅读 ， 通 过初 步分 析 使 研 究 人 员对 访 问的 内容有 一个 总体 印象 。多次 阅读 访 问记 录抽 出其中的精句 和 意见 。为 找 出主 题 ， 对 主 题 进 行不 断地比较对照 ， 主题 将在 此过 程 中剥 显 出来[1-3]。最 后一个 阶段是 取得 受访 者确切 的见解 及 对证 所 找 出的 意义 。研究 人员在 每一 阶段都 会根 据访 问记 录来 对证得 出 的结 论 ， 以了解 受访者 在 围术期 心 理感 受 、 精神压力 、 基本 需求 及 面 临 的问 题 。虽 然 研究 中 只得 少量 实例 ， 但 不会 影响结 果 ， 因为研 究方 法 本身 不 是要求找 出大 量数据 。而 是 由这 些典 型 的例 子来 代 表大多 数 人 的 经 历[4] 。

2 研 究 结 果

本 次 访 谈 共 提 炼 出 6个 主 题 。

2 ． 1   主 题 1 ： 术 前 关 注 患 者 的 心 理 状 态 至 关 重要

2 ． 1 _ 1   术前 有 明显 的 焦 虑和 择 优 心 理   开 胸 手 术在患 者看来 都 属 于大 手 术 ， 危 险性 极 高 。绝 大 多 数的患者 担忧 手术 能否成 功而 担心 产生 强烈 的择 优 心理 。肿 瘤 确诊 的金 标 准 为术 后 病 理 切 片 检 查 ， 因此未确定 是否 为 恶性 的肿 瘤 患者 更 惧 怕 确 诊 为 癌症 ，担 心预 后 。患 者 1 ： “ 这 是 我 第 一 次 住 院 ， 我 当 时感觉 我 的一 切都 掌 握 在 医生 手 里 了 ， 一 想 起 要 打 开胸腔 就很 害怕 ， 手 术 前 几 天我 就 觉 得 能 不 能 好 好 活下去 跟 这 个 病 没 多 大 关 系 了 ， 跟 医 生 有 很 大 关 系 … … ；不过 后来 听说 那 个 医生 挺 有 名 气 的 ， 我 才感 觉 浑 身有点 力气 ， 才踏 实一点 … … 。 ”

2 ． 1 ． 2   术前 肠道 准备 引发 的 不适 加 重 焦 虑   术 前常规禁 食使 患者 处 于不适 状 态 ， 服用 缓 泻 剂 引发 的腹痛进 一步 加重 了焦虑 的状 态 。当手 术延 期 时这 种不适 引发 的焦虑 更 为突 出。患 者 2 ： “ 本来 通 知 我 周四上午 手 术 ， 我 前 1天 晚 上 就 饿 着 了 ， 完 后 喝 了 药( 缓泻 剂 ) 以后 就 开始 肚 子 疼 … … ， 我躲 在 卫 生 间 都不 想 出来 ， 就 怕 来 不 及 …… ， 后 来 等 到 下 午 也 没 手术 ， 最 后又说 周 五才 给我 手 术 ， 我 本 来 就 有 点 害怕 ，肚 子还 不舒服 ， 我不 知 道 是 饿 的 还 是 喝药 喝 的… …反 正我 两个 晚上都 没睡 好… … 。 ”

