快速康复外科新理念下的创伤救治研究

【 摘要 】 研究 已经证 实 ： 快速康复外科 ( F T S ) 能显 著改善外科病人的预后 ， 缩短住 院时间 ， 加速术后康复进程 ， 减少并发症 的发生率 。但 F T S目 前 主要还在 择期 胃肠手 术 中实施 ， 在急诊创 伤救治 中的应 用和研究近 于空 白。本文结合文献和作者研究 ， 从 应用 机制 、 意义及 方案 等方面评 述 了 F r s 应用 于创伤 治疗 的适用性 、 可行性 、 有效性 和必要 性 ， 而这既是创 伤救 治的临床需求 ， 也是 F T S 今后 的研 究方 向， 并有望 由此拓展创伤 的救治理论 ， 树立创伤救治 的新模 式和新标准。

【 关键词 】康复外科 ；创伤 ；救治

【 中图分类号 】R   6 4 ． 0 5   【 文 献标 识码 】A

快速康 复外 科 ( f a s t - t r a c k   s u r g e r y， F T S ) 是指 采用 有循 证医学证据 的围手 术期 处理的一系列优化 组合措施 ， 以减 少病人 的创伤应激 ， 使病人获得快速康 复。作为一 种外科新 理念或原则 ， F T S的出现 和应 用不 过 l 0 余 年 ， 但研究 已证 明 ：颠覆 了近百年来 围手术处理 常规 的 F T S 显 著改 善 了外科病 人的预后 ， 加速 了术后康复进程 ， 缩短 了住 院时 间 ， 减少 了并发症发生率[1-5]。因此 ， F T S目前 在 欧美 国家 得 到极 力 推崇 ，极可能与 当年 的微 创外 科 理念 一样 ， 成为 外科 临床 的新 法则 ， 使 许多外科疾病 的临床治疗模 式发生革命 性 的变化。但F T S 在同样注重应 激和康 复 的创 伤救 治 中的研 究 和应 用 目前几乎还是 空 白， 本 文结 合 作 者研 究[6-8]及有 限 的文 献 对F T S 应用于创伤救治 的机制及 可行性 等论述如下 。

1 研 究 背景

随着 医学 的发展 ， 不少 疾病 已逐步 得到 控制 ， 而机械 力所致 的创伤却有 增无 减 ， 已成 为人类 继心脏 疾病 、 恶性肿 瘤和脑血管疾 病之后 的第 4位死亡原 因。尤 其在 当前形势下 ，频发 的 自 然 灾害 、 生 产 和交通 事故 、 治 安和刑 事案 件 以及恐怖事件所致 的各类 创伤 的救治 是摆 在 医务 人员 面前 的一 项突 出而艰 巨的任 务。战伤是一种特殊 的创 伤 ， 虽有其 自身特点 ， 但 在许 多方面与创伤都有共性或 相似性 ， 属于创 伤范畴 。创伤外科学历史悠 久 ， 已有 比较 成熟 的救治 理论 和方 法 ， 但进入 2 1 世 纪以后 ， 新 的外科理念[9]和技术 如微创外 科( m i n i m a li n v a s i v e   s u r g e r y， M I S ) 和损 害控 制外科 ( d a m a g e   c o n t r o l   s u r g e >Y ， D C S ) 在 创伤救治中的应用 ， 改善 了创 伤的救治效果 ， 甚 至改变 了创伤救治 的根本 理念  。而作为 与 M I S和 D C S 有 异曲同工之妙 ， 或 者说是 在 M I S和 D C S之后 更进 一 步 的 F T S新理念 ， 还主要在单 一 、 典 型 的择期 手术 和无严 重 营养不 良及器官功能 障碍 病人 中实施 ， 尚未将其 推广 应用 到急 诊 、 严重创伤 和感染等 急危 重症 中[10]。 目 前 F T S 所倡导 的部分 措施在创伤救 治中实际 已有应 用 ， 并被 证 明是 行之 有效 的 ， 但未被纳 入 g l ' S范 畴 [11]， 只 在 创 伤 骨 科 中 可 见 极 少 量 报道[3,12-15]， 其他 领域 尚为 空 白， 其应 用 的可行性 、 安 全 性 、 有效性及具体方法 和机制等 均极 待探 讨 ， 特别是能 否在进一 步实践和深入研究 的基 础上 ， 将其在理论 上提升 为创 伤救 治的新理念 ， 在实践上延 伸为创 伤救 治 的新 标准 ， 尚需大量 艰辛的工作和总结 。

