外 科 方 法 在 肺 癌 分 期 中 的 现 状 和 地 位

[ 摘 要 ]   外 科 方 法 是 目前 肺 癌 最 准 确 的 分 期 手 段 ， 作 者 结 合 研 究 工 作 和 相 关 文 献 ， 循 证 评 价 肺 癌 非 外科 分 期 的 局 限 性 和 外 科分 期 的重 要 意 义 。 阐述 外科 分 期 的地 位 和 现 状 ， 呼 吁 外 科 方 法 在 肺 癌 分 期 中的 普 及 应 用 。 相 关 证 据 表 明 ， 在 肺 癌 常 用 非 外 科分 期 方 法 中 ， X 线胸 部 平 片在 肺癌 分 期 中仍 有 一 定 意 义 ， 普 通 C T 对 肺癌 纵 隔 淋 巴结 转 移 的诊 断特 异性 不 高 ， 新 技 术 的介 入 对提 升 MR I的分 期 价 值 至 关 重 要 ， S P E C T 对 纵 隔 转 移 淋 巴结 的诊 断 效 能 较 高 且 指 标 较 为 均 衡 ， P E T 仍 然 不 能 完 全 取 代 外 科 分期 技 术 以判 断纵 隔 淋 巴 结 的 状 态 。 在 肺 癌 外 科 分 期 方 法 中 ， 纵 隔镜 检 查 术 是 评 估 肺 癌 手 术 前 纵 隔 淋 巴 结 状 况 最 准 确 的 手段 ，胸腔 镜 对 纵 隔 肿 物 活 检 的 并 发 症 率 高 于 纵 隔镜 ， 在 可 及 范 围 内 仍 应 首 选 纵 隔 镜 ， 食 管 腔 内 超 声 针 吸 活 检 可 弥 补 纵 隔 镜 检 查 的部 分 盲 区和 空 白。 外 科 分 期 是 目前 最 准 确 的 肺癌 分 期 方 法 ， 对 提 升 肺癌 的 治 疗 和 研 究水 平 有 重大 意义 ， 值 得 推 广 应 用 。

[ 关键 词 ]   肺 肿 瘤 ；诊 断技 术 ， 外 科 ；肿 瘤 分 期

[ 中 图 分 类 号 ] R7 3 4 ． 2   [ 文 献 标 识 码 ] A   [ 文 章 编 号 ]   1 0 0 0 — 7 4 3 1 ( 2 0 0 6 ) 0 5 — 0 4 8 6 — 0 3

肺 癌 分期 治 疗 目前 已 成 为 共 识 ， 准 确 的 分 期 对 治 疗 方 案的 正 确 制 订 十 分 重 要 。现 行 的肺 癌 分 期 主 要 包 括 临 床 分 期( c T NM- c S t a g e ) 、 病 理 分 期 ( p TN M- p S t a g e ) 和 再 治 疗 分 期( r T NM- r S t a g e ) ， 此 外 尚 有 不 成 熟 的 分 子 分 期 ( mT NM—r es t a g e ) 。 临 床 分 期 的 准 确 率 有 限 ， 与 外 科 病 理 分 期 相 比仍然 存 在 相 当误 差 。纵 隔镜 、 胸 腔 镜 等 外 科 方 法 可 明 显 提 升 肺癌 分 期 的准 确 率 ， 是 目前 肺 癌 最 准 确 的 分期 方 法 。 由 于 多 种因 素 的影 响 ， 国 内对 外 科 分 期 重 要 性 的 认 识 不 足 ， 相 关 外 科分 期 方 法 的应 用 尚有 限 。 本 文 结 合 作 者 研 究 工 作 体 会 ， 通 过文 献 综 述 ， 阐 述 外 科 分 期 的 地 位 和 现 状 ， 呼 吁 外 科 方 法 能 在肺 癌 分 期 中 得 到 普 及 应 用 。