2 ． 2   主 题 2 ： I C U 期 间 呼 吸 机 使 用 的 痛 苦 是 麻 醉 苏醒时 的第一 不适 外 科全 身麻 醉患 者术 后 使用 呼 吸机撤 离 时问一 般 为数 小 时 至 数 天 ， 心 肺 功 能 良好 患者苏 醒后 有极 强 的呼吸机 排斥 。如 果不 能 准确 的判别撤 机 的机械 指标 ， 评 估患 者 的一般 情 况 ， 会 导致 不必 要 的 延 迟 撤 机 ， 加 重 患 者 的 痛 苦 。 患 者 2 ： “ 我 醒来 的时候 就感 觉 有个 东 西 顶 着 我 的 嗓子 ， 好 像 嗓 子破 了 ， 还有 痰 ， 我 一 点 都 呼 吸 不 过来 ， 要 不赶 紧给 我拔 了我就难 受 死 了 …… ， 我 说 不 出话 就 打 手势 叫护士给 我拔 了 ， 她们 不知 道我 啥意 思 …… ， 我 实 在受 不了了 ， 把旁 边 的仪 器都 弄 倒 了 ， 我 拼 命 蹬 床 栏 ， 也 顾不得 伤 口疼 不疼 了 …… ， 她 们 还 以 为我 是 意 识 不 清醒在 抽疯 ， 就一 起 过 来 按住 我 …… ， 我 一 直 挣 扎 ， 最后 一 个 老 医 生 过 来 看 看 我 就 叫 她 们 赶 紧 给 我 拔 了 。 ”

2 ． 3   主 题 3 ： 确 定 手 术 效 果 是 麻 醉 苏 醒 后 的 第 一 需要 访 谈发 现 ， 9 O   以上 的 患者 术 后 苏 醒 时 都 有 一种 劫后余 生 的感觉 ， 此 时也是受 访 者感 觉 最脆 弱 、 最需 要 医护人员 安 慰 的时 候 。患 者 3 ： “ 我 麻 醉刚 醒的时候不 能说话 ， 但 我能 听到别人 说 话 ， 我模 模糊 糊地看 到有 个护 士走 过 来 ， 她 看 看 我 没 说 话 就 走 了 。我那 个 时候 特别 希 望 她 就站 在 我 身 边 不 要走 开 ， 后 来又来 了个 护 士 ， 她 握 了下 我 的 手 ， 告 诉 我 手 术 很 顺利 ， 她还 翻看 了我 床 头 的 病历 告 诉 我 其 他 检查 结 果都很 好 ， 做完 这个手 术我 就又 能健 健康 康 的 了… … ，那 一 下 子 让 我 感 觉 见 到 了 亲 人 … … ， 她 不 知 道 我 当时 有 多 感 激 … … 。 ”

2 ． 4   主题 4 ： 睡 眠 障碍 是 I C U 期 间较 突 出 的 问题

2 ． 4 ． 1   生 理 性 不 适 是 患 者 睡 眠 障 碍 的 直 接 原 因切 口疼痛 ， 胸 腔 引流 管 以及 动脉 、 静脉 置 管疼 痛刺 激和监 护连线 的影 响 ， 患 者更换 体 位较 困难 ， 睡眠体位 不适 是患 者 陈述 睡眠 障碍 较多 的 原 因 。其 中管 道 的限制超 过 以往 的切 口疼 痛列 居 前 位 。患 者 4 ： “ 醒来以后 发 现 我 被 很 多 理 不 出 头 绪 的 管 道 包 围 着 ， 不 醒还好 ， 醒 了就不 敢乱 动 了 ， 我 生怕 我 别 睡着 了压 着哪根管 子 ， 我 更 怕 我 睡 着 了 别 把 哪 根 管 子 扯 掉 了… …。”

2 ． 4 ． 2   感 官 负荷 过 重是 影 响 患者 睡 眠 质 量 的重 要因素 昼 夜 不 问断 的灯光 ， 各 种仪 器 的噪音 ， 气 管 内吸引 的机器 声 ， 其 他 患者 的 呻吟声 ， 同病 房 危 重患 者的抢 救 等发 出 的各 种 声给 患者 带来 极 大 的感 官 负 荷和精 神压 力 ， 加 重 负性 情 绪 进 一 步 影 响 患 者 的 睡 眠质量 。患 者 4 ： “ 我 在 I C U 几 天 基 本 没 睡 好 ， 白天 还不觉 的这 些机 器 的声 音 大 ， 一 到 了 晚上 这 些 机 器 的声音 就越 来越 响 ， 隔壁 床 晚 上 做 治 疗 的 时候 我 睡 的迷 迷糊 糊还 都 能听 的很 清楚 … … 。 ”