2   F T S 在创伤救治 中应用 的机 制及适用性

Wi l m o r e 和 K e h l e t [16]的研究证 实 ： 大多数术后器 官功能障碍及 并发症与手 术诱 发的应 激状 态有关 。应激 是机体 受到物理创 伤 、 化学损害 、 机械损伤或情绪影 响而 引起 神经 、 内分泌及 内稳态的改变 。应激信息 由传入 神经传 至下 丘脑 ， 既而经下 丘脑- 垂体一 肾上腺轴 ( H P A ) 而使 儿茶 酚胺 、 肾上腺 皮质激素 的分 泌增 加 ， 同时也有炎症递 质 、 细胞 因子 的改变 ， 除导致全 身炎 症反应外 ， 还 可 以影 响多 脏器 和系统 ， 包 括促进分解代谢 、 降低免疫功 能 、 抑制 胃肠道功 能 、 加 重心血管 和呼吸系统 负担 ， 甚 至诱发 多脏 器功 能不全 。无 疑 ， 术后康 复 是否顺利 、 迅速与手术及 围手术期处理所 致 的创伤 应激程度 直接相关 。因此 ， 基 于应激决定预后原理而 提 出的 F T S 新理 念可 以视 为适 用于所有外科领域 ， 包括 使创伤伤 员受益 的外科共 同法 则 ， 目前 在 胃肠 、 泌尿 、 心胸 、 妇 产及骨 科等外 科专业应用 F T S 技术 所 取得 的 良好 效 果 已经 证 明 了这 一 点 [1 - 5 ] 。创伤 的病理 生理本质是创伤应激 ， 创 伤后依损 伤程度不 同而出现 的局部 或全身反应 ， 实质上都是 机体对致 伤因子所产 生的应激性保 护性 反应 ， 但反 应过 度 ， 就会 给机体 造成 不 良影响 ， 引起并 发症 ， 影 响预后及 治疗效 果 ， 甚至导 致伤员 死亡 。因此 ， 尽 快消除致伤 因素 以减轻应 激 ， 尽量 控制 手术损 伤应激对机体 的二次 打击 ， 成 了创伤救 治 的重要 原则 ， 这也 正是D C S 和 M I S 能创 造成 功抢 救严 重伤 员 “ 奇 迹” 的机 制所 在。而 丌 s 新理念 的核心也 是控制 围手 术期各 种创 伤所致 的应激 ， 以降低并 发症的发生率 ， 促进伤 病员快速全 面的康复 ， 因此 ， F T S 新理念与创 伤救 治原 则不 谋而 合 ， 并 有可 能在 更加注重应激 的创伤救治 中 ， 取得较其他外科 疾病更好 的治疗效果 。