1   肺 癌 常 用非 外 科 分 期 方 法 的 应 用 现 状

1 ． 1   X 线 胸 片 ( p l a i n   c h e s t   r a d i o g r a p h ， P C R) X 线 胸 部 平片 仍 是 临 床 不 可 或 缺 的 基 本 资 料 。 9 O例 肺 癌 P C R 分 期 的研 究 显 示 ， P C R 与 p TNM 分 期 的 一 致 率 为 6 2 ． 6 %， 诊 断 肺癌 分 期 的准 确 率 4 4 ． 8 %[1]。 在 P C R 上 诊 断 N  的 表 现 包 括 ：①气管右旁淋 巴结 和( 或) 奇静脉球增大 、 模糊 或消失代之 以圆形 肿 块 ； ② 气 管 左 侧 、 主 动 脉 左 缘 、 左 肺 动 脉 上 方 与 左 上 叶尖 后 段 支气 管 间 结 节 或 肿 块 ； ③ 主 支 气 管 狭 窄 、 受 压 、 中 断 及充盈 缺 损 ； ④ 隆 凸 角开 大 变钝 及 隆 凸 下 区 异 常 阴影 。 时 至 今日 ， P C R 的 分 期 精 准 度 已逊 色 于 C T、 MR I 等 技 术 ， 但 在 整 体观 、 经 济 性 、 便 捷 度 、 实 时性 等 方 面 仍 有 其 不 可 替 代 性 。

1 ． 2 计 算机 断 层 扫描 ( c o mp u t e d   t o mo g r a p h y ， C T)   C T 通常 以 淋 巴结 的大 小 来 判 断 有 无 转 移 ， 但 1 9 9 2年 有 人 即 报 道指 出 ： 纵 隔 淋 巴结 大 小 与 转 移 间 无 统 计 学 意 义 。 1组 2 5 8例肺 癌 、 2   8 9 2枚 纵 隔 淋 巴结 的研 究 表 明 ： 无 转 移 淋 巴结 的 平 均直 径 ( 7 ． 0 5   mm) 小 于 转 移 淋 巴结 的 平 均 直 径 ( 1 0 ． 7 0   mm) ，P < O ． 0 0 5 ， 但 问题 是 有 4 4 ． 3% 的 转 移 淋 巴 结 直 径 < 1 0   mm，而 在 无 转 移 淋 巴结 中 7 2 ． 9% 至 少 有 1 枚 的 直 径 > 1 0   mm， 结论 是 淋 巴结 的 大 小 不 能 作 为 非 小 细 胞 肺 癌 淋 巴 结 转 移 的 可靠参数 ； C T对肺癌 纵 隔淋 巴结转 移 的诊 断 敏感 性 为 j 7   ，特 异 性 8 O ． 2  %[2]。 应 用 图 像 后 处 理 技 术 ， 将 螺 旋 C T 横 断 面1   m m 薄层重建 资料 传送 到独立 的工 作站 ， 应 用工 作站所 具有 的 各 种 图 像 重 建 软 件 ( 三 维 表 面 遮 盖 显 示 、 最 小 密 度 投 影 、多 平 面 重 建 、 曲 面 重 建 、 容 积 再 现 、 C T 仿 真 支 气 管 内 镜 和C T 支 气 管 血 管 成 像 ， 等 ) ， 获 得 各 种 类 型 的重 建 图 像 ， 可 为 临床 提 供 更 直 观 、 更 逼 真 、 更 可 靠 的 信 息 。使 用 以 上 的 图 像 后处 理 技 术 ， 可 使 中 央 型 肺 癌 临 床 分 期 的 诊 断 敏 感 性 、 特 异 性和 准 确 性 提 升 至 9 2 %、 8 9 ． 8%和 9 2 %[3]， 但 普 及 上 述 设 备 和技 术 条 件 尚需 时 日。 普 通 C T 对 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 转 移 的 诊断 特 异 性 不 高 ， 意 义 有 限 。