2 ． 4 ． 3   医 护 人 员 的 各 种 治 疗 护 理 活 动 是 造 成 睡 眠中断 的重要 原 因   胸 心外 科 术后 的患者 尤 其 是心 脏术后 治疗 常 维 持 2 4小 时 不 间 断 ， 如 生 命 体 征 的 检测 ， 为患 者 翻身 等 。夜 间 治疗 和 护 理 活 动 是 影 响 患者 睡眠 的 重 要 因 素 。患 者 5 ： “ 一 夜 能 醒 好 几 回 ， 我做完 治疗 ， 一会 隔 壁床 又做 治疗 了 ， 每 次 醒过 来 都 觉的很 困 ， 再 去 睡又 很 难 睡着 ， 好 不 容 易 有 点 睡 着 吧 ，一会 又 被 ( 操 作 ) 搞 醒 了 … … 。 ”

2 ． 5   主 题 5 ： 患 者 I C U 治 疗 期 间 心 理 负担 过 重

2 ． 5 ． 1   强 烈 的 疾 病 不 确 定 感 是 导 致 心 理 负担 过 重主要 原 因   本 研 究 中访谈 对 象对 象 的疾 病 不 确定 感主要 来 自于 ： ( 1 ) 不 明确复 杂 的治疗 和 护 理 ； ( 2 ) 缺 乏与疾病 诊 断和 严重 程度 相 关 的信息 ； ( 3 ) 不 可预 测 疾病 的过 程 和 预 后 。 患 者 6 ： “ 我 当 时 病 理 切 片 报 告 还没 出来 ， 还 不 知 道 是 良性 还 是 恶 性 ， 我 担 心 的 不 得了 ， 那 几天感 觉 时 间过 的特 别 慢 ， 真 的是 度 日如 年 ，我 特别 想知 道结 果 ， 又怕 知 道结 果 …… 。 ”

2 ． 5 ． 2 经 济 问 题 是 导 致 患 者 心 理 负担 沉 重 的 一 重要 原 因   由于手 术费 用 的 昂贵 以及 目前 医疗 保 险制度 的 不 完 善 ， 许 多 患 者 希 望 缩 短 I CU 监 护 时 间 及 住院 时间 。患者 7 ： “ 我 虽 然 有 医 保 但好 像 不 包 含 I C U这几 天 的费用 ， 而且 监 护 室 的费用 那 么 贵 …… ” ； “ 我是 个农 民 ， 在这 边花 的钱 都 得 自己掏 ， 来 做这 个 手 术也 是想 了可 久 ， 我 啥都不 想 就想 早 点 出去 …… 。 ”

2 ． 5 ． 3   限制探 视 加 重 了患 者 的 心理 负担  限 制探视使 患 者与熟 悉 的人 分 开 而 倍 感 孤 独 ， 有 种 与世 隔绝感 ， 从 而深 感不 安 ， 患者 处 于封 闭 状 态 ， 心理 烦 闷 ，便对 自己病情 的预 后 考 虑 较 多加 重 了 焦虑 ， 严 重 时可加 重 睡眠 障碍 。患 者 8 ： “ 我 做 完 手术 后 家 里 人 很担 心 ， 都想 来看 我 ， 我 也 特 别 想 见 他 们 ， 第 2天 的 时候 他 们还 不 能 进 来 看 我 ， 我 就 很 烦 躁 ， 我 要 转 出 去( I C U) ， 医生 不让 ， 后 来 第 三 天 的 时 候 他 们 都 来 了 ，但 只有 一个 人 能进来 ， 最 后我 女 儿 进来 了… … ， 我 老公 和我 妈妈 大老 远 的跑来 都 没见 着我 … ” · 。 ”