3   F T S 是 D C S 和 M I S的拓展 与延伸

以腔镜外科技术 、 内 镜 治疗和介入技术为代 表的 M I S 使传统外科迈入 了微创化 时代 ， 外科手术所 致创伤及其 造成 的应 激反应大大减轻 。而对严重创伤 ， 既往 D C S 主张对此类 已处 于机体极限状态 ， 代偿 能力 极差 ， 无 法耐受 确定 性手术 所带来 的创伤和应激 者 ， 采取 分期救 治 的原则 ， 首先 控制 出血和污染 ， 然后是复 苏和 生命支 持 ， 待生 理状态 稳定 后再进 行确定性 手术 。美 军在伊拉 克战争 中首次将 D C S 应 用于 战创伤救治 ， 创造成功抢救 严重伤 员 的“ 奇迹 ” ， 改 变 了战创 伤 救治 的根本理念 。然 而 ， 上述理念还都 只是单纯从 外科手术 的角度考虑如何减少 手术 创伤对 病人 的打 击。而 F r s理念认为 ， 外 科手术病人 的应 激来 自围手术期 的多 方面 ， 从病 人 了解 自己病患 、 需要 外科 手术 的那 一刻起 ， 焦 虑 、 紧张 ， 应激 就已经产 生 ， 并影 响整个 治疗 过程 。除此之 外 ， 麻醉 、 补 液 、 低温 、 饥饿 、 低 血糖 、 疼痛 、 各种 导管 以及手术 等 围手 术期 的各种 生理 反应和处理手段无不刺激机体 产生应激 反应 ， 并 对治疗 效 果 产 生 影 响  。 因 此 ， F T S在手 术 这 个 环 节 上 也 提 倡 微创化原则并 注重 损 伤应 激 的控制 ， 从 这个 层面 上讲 ， F T S已包 含了 M I S 和 D C S 理念 ， 但 F r s 更 在术前 和术 后综 合应 用优化组合各种有效措施 ， 尽 可能 减轻对 机体 生理 的干扰 ， 进一步降低 和控制 病人 围手术期 的应 激反应 ， 促进患者术 后的快 速康 复。所 以， F T S 至 少 在控 制损 伤应 激 方 面是 D C S和M I S 理念 的拓展和延伸 ， 甚至可 以认 为 F T S是在 D C S 和 M I S基 础上发展起来 的外 科新 理念 。以着 重控 制手术 本身对 患者损伤应激为原 则的 D C S 和 M I S已使 创伤救 治水平得 以显著 提高 ， 那么在此理 念之上 、 全 方位控 制 围手术期 应激反 应的 F Y S ， 应 该适 用并 可进一 步提 升创 伤救 治 的质 量 和水平 。国内有学者将 F T S 和 D C S 同时应用 于前列腺 电切术和 肝癌手术 ， 但在论述 F T S 与 D C S 、 M I S 的关系 时 ， 基本 上是将其 置于平行 的层 面 同等 看 待 ， 而 未在 纵 深 方 向 挖 掘 三 者 的 区别[17-18]。国外文献未见 F T S 与 D C S和 M I S 关系 的阐述 ， 但在不少研究腹腔镜技术在 F T S中应用价值 的报 道 中， 多 数学者 似乎把 F T S与 作 为 M I S典 型技 术 的腹 腔 镜 手术 截 然 分割 [19-20]。我们认为不应该 在 F T S和 M I S 间存 有 困惑 ， 虽然目前的研究 尚不 能 明确 M I S 于 F T S 是 “ 锦 上添花 ” 还 是 “ 纯属 多余 ” ， 但需要说 明的是 ， 通过 M I S 使手术微创化是 F T S 本身的重要 内容之一 ， 包含 M I S 的 F ~ I , S 方案在理论上应该更 完善 ， 在实践上应该是今后 F T S 的方 向之 一[21   - 2 2 ] 。

4   F T S 提倡的各项措施在创伤救 治中的可能应 用

创伤 ( 包括 战伤 ) 的救治虽有共性规律和原则 ， 一般包括急救及后续治疗 ， 但 具体方法依伤情和 伤类 而异。在创伤后黄金 1 小时 内及时和正确的急救对创伤 救治十分重要 ， 轻 中度创伤一般急救 的主要 内容是采取保护性 措施 ， 防止再损伤和避免 细菌 污染 ， 包 括伤 口止血 、 包扎 、 固定等 ， 其 目的之一是减轻创伤应激 ( 如 固定 和止 痛等 ) ， 这正是 F T S 关 注的核心所在 。传统观念认为 创伤后 疼痛是 机体 的一种 正常 防御反应 ， 只有 当患者疼痛较 剧烈时才给予处 理 ， 而在 F T S观念中 ，疼痛产生 的应激性心 理和 生理反应 可 引起 一 系列 的神经 内分泌改变 ， 直接关 系到伤员 的预后 ， 因此 F T S十分重 视和提倡外科病人的彻底止痛。赖红梅等  ¨ 研究 发现有效 止痛可降低严重创伤患者的应激性高血糖 ， 其实 已是 F T S 在创伤救治 中的具体应用。严重创伤往往累及重要脏 器 ， 并有 呼吸或循环功能障碍 ， 其急救重点在呼吸和循环及 重要脏器 功能的维护 ， 紧急剖胸或剖 腹止 血 、 肋 骨骨 折固定 及手术 排除 血气胸等均可能是该 阶段重要 的救 治手段 ， 进行 损害控制性 复苏或机 械通气 ， 以及后续确定性手术 治疗前后 都可 以引入 F T S新理念 和新方法 。F q ' S 的具 体方案并 无 固定模 式 ， 今 后更 多经循 证医学证 明有助减 轻应 激 ， 加速术后康 复进程 的手段和措施 均可纳入 F T S 范 畴， 如术前予单剂量肾上腺皮质 激素或B 一 受体 阻滞剂 ， 术后 应用 生长激素等 ， 可进一步 阻断应激信号和促进组织愈合 ， 使创伤救治 的 F T S 治疗方案更 为合理和完 善 。 以下 所 列 出 的 仅 仅 是 可 应 用 于 创 伤 救 治 的 目前 在 结直 肠 手 术 中较 为 成 熟 的 F I ' S处 置 方 案 ， 这 些 措 施 可 能 并 不 全  部适 用创 伤个 体救 治 ， 其 可行 性 及有 效性 也 有待 进一 步 探讨 ， 但只要能减轻创伤病人 的应激 反应 ， 加速其康 复 ， 就 可视为 F T S 应用 的适应证 。