1 ． 3 磁 共 振 显 像 ( ma g n e t i c   r e s o n a n c e   i ma g i n g ， MR I )   在 肺癌 纵 隔 淋 巴结 转 移 诊 断 中 ， MR I 的诊 断 敏 感 性 为 7 1% ， 特 异性 8 4%， 准确 性 8 3% ， 阳性 预 测 值 8 1 % ， 阴 性 预 测 值 8 4%。应 用 磁 共 振 短 时 反 转 恢 复 ( S TI R) 技 术 评 价 肺 癌 N1、 N2 的诊断 准 确 性 达 9 7 ． 4%、 9 7 ． 6%， 明 显 高 于 普 通 S E 序 列( 6 4 ． 3% 、 6 6 ． 4 ％ ) ， P < O ． 0 5[1]。T a t e i s h i 等[5]。 的 研 究 发 现 非小 细 胞 肺 癌 的淋 巴结 转 移 与 肿 瘤 的 血 管 生 成 密 切 相 关 ， 而 与肿 瘤 的 大小 无 直 接 关 系 。有 学 者 应 用 动 态 增 强 MR I 测 量 病灶 最 大 强 化 斜率 及 峰 值 到 达 时 间 ， 发 现 有 纵 隔 淋 巴结 转 移 者病 灶 最 大 强 化 斜 率 大 于 无 转 移 者 ( P< 0 ． 0 1 ) ， 峰 值 到 达 时 间亦 明 显 提 早 ( P < O ． 0 0 1 ) [6]， 可 见 新 技 术 的 介 入 对 提 升 MR I的 分 期 价 值 至 关 重 要 。

1 ． 4   单 光 子 发射 型 计 算 机 断层 扫 描 ( s i n g l e   p h o t o n   e mi s s i o nc o mp u t e d   t o mo g r a p h y ， S P E C T)   藉 S P E C T 可 得 到 无 重 叠干 扰 的断 层 图像 ， 并 提 供 成 像 物 三 维 信 息 。 利 用99m  Tc — MI B I的亲 肿 瘤 特 点 ， 作 者 曾研 究 了 99m Tc — MI B I   S P E C T 诊 断 肺 癌及 纵 隔转 移淋 巴 结 的 价 值 ( 1 0 0例 肺 癌 ) ， 为 术 前 评 估 、 术 中定 向 寻求 无 创 实 用 的新 方 法[7]。该 结 果 提 示 ， s P E c T 对 肺癌 纵 隔 淋 巴结 转 移 的 诊 断 效 能 较 高 ， 敏 感 性 、 特 异 性 和 准 确性 分 别 为 8 5 ． 1 9%、 9 3 ． 6 2%和 9 O ． 5 4%， 指 标 较 为 均 衡 。 纵隔 转 移 淋 巴结 假 阴性 显 像 的 原 因 主 要 包 括 肿 瘤 影 像 掩 蔽 淋巴结 、 左 侧 易 受 心 肌 放 射 性 散 射 干 扰 淋 巴结 的 检 测 等 。 淋 巴结 图像 分析 结 果 提 示 ， 淋 巴结 中转 移 癌 细 胞 的 数 量 同显 像 与否 既 有 一 定 联 系 又 非 密 切 相 关 ， 淋 巴结 癌 细 胞 数 量 ( 面 积 ) 并不 是 其 显 像 与 否 的唯 一 因素 ， 癌 细 胞 是 否 摄 取 核 素 仍 是 关 键所 在 [ 8 ] 。该 检 查 简 便 易 行 ， 对 纵 隔 淋 巴 结 转 移 的术 前 评 估 有一定 的 I 临床 参 考 价 值 。