2 ． 5 ． 4   临床 危 重 患者 的 抢 救 及 患 者 的 呻吟 声 是 导致 患 者 恐 惧 和 焦 虑 不 可 忽 视 的 因 素  本 研 究 发 现 ，临床 患者 的 治疗 、 患者 的呻吟 、 医 护人 员 对患 者 的抢救 、 讨 论 时 的言语 刺 激 及 匆 忙 的身 影 都 会 增 加 患 者感 官 刺激 ， 引起 负性 情 绪 。患 者 8 ： “ I c U 里 住 的都是蛮 重 的患 者 ， 有 的 还 不 停 的 哼 哼 ， 好 像 不 太 行 了… …， 我本 来就 是个 小手 术 而 已 ， 那 几 天看 着旁 边 的人 我觉 得 自己病 好像 也 严 重 了… … ， 老 是 听 到 那 样的声 音 ， 我 觉 的很 郁 闷很 难受 …… ， 那 时 心 情特 别 不好 。 ”

2 ． 6   主题 6 ： 文化 水平 与 患者 需求之 间具有 相 关性

2 ． 6 ． 1   文化 水 平低 、 经 济条件 差 的 患者 满足 于基 本需求 文 化水 平低 、 居 住地 区 较偏 远 的 患者 ， 受城 乡医疗 条件 差异 的 限制 ， 认 知 水平 的限制 ， 及 经 济条 件的 限制 ， 不 敢 提 出正 当 要 求 ， 不 好 意 思 给 医护 人 员“ 添麻烦 ” 。患 者 9 ： “ 家 里 那 边 的 医生 护 士 都 凶的 不得 了 ， 这边 的护 士 和医生 对 我那 么好 ， 我哪 还好 意 思说 啥 …… ， 手术后 疼 点没 啥 大不 了 的 ， 没 事就 败 ( 别 )麻烦 人 家 …… ， 再 讲 了打 止疼 药还 不 是 得花 钱 … … ，忍 忍都 好 了” ； “ 上 厕 所不 方便 就憋 一 会 ， 等家 里 人来了才 去 呗 ， 哪能上 个厕 所还 让 人家 护士 帮 …… 。 ”

2 ． 6 ． 2   文 化 层 次 较 高 、 经 济 条 件 较 好 的 患 者 对 护 理质 量的要 求进 一 步提 高   ( 1 ) 需 要 护 士有 与 医生 相当 的专业 知识 ， 能 解 答 患 者 的 疑 问 。患 者 9 ： “ 我 住院到现 在 ， 没有 护 士跟我 说 过我 这个 病 是 怎么 来 的 ，以后会 怎 么样 … … ， 我不 知道 她 们是 太 忙 了 ， 没 时 间跟 我 说 ， 还 是 她 们 也 不 清 楚 我 的 病 到 底 怎 么 来的… … 。 ” ( 2 ) 需 要 对 复 杂 的 医 疗 和 护 理操 作 进 行详细 的介 绍和解 释 工作 。进 行 医疗 护理 操 作前 详 细 的介 绍和 解释 有 助 于缓 解 患 者 的焦 虑 和 紧张 ， 尤其 是手术 患者 更容 易 对“ 没 商 量” 的治疗 操 作 产生 负 性情绪 。本研 究发 现 ， 认 知 水 平 较 高 的患 者 这 一 需 求 更为突 出 。患者 1 O ： “ 每 天 一会 来 扎 一 针 ， 一会 来 抽 个血… … ， 我 都不 知 道下一 分 钟又 要 给我 做 什 么 ， 扎 了这 么 多针 到底 是做 什么 的我 也不 清 楚 …我 每 天 总共有 哪些 治疗 ， 是 干什 么用 的 ， 你 得 提 前让 我 心理 有 个数 ， 我也 踏 实点 … … 。 ” ( 3 ) 需 要被 当做 亲人 一样 的感同身受 和理 解 。成 年 患 者 有 较 强 的情 绪 掩 饰 力 ， 围术期 内极 度希 望 自己的焦 虑 、 孤独 、 恐 惧 被感 同身受和理 解 而又不 想 失 态 ， 表 现 为期 望 医 护人 员 能 主 动关 心 自己 。患 者 1 O ： “ 我 做 完 手 术 后 病 理 切 片报 告要 等好 几 天 ， 那 几 天里 我基 本上 没 有什 么治 疗 ， 要没有 用 什么 药 … …所 以 那 几 天 见 到 护 士 的机 会 就 少 了 ， 当时我 还没确 定是 良性 还是恶 性 ， 不 知道 自己 以后 会 怎 样 ， 心 里 面 特 别 的 害 怕 ， 有 种 说 不 出 来 的 孤独 ， 那 种感觉 没 人 能够 体 会 … …我 想 跟 她 们 ( 护 士 )说说 ， 看她们 忙 ， 我就没 好意 思说 …… 。 ”