4 ． 1 术前 ( 1 ) 因事 发 突然 ， 创伤 病 员往 往 处 于极 度 焦虑 、 紧张 、 痛苦 甚 至恐 惧 之 中 ， 机 体 和心 理都 受 到 了严 重创伤 ， 积极的宣教和心 理干 预 以及 适 当的镇 静措施 ， 将 极大 提高手 术耐受能 力 ， 有效 缓解 创伤 疼痛 ， 加 速术 后康 复 ； ( 2 )F I S将术前禁水时 间缩短至 2 h ， 而创伤病员多数 处于饥饿 和脱水状态 ， 在积极准 备急诊 手术 前 ， 予 以 口服适 量 的液态 碳水化 合物 ， 可 以有效 缓解 患者 的饥饿 和 口渴 ， 减 轻术 后 的胰岛素抵抗  ；( 3 )F T S 认 为即便是 择期 结直肠 手术 ， 术前也不 必常规进 行严格的肠道准备 J ， 因此 ， 在创伤救 治 的肠道手术 时 ， 无须 因未进行肠道准备而轻 易放弃 I 期 肠切除 和肠 吻合 的机会 。

4 ． 2   术 中   ( 1 )既往麻 醉 医师 在急危 重创 伤救治手 术时 ，多用全麻 ， 但硬膜外麻 醉和镇 痛是 F T S的基 石 ， 单用 或联 用中胸段硬 膜外 麻醉和镇痛有利于减少全麻 药物 的用量 ， 并 通过 阻滞交感神 经来 减少应激反应和减轻术 后肠麻痹 ， 减少 术后 的恶心呕吐 ， 缓解 术后 疼痛  ；( 2 ) F T S 提 倡通 过腔 镜进行 腹腔探查 ， 应用 介入 技术 进行栓 塞止 血 ， 以及通 过恰 当的手 术切 口选择 、 综合 无血术 野技术 、 保护 组织 、 轻柔 操作 、锐性 分离等 ， 尽量使 手术 微创 化 ， 可进一 步减 轻手术 所致 创伤应 激 ；( 3 )创伤 时的伤 口和腹腔 的大 面积暴露 、 清创 时凉水 冲洗 、 因休克而大量输入未加温 的液体等极 易使创 伤伤员术中处于低温状态 ， 而低 温是 危重创 伤 的死亡 三联 征之一 ，因此 ， 现行 F   的术 中保温措 施特别 适用 于创伤救 治 ；( 4 )创伤 可合 并失血甚 至休克 ， 既 往多在 术 中大量 输血输 液 ， 但F T S 根据最新 的循证 医学研 究成果 ， 提倡 控制 术 中输液  j ，严格 掌握 输血指征 ， 尽量采用血液代用 品 ， 减少异体血输入 。

4 ． 3   术后  ( 1 )不常规留置或尽早拔除 胃 管 、 尿管或腹腔引流管等；( 2 )提倡早期进食和下床活动；( 3 )充分止痛等 。

5   F T S 在创伤救治 中应 用和研 究的必要性及意义

现代 战争 引发 的战伤 因为不 同作 战模式 和新型 武器 的使用 ， 致伤 的强 度与深 度 、 途径 与范 围以及 救治 的难度 都发生 了质 的变化 ， 伤员数 量增 多 ， 而且 多数 战伤为 严重 多发伤和复合伤 ， 往往合并 多脏 器伤 、 严重 感染 和休克 等 。新 形势下 ， 非 战争 的军 事行动 已逐 渐成 为我军 承担 的常规 任务 ， 各种因素所致 的创伤 伤员也 成 了军队 医院平 时 的重要救 治对象。 目前的战创伤救治技术尽管 已有 长足进步 ， 但对救 治难度较 大的急危重症 战创伤 病员 ， 救治 的成 功率 较低 、 救治 的周期 也较长 ， 并发症 发生 率仍 较高 ， 已不 能充 分满 足和应 对现 代 战争 及 非 战争 条件 下 ( 战 ) 创 伤 的救 治需 求 ， 因此 ， 引 入 、研 究 和 应 用 更 先 进 的 F T S治 疗 模 式 ， 进 一 步 提升 ( 战 ) 创 伤 的救治水平 ， 提 高治愈率和归队率 ， 降低 伤死率 和致残率 ， 缩短救 治周期 ， 维护 战斗力 和劳 动力 ， 既是 ( 战 ) 创伤救 治 的临床需要 ， 也是 F I S今后 的研究方 向 ， 并 有可能 拓展成 为 ( 战 ) 创伤救治的新思路 。