1 ． 5   正 电 子 发 射 断 层 扫 描 ( p o s i t r o n   e mi s s i o n   t o mo g r a p h y ，P E T) P E T 在 肺 癌 诊 断 和 分 期 中 的 价 值 逐 渐 受 到 重 视 ，C e r f o l i o等[9]  对 4 0 0例 非 小 细 胞 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 P E T 扫 描的 回顾 分 析 显 示 ： P E T 的敏 感 度 、 特 异 度 、 准 确 度 、 阳 性 预 测值和 阴性 预 测 值 分 别 为 9 4 ． 1 %、 7 9%、 8 1 ． 6 ％、 4 9 ． 3 % 和9 8 ． 4 %， 因 其 阴性 预 测 值较 高 ， 故 建 议 P E T 阴 性 可 不 必 行 纵隔 镜 检 查 术 。虽 然 P E T 对 纵 隔 淋 巴结 的评 估 敏 感 性 和 准 确性 均 高 于 C T， 但 假 阳性 率 则 接 近 C T[10]  。 此 点 对 I 临床 的 取 舍颇 费思 量 ， 因 假 阳 性 而 将 患 者 分 期 高 估 ， 显 然 使 之 失 去 应 有的手 术 根 治 机 会 。 为 避 免 不 良后 果 ， K e r n s t i n e等[11]。   认 为P E T 可 减 少 1 2 % 的 纵 隔 镜 检 查 概 率 ， P E T 阳性 仍 须 行 纵 隔镜 检 查 术 予 以 证 实 或 排 除 。而 对 纵 隔 淋 巴 结 最 大 径 < 1   e m的 肺 腺 癌 患 者 ， P E T 不 能 取 代 纵 隔 镜 检 查 术[12] 。 从 目前 的研 究 结 果 看 ， P E T 仍 然 不 能 完 全 取 代 外 科 分 期 技 术 来 判 断治 疗 前 纵 隔 淋 巴结 的状 态 。

2 肺 癌 外 科 分 期 的临 床 价 值

外科 分 期 ( s T NM ) 包 括 手 术 前 分 期 ( 纵 隔 镜 检 查 术 、 胸腔 镜 术 ， 等 ) 和 术 中 分 期 ( 术 中 纵 隔 淋 巴结 清 扫 ) 。 为 了进 一步 提 高 分 期 的 准 确 性 ， 达 到 病 理 分 期 水 平 ， 外 科 分 期 手 段 正倍 受 重 视 并 逐 渐推 广应 用 。

2 ． 1   纵 隔 镜 检 查 术 ( me d i a s t i n o s c o p y )   该 技 术 主 要 包 括 经典 的 经 颈 纵 隔 镜 检 查 术 ( s t a n d a r d   c e r v i c a l   me d i a s t i n o s c o p y ，S C M ) 和 电 视 辅 助 纵 隔 镜 检 查 术 ( v i d e o   a s s i s t e d   me d i a s t i n o s —c o p y ， VAM) 。设 备 条件 略 有 差 异 ， 方 法 过 程 基 本 一 致 。 纵隔 镜 检 查 术 是 评 估 肺癌 手 术 前 纵 隔 淋 巴 结 状 况 最 准 确 的 手段 ， 敏 感 性 、 特 异 性 高达 9 O%和 1 0 O%， 重 在 N2、 N3。 的 排 除 。作 者 报 道 纵 隔 肿 物 和 肿 大 淋 巴 结 的 术 中 直 接 诊 断 率 为93 ．3 3%[13].。 纵 隔镜 检 查 术 对 提 升 肺 癌 术 前 分 期 水 平 有 重大 意 义 ， 某 些 发 达 国 家 已将 之 作 为 肺 癌 治 疗 前 的 常 规 检 查 和分 期 金 标 准 。国 内该 工 作 虽 然 起 步 不 晚 ( 1 9 6 4年 第 1例 ) ，但 目前 的状 况 依 然是 认 识 不 足 、 发 展 不 均 、 普 及 不 力 。 近 年 ，肺 癌 分 期 治 疗 的 重要 性 日益 被 认 同 ， 纵 隔镜 检 查 术 的 地 位 迅速 提高 ， 但 仍 须 大 力 呼 吁 。通 常认 为 以 下 情 形 需 行 纵 隔 镜 检查 ： C T 示 纵 隔 淋 巴 结 > 1   c m 者 、 中 央 型 肺 癌 及 分 化 差 的 肿瘤 、 新 辅 助 治疗 与 治 疗 后 评 估 、T3 、 T 1 肿 瘤 判 断 纵 隔 淋 巴 结转 移 的水 平 和数 目以 决 定 是 否 手 术 治 疗 。但 有 研 究 显 示 ， 即使 C T 示 纵 隔 淋 巴 结 无 肿 大 ( 小 于 l e m) 的 I期 病 变 仍 然 需要 进 行 纵 隔 镜 检 查 ， 因 为 I期 病 变 纵 隔 淋 巴结 隐 性 转 移 的 发生 率 达 6 ． 9 % ～ l 1 ． 1 %[14-15]   。对 于 中 央 型 肺 癌 尤 其 是 左 上肺 癌 ， 术前 应 积 极 采 用 纵 隔 镜 评 估 纵 隔 淋 巴结 状 态 ， 因 为 左侧 开 胸 由于 主动 脉 弓 的 阻 挡 不 易 进 行 左 侧 气 管 旁 淋 巴 结 的清 扫 。C T示 #5组 淋 巴结 肿 大 者 可 采 用 前 纵 隔 切 开 术 或 经颈 扩 大 纵 隔 镜检 查 术 评 估 主 动 脉 窗 淋 巴 结 状 态 。对 于 分 化差 的肿 瘤 或 小 细 胞肺 癌 表 现 为 孤 立 性 肺 部 肿 物 时 ， 因 其 较 易发 生 转 移 ， 手 术 前 应 进 行 纵 隔镜 检 查 以 确 定 病 变 范 围 。 对 于l l I A( N z ) 期 肺 癌 ， 术 前 准 确评 估 纵 隔 淋 巴 结 的状 态 是 新 辅 助治疗 临 床 应 用 的 重 要 依 据 。 对 于 T3 、 T 1 肿 瘤 ， 在 手 术 前 应该 通 过 了 解 纵 隔 淋 巴结 状 态 以估 计 手 术 的疗 效 ， 尽 可 能 避 免徒 劳 的 手 术 ， 降低 手 术 的 探 查 率 和 不 完 全 切 除 率 。 因 此 术 前纵 隔 镜 检 查 对 这 一 类 手 术 是 必 不 可 少 的 术 前 分 期 程 序 。纵隔 镜 检 查 术 相 关 的并 发症 如 出 血 、 气 胸 、 纵 隔 炎 、 喉 返 神 经 损伤 、 颈切 口感染的发生 率< 3% ， 严重并 发症 如大 血管损 伤 、食 管 撕 裂 、 气 管 撕 裂 的 发 生 率 0 ． 2 % ～ 0 ． 5% ， 死 亡 率 几 乎 为零 ， 属 于 相 当安 全 、 成 熟 的 手 术 。