3 讨 论

3 ． 1   术 后 护 理 应 重 视 患 者 疼 痛 主 诉   与 以往 研究 [ 5 ] 不 同的是 本次研 究发 现术 后疼 痛 已经 不是 最 困扰 患者 的问题 ， 也不 是导 致睡 眠障 碍 的最 主要 原 因 。这 与切 口的部 位有较 直接 的关 系 。一般 肋 问切 口 比胸 骨正 中切 口的术 后疼 痛 更 强 烈 ， 有 研 究 显 示 术 中行肋 间神 经冷 冻术 比传统 的止痛 方 法 能更 有效 的减少术 后切 口疼 痛[ 6 ] 。而本 次研究 中访谈 的对象 大 多为 胸 骨 正 中切 口 ， 且 平 均 年 龄 偏 大 ， 文 化 层 次 较 低 。有研 究显 示老 年 患者 对 疼 痛 耐 受性 较 高 ， 而 文化 程度低 的患 者对 疼 痛通 常 采 取 无 所谓 的态 度 ， 也 易耐受疼 痛[ 7] 。另外术 后疼 痛 的减轻 与镇 痛 泵及 镇 静止痛药 的使用 、 降低 切 口张力 的舒 适体 位 、 引 流管 的妥善 固定 、 患 者术 后 的心 理 状 态 也有 关 。患 者 的负 性情绪 能抑 制 自身免 疫 系 统 正 常 功 能 ， 降 低 机体 对 疾病 的抵抗能 力 ， 可 能 加 重术 后 对 疼 痛 的敏 感 性 。提示我们 提供 系统 全面 的护理 能有 效 降低 患者 的术 后疼痛 。护理人 员应 改变 “ 术后 疼痛 是 正常 的 ” 陈 旧观念 ， 主 动询 问患者 的感 受 ， 重 视患 者 疼痛 的 主诉 。切忌只 注意监 护仪 器 而 忽视 对 患者 体 验 的关 注 ， 护 士应像 观察生命 体 征 一 样及 时 观察 疼 痛 ， 并 采 取 措 施缓解疼 痛 。对 于 因负性 情绪 而感 觉疼 痛加 重 的患 者应通 过宣教 、 安慰 、 暗示 等 方 法 给予 心 理 干 预 ， 积 极的稳定 患者 的情 绪 ， 有 助 于 止 痛措 施 达 到应 有 的效果 ， 减 少止痛 药 的使 用 。