由我们首先总结 出来 的 F T S在择期 手术 中所体 现 出的“ 多 ” 、 “ 快 ” 、 “ 好 ” 、 “ 省” 的治疗 效 果  ， 对 ( 战 ) 创 伤 的救 治将 具有更加重大的意义 ， 有 可能彻底 改变 目 前 ( 战 ) 创伤 的外科救治现状。其“ 快 ” 和“ 多” 无论 在平时 和战时均 可缩短 创伤的救治周期 ， 使 伤病 员尽快 全面康 复 ， 重新 投入 战斗或 回归社会 ， 并 因其治疗 和周 转加快 ， 将 在 同等救 治力量 和规 模的条件下 ， 使更多 的伤病 员得 到及 时的救 治 ， 应对并 满足 现代战争和非战争条件下可能产生的大批 量伤员 的救 治需求 。F I ． s的“ 好 ” 是因为尽可能采用 了符合人体 生理 的处 置方法 ，控制了不 良应激反应 ， 使 伤病 员在救 治过 程 中痛 苦少 ， 风 险小 ， 并发症发生率低 ， 把 创伤 对伤病 员 的身心损 害减 至最 小程度。F T S 在“ 好 ” 的前 提下 ， 尽 量 “ 快 ” ， 从 而“ 省 ” ， 在平 时可节约和有效利用有 限 的医疗 资源 ， 而在 战时 ， 对 我 国这 样一个发展中国家 ， 降低 战创伤救 治 的医疗成 本 ， 使有 限 的军费支出发挥最大效益 ， 将具 有更 加现实的重大意义。

6   F T S 在创伤救治 中的应 用及研 究现状

尽管 国内外迄今 尚未在创伤救治 中明确提 出“ 快 速康 复创伤外科手术 ( f a s t — t r a c k   t r a u m a   s u r g e r y ) ” 的概念 ， 但 现有 的少量报道 中其实 已经可见 F T S 措 施的具体应用及 价值 ， 只是还未纳入 F T S范 畴或 在 理论 上 提 升至 F F S理 念。用 “ f a s t —t r a c k   s u r g e r y ” 和“ t r a u m a ” 或 “ w a r   w o u n d ” 作为 关键 词 可查 及的英 文 文 献 不 足 1 O篇 ， 而 且 几 乎 都 集 中 在 创 伤 骨 科 方面  ’   ， 其 他创伤 和战伤 的 F T S 应 用均未见 报道 。其 中 ，2 0 0 9年 B a i l 等  认为 ： 基 于新 的骨接合技 术 ， “ 快 速康 复”也适用于脆性或复杂粉碎性骨折等 的治疗 ， 从 而较 为明确地提 出了近似 的“ 快 速康复伤 害外科 ( f a st   t r a c k   c a s u M ~ s u r g e ~Y ) ” 概念 ；同年 ， A n d e r s e n 等  强调了膝关节 成形术后 加强止痛可 以促进术后快速康复 ； 而 国内仅刘兴东 等_ 2   在 2 0 1 1年综述 了外科新理 念 ( D C S 和 r r s ) 在肠 道 损伤救 治 中的应用进展 ， 指出 了 F I S 倡 导的术后止痛 、 止吐 、 早期活 动和进食等 系列处理 可 以加 速肠 损 伤患 者 的术 后康 复 ， 缩 短住 院 时间， 减少并发症发生 ， 节 省住 院治疗 费用 ， 这是唯一 同时涉及F T S 和损伤 的一篇 中文文献 ， 因此 ， F T S 在创 伤救治 中的应 用及研究 目前几乎为空 白。

7   结 语

属于二级学科 的创 ( 战 ) 伤学有着 系统 的理论体 系 ， 其 治疗的具体方案也 因伤情 和伤类不 同而千差万别 ， 任何 一个理念或原则均无法 覆 盖创 伤救 治 的全 部 内容 。F T S毕竟 还 只是个新理念 ， 即便 是在 目前应用最成熟 的结直肠外科 都还不能作为处置金标准而列入临床路径 ， 何况是应 用于创伤救 治这个迄今 尚无人 涉及 的领域 。现 有 的 F r r s 研究 及文 献还 远不足 以支撑并将其树 立为 创伤救治的新标 准和新理念 ， 我们只是基于 F T S 理念的先进性 及其 外科 广泛 的适用 性而 提 出  

一个新 的思路 ， 后续工作任重而道远 ， 需 同道共 同努 力 ， 加 以验 证 和 总 结 。