2 ． 2   胸 腔 镜 外科 ( v i d e o   a s s i s t e d   t h o r a c i c   s u r g e r y ， VATS )早 期 的 前 瞻 性 非 随 机 比较 研 究 结 果 显 示 ： 胸 腔 镜 对 纵 隔 肿 物活 检 的 准 确 率 为 9 1 ． 9 % ， 纵隔 镜 为 9 4 ． 3 %， 两 者 差 异 不 显 著( P > O ． 0 5 ) ； 胸 腔镜 的 并 发 症 发 生 率 高 于 纵 隔 镜 ( P< 0 ． 0 5 ) ，且 有 中至 重 度 疼 痛 ， 故 建 议 在 可 及 范 围 内 ， 应 首 选 纵 隔 镜 行纵 隔 肿 物 或 淋 巴结 活 检 。对 I 临床 N0和 N 1 患 者 ， 胸 腔 镜 的假 阴性 率 高 达 2 5% ， 应 用 意 义 不 大 ， 而 对 I 临床 N2患 者 ， 胸 腔镜 的 诊 断 准 确 率 为 6 3% ， 胸 腔 镜 的 相 关 并 发 症 发 生 率 为8 ． 5 7 ％[16]。另 外 ， 胸 腔 镜 必 须 双 腔 气 管 插 管 及 单 肺 通 气 ， 操作 相 对 纵 隔 镜 而 言 较 为 复 杂 ， 而 检 查 范 围 局 限 于 单 侧 纵 隔 ，用 于 肺 癌 纵 隔 淋 巴结 分 期 显 然 不 及 纵 隔 镜 完 整 。但 对 隆 凸后 淋 巴结 、 下 纵 隔 淋 巴结 而 言 ， 超 出纵 隔 镜 可 及 范 围 ， 当然 应优 先 考 虑 胸 腔 镜 。 从 肺 癌 纵 隔 淋 巴结 分 期 的角 度 而 言 ， 胸 腔镜 外 科 可 作 为 纵 隔 镜 检 查 术 的 补 充 手 段 发 挥 其 优 势 似 乎 较为 客 观 。