3 ． 2   临床 心理 护 理 缺 乏针 对 性 和 系统性  本 次 访谈 对象 大多 为肿 瘤 患 者 ， 最 终要 依 靠 术 后 的病 理 切片来证 实是否 为恶 性 肿瘤 ， 而 病理 切 片 的报 告 通 常需 要术 后等待 3 " - - - 5   d的时 间 ， 这 段 时 间 内大 多未 确定 结果 、 生命 体征较 好 的患者被 给予二 级 护理 ， 相 对于一级 护理 的患者 其受 到关注 的程度 较小 。而恰恰是 这一类 患者 其心 理负 担更重 。临床 上更 多 的是 把护理分 级与心 理 干 预 等级 混 为 一 谈 ， 盲 目地 认 为 只要 是一 级护理 的患 者 在身 体 、 心理 的两 个 方 面 都应该 比二 级 护 理 的患 者 或 生 命 体 征 较 稳 定 更 需 要 关注 。而 患者心 理危 机 的严 重程 度并 非 与其 身体 状况或 护理 等级有 一定 的相关 性 ， 因此 ， 要 大力 加强 患者的心理 护理 。本研 究 发 现 ， 临床 中护 理 人 员 没 有运用 临床 心理评 估 的 方法 筛 选 干 预 对 象 、 甄 别 心 理危机 、 区分 心理 干预等 级 ， 科 学 的实施 心 理护 理 。虽然一些 文献[8]显示 了护 理人员 能 够提 供干 预 依据 即分析 导 致 患 者 产 生 心 理 反 应 的 直 接 或 间 接 原 因 ， 但 鲜有 文 献 提 到 在 实 施 心 理 护 理 的 时 候 要 注 意 临 床 心 理评 估及评 估 干 预效 果 。这 与本 次 研 究 结 果 相一 致 。未 能系统 的 实施临 床心理 护理 的评 估 可能有 以下一些 原 因 ： ( 1 ) 国内护 理 人 力 资 源 短缺 [ 9 ] ， 护 理 工 作 量大 ， 其用 于心理 护理 的时 间相对 不 足 ， 难 以在干 预前进 行充分 的心 理 评估 。 ( 2 ) 临床 心 理 评 估 未被 纳入护理 常规 ， 没有 成为 护理质 量考 核 的指 标 ， 心理 护理的效 果也 未被 量化 到护 理 工 作 质 量评 价 中 ， 致 使 临床 心理评 估难 以受 到 重视 。( 3 ) 临 床 中多数 护 理 人员未 接受 过系统 的心 理评估 培训 ， 不 懂 得如 何 系统 、有效 地实 施心 理护 理 ， 这 一 现 状 导 致 临 床上 大 量 的心理 干预 措施 ， 如 沟 通 、 安 慰 、 宣 教 等 未 达 到相 应 的效 果 ， 甚 至 未 能 及 时 对 有 重 度 心 理 危 机 的 患 者 进 行干 预 ， 酿 成 本 可 以 避 免 的 悲 剧 。

3 ． 3   临床 护 理 应 从 多 方 面 减 轻 1 C U 期 间 患 者 的 不适 心胸手 术均 为 大 手 术 ， 手 术 时 间 较 长 、 创 伤 大 ，术后 患者处 于 高度 应 激 状态 ， 易 使 患者 出现 精 神 障碍症状[10]  。I C U 是 一个 限 制 性 很 强 的集 中 治 疗 护理场所 ， 患者 在 I C U 容 易 产生 类 似 于精 神 病样 的心理或行 为反 应 ， 医学上称 为 I C U 症 候群 [ 11]  。另外 包括疼痛 、 睡 眠障碍 、 负性 心理 过 重 等 问题 ， 护 理 人 员可 以采取 多方 面措 施减轻 患者 的不 适 ： ( 1 ) 患者 进 入I C U 前 ， 医护人 员 简单 地 向其 介 绍 I C U 的情 况 ， 以减 轻患者 术后 对 I C U 的恐惧感 ， 并 向其介 绍 I C U 的医护人员 ， 让 患者 了解 医 护人 员 有 丰 富 的监 护 治疗经 验 ， 使 其术后 对 医护人员 产 生依赖 感 。( 2 ) 控 制各种 影 响 患 者 睡 眠 的 噪 声 。 有 报 道 [12]显 示 ， I C U 中超过 骚扰水 平 的噪声 中约有 5 4% 与 护理 患 者无 关 ， 提示 护理人 员在 工作 中应注 意个人 言 谈举 止及 各 种机械 、 监护 设备 的报 警 声 等 。尤 其 要 注 意 在 对 同 室 患者进 行抢 救时 ， 注意 帘布遮 挡 ， 避 免 对 患者 造成 感 官上 的恶性 刺激 ， 更加 重患者 的心 理负 担 。 ( 3 ) 建 立科学 、 规 范 、 人 性 化 的 探 视 制 度 。本 着 “ 以 人 为 本 ” 的 理念 ， 为患 者和家 属 着 想 ， 合 理 安 排 探 视 时 间 ， 满 足患者 的心理 需要 ， 缓 解 患者 的焦虑 和孤 独感 。( 4 ) 切实开展 好整 体护理 ， 及 时发现 患者 的心 理 问题 ， 并 深入分析 其影 响 因素 ， 进一 步提 供有 针对 性 的心 理 干预 。( 5 ) 不 可 忽 视 一 些 不 能 运 用 语 言 进 行 表 达 的 患 者 ， 如呼 吸机治 疗 的患 者 、 气 管 切 开 的 患 者 等 。护理 人 员要 了解患 者手 势 、 口形 、 表 情 等 的 意义 ， 如患 者 有 异常举 动 ， 应 及时判 别其 意 图 ， 可用 手 或纸 笔 书写 的方式 与其进 行交 流 。在 进 行 各项 操作 前 ， 要 做 好 解 释工作 ， 以免 引起患 者 的紧张 或恐惧 。