2 ． 3 食 管 腔 内超 声 引 导 针 吸 活检 ( e n d o s c o p i c   u h r a s o n o g r a —p hy  g ui de d  f i ne — n e e dl e  a s pi r a t i on，EUS— FNA )   EUS — FNA具 有 超 声 多普 勒 及 脉 冲 多 普 勒 功 能 ， 可 明 确 探 头 与 靶 组 织 间有 无 血 管 ， 实 时 显 示 监控 穿 刺 针 道 ， 准 确 引导 定 位 ， 并 避 免 误伤 。基 于 经 食 管 途 径 ， 故 对 临 近 食 管 的 纵 隔 淋 巴结 活 检 较 为适 宜 。纵 隔 镜 较 难 抵 达 的 淋 巴结 ( # 3 p 、 #5 、 #8 、 #9组 ) ，恰 恰 适 合 于 E US - F NA 活 检 ， 可 弥 补 纵 隔 镜 的 不 足 。 E US F N A 对 淋 巴结 的 诊 断 敏 感 性 为 9 2% ， 特 异 性 9 3 %[17]  。该 检查 安 全 性 较 高 ， 并 发 症较 少 而 轻 微 ， 但 约 有 1 0 % 的 病 例 无 法得 到 诊 断 ， 主要 原 因 是 标 本 量 太 少 。近 年 开 展 的快 速 在 位 评估 ( r a p i d   o n - s i t e   e v a l u a t i o n ． RO S E ) 技 术 ． 在 检 查 过 程 中 操 作者 与病 理 学 家 实 时 沟 通 ， 必 要 时 重 复 活 检 ， 保 证 获 取 标 本 的质 量 ， 因 而 可 大 大 提 高 E US - F NA 对 纵 隔 淋 巴结 的 诊 断 准 确率 ( 1 0 0%) ， 较 之 F D G - P E T 的 诊 断 准 确 率 ( 7 5% ) 亦 有 显 著价 值 ， P一 0 ． 0 0 1 [ 18 ] 。 E US - F NA 不 失 为 肺 癌 分 期 准 确 而 安全 的辅 助 手 段 ， 可 弥 补 纵 隔 镜 检 查 术 的部 分 盲 区和 空 白 。  

3 前 景 和展 望

国 内肺 癌 相关 研 究 与 国 际 先 进 水 平 的最 大 差 距 主 要 在治 疗 前 分 期 ， 许 多 研 究 结 果 因 为采 用 非 外 科 分 期 而 影 响 结 论的 可 信 度 ， 降 低 了文 献 的 采 信 范 围 。国 外 许 多 医学 中 心 目前已将 纵 隔 镜 检 查 术 等 外 科 方 法 作 为 肺 癌 的 常 规 分 期 方 法 和诊 断 金 标 准 。而 国 内 同 行 对 肺 癌 的 分 期 治 疗 仍 未 达 成 完 全共 识 ， 对 外 科 分 期 的 重 要 性 认 识 不 足 ， 加 以 设 备 条 件 等 种 种原 因 的 限制 ， 纵 隔 镜 检 查 术 在 我 国 尚未 普 及 。鉴 于 前 述 循 证依据 ， 应大力呼吁外科方 法在 肺癌分 期 中的普 及应用 ， 籍 以提 高 我 国 肺 癌 诊 断 、 治疗 和 研 究 的 水 平 。近 年 由于 观 念 更 新和经 济 发 展 ， 纵 隔镜 检 查 术 已 逐 渐 在 部 分 单 位 开 展 ， 相 信 随着 先 行 工 作 的 示 范 和 临 床 经 验 的积 累 ， 肺 癌 外 科 分期 将 逐 渐显 示 其 优 越 性 ， 在 肺 癌 分 期 多 学 科 治疗 中 发 挥 重 要 作 用 。