3 ． 4 应 对 文 化 程 度 和 认 知 水 平 不 同 的 患 者 提 供 相适 宜的护理 措施 受文 化程 度 、 认 知 水平 、 地 方观 念的影 响 ， 患者 在 围术期 的心理 反应 和 需求 是不 同的 ，  对 护理 服务 要求 也就 有所 不 同 。护 理 人员 要 通 过 良好 的沟 通 ， 了解 患者 在 围术期 身 心发 展 的差 异 ， 并根据 马斯 洛 的需要 层次 论优 先 满足 不 同患 者 最 突 出 的需求 。对相 同 的术 前 恐 惧 问题 ， 结 合 沟 通 了解 的结果 ， 根 据 患 者 的 文 化 素 质 和 反 应 的 不 同 ， 全 面 深 入 地解 释 ， 给予权 威性 的解 释 和保 障 ， 解 除患 者 的 紧 张心理 ， 使 其保 持 良好 的状 态 ， 积极 配 合 治疗 与 护理 。对于术 后 的各种 不 适 ， 文化 程 度 低 的 患 者 较 易 采 取 忍耐 的态度 而影 响其 康 复 。护理 人员 应 鼓 励 其表 达 自己 的 感 受 ， 主 动 询 问 和 提 供 护 理 干 预 。 根 据 不 同 的文化 程度 ， 对患 者 的宣 教应 有不 同的 表达 方 式 ， 确 保其 能 够 真 正 地 理 解 。

4   小 结

本 研究 体 现 出患者 在 围术期 的真 实感 受 及 存在的各种 问题 ， 发 现 在 围术 期 的 不 同 阶段 患 者 的感 受既具 有 相似 性 ， 又 具 有 多 样 性 。作 为 疾 病 治 疗 和 康复 的关键 时期 ， 能 否 提 供 系 统 完 善 的 整 体 护 理 直 接影 响 患 者 的 预 后 。 护 理 人 员 应 掌 握 现 代 护 理 观 点 ，对 待 患 者 不 能 单 纯 从 局 部 病 变 考 虑 。机 体 病 变 是 客观 的 ， 但患 者 本身 如何 认识 自己 的疾 病 、 对麻 醉和 手术 的疑虑 及恐 惧 、 对今 后 生活 的信 心 等却 因人 而 异 。不 同 的思 想情 绪 、 对 疾 病 所 持 的 不 同 态 度 都 会 直 接影 响患 者机 体 功能 的调 节 。患者 获得 医 学知 识 的主要 途 径是 护理 人 员 的宣 教 ， 其 最 想 获 得 的 知识 是疾病 康 复知 识 l l  。 因此 没 有 扎 实 的理 论 基 础 及 专 业知 识就 无法 满足 患 者最 基本 的需 要 。护理 服 务 的 对象 是有 思想 的 、 具有社 会 属性 的人 ， 只有 通 过 掌握 心理 学 、 社 会学 、 自然科 学 方面 的知 识 ， 才 能 综 合分 析 、全 面 的解患 者 的 问题 ， 才能做 好 患者 围术 期 的护理 。