口腔颌面修复重建外科近况

【 摘 要 】   目 的  总结 口腔 颌 面修 复 重 建 外 科 的最 新 进 展 。   方 法 广 泛 查 阅 国 内外 文 献 ， 并 进 行 综 合 整 理 分 析其 主要 的创 新 点 。   结果 从 口腔 颌 面修 复 重 建 外 科 层 面 ， 近 几 年 在 采 用 血 管 化 组 织 移 植 、 人 工 材 料 、 富血 小 板 血 浆 、 骨牵 引 成 骨 、 骨 折 的 微 创 技 术 治 疗 、 关 节 成形 技 术 、 动 力性 修 复 以及 计 算 机 辅 助设 计 等 方 面 取 得 显 著 进 展 。   结论 在 已取得 成 绩 的 基 础 上 ， 口腔 颌 面 的修 复 重 建 外 科 技 术 ， 尤 其 是个 体 化 治 疗 ， 将 会 有 更 进 一 步 发 展 。

【 关 键 词 】   口腔 颌 面 外 科  临 床 应 用  修 复重 建 外 科

中 图 分 类 号 ：R7 8 2 ． 2   R 一 1   文 献 标 识 码 ： C

口腔 颌 面修 复 重 建 外科 亦 可称 口腔 颌 面整 形 外科 。 广 义来讲 ， 修 复重 建外科 涉及 到全 身各个 组织 或器官 畸形 的矫 正 和缺 损 的重 建 ； 其 基本 技 术 可用 于各 临床 学科 。 口腔颌 面修 复重 建外科 涉及 到 口腔颅 颌 面部各 种 畸形 的矫 正 和缺损 的重 建 ； 其业 务 不但 涉 及 到 口腔 颌 面外科 ， 还 涉及 颅 面 外科 、 整 形 外科 、 耳鼻 咽 喉科以及头颈 外科 等各个 临床 学科 。

在 口腔 颌 面外 科 ， 畸 形缺 损 的 修 复与 重建 则 涉 及到 若干疾 病 和亚科 ， 诸如 ： 先天 性 面裂畸 形 的修 复 与重建 ； 头颈肿 瘤术 后缺 损 的修 复 与重建 ； 颌 面创伤 畸形 缺损 的修 复 与重 建 ； 颞下 颌 关 节 、 肿 瘤 外 伤 、 强直 等 的缺损 与重建 等 等 。由于一些 修 复重建 技术 可 以被 通用 于不 同原 因导致 的畸形 与 缺损 ， 故 本 文 主要 以技 术 的发展 近况作 为论 述 的主题 。参考 资料 则 以近期 口腔颌 面外科 领域 内 发表 的文献 为主 。

1 组 织 移 植

1 ． 1 血管化 组织瓣 移植

血管 化组织 瓣移植 分 为带 蒂移 位及游 离移 植两 大类 。 由于游 离移 植必 须应 用显微 外科 技术 行血 管吻合 ，故亦 称血 管 吻合组织 移植 或再 血管 化 ( r e v a s c u l a r i z e d )组织瓣 移植 。 目前 ， 血管化 游 离组织 瓣移植 已步入成 熟期 ， 在 国 内外 均正 广 泛开 展 ， 其成 功率 达 到 9 o ％以上 。它具 有 能 行 即期修 复 ( 特 别是 肿 瘤 手术 缺 损 的 即期 修复 ) ； 能 一 次 修 复大 型 、 复 合组 织 缺 损 等 诸 多 优点[1-3] 。血 管化 组 织瓣 带 蒂移 位 目前 则 多 被用 于老 年 患者 ， 或作 为游 离 移植 失败 后 的补救 措 施 ； 也 可被 用 于 没有 显微外 科技 术条 件 的单位 ， 以及 具有 特定适 应证 的患者 。

1 ． 1 ． 1 颏下皮 瓣 的临床 应用  自 Ma r t i n 1 9 9 3 年 首次报 道 以来 ， 近 年 国 内仍 屡 有 颏 下 岛状 皮瓣 修 复 口腔 内组织 缺 损 的报 道 [4 - 6] 。 颏 下 岛状皮瓣 实 际上是 在颈 阔肌皮瓣 基 础上应 用颏 下动 脉 ( 也 可包 含 面动脉 ) 支配 的轴型 皮瓣 。对 口腔 内缺 损 具有 转 移 方便 、 手 术 简 单 的优点 ， 其成 功率 也可 达 9 O   以上 ， 甚至 1 0 0   。但对 具有浓 密胡 须 的男 士及 颈淋 巴结 已有癌 转 移者不 适用 。

1 ． 1 ． 2 肩胛 瓣及 其 改 良   应 用肩 胛 下 动 脉及 其 分支形成 的肩胛下 轴形 皮瓣 及肩 胛骨 肌皮瓣 在上 世纪 国内外 均 已开 始应 用 。2 0 0 5 年续 有 这方 面 的报 道 ， 在 类 型和技术 上有所 改进 。 K a l a v r e z o s 等[7] 报 道 1 0 0 例 ， 成 功率 9 6   。 除典 型 的肩 胛皮瓣 、 肩胛 骨肌皮 瓣 ， 以及 同时并 用背 阔肌皮 瓣外 ， 还 可同时 使用 前锯 肌桨状 瓣 ， 甚 至肋 骨 同期 移植 。这 样 可 使 最 大 的软 组 织 修 复 面 积 达2 0   c m ×1 5   c m， 骨组 织 长达 1 3   c m。H a s e g a w a 等[8] 报道 5 O 例有 类似 的结 果和 成功 率 。 肩胛组 织瓣 多用 于修复软 组织 和下颌 骨缺 损 。徐兵 等[9] 贝 0 成 功地 应 用于修复上 颌骨缺 损 。

1 ． 1 ． 3 生 理 性 口内组 织 缺损 修 复 法   以皮肤 作 为 口腔 黏膜缺损 的替代物 是 长期 以来 口腔黏膜 缺损 的 主要修 复方法 。 由于皮肤 在 V I 内可 出现 汗毛 、 皮 脂腺 分泌 等缺 点 ， P r i b z a 及 F i n e 提 出了 以黏膜 预 制结合 皮 瓣移 植的预 制叠 层 法 ( p r e l a mi l a t i o n ) ， 并 被称 为 “ 生 理性 口内组 织 缺损 修 复法 ”[1]。廖 贵清 等[10]在 近 年 国外 报道 应用 腹 直 肌一 腹 膜瓣 重 建 阴道 、 尿 道 及 膀 胱 的基 础 上 ， 首次报道 应用 腹直 肌一 腹 膜瓣修 复 舌癌半 舌 切除 后缺 损 ，范 围 达 1 0   c m ×7   c m ； 以 腹 膜 替 代 口腔 黏 膜 。 术 后 2个月可 见腹膜 已上 皮化 。组织 呈 现为类似 口腔 黏膜 鳞状上皮 。 可惜 未见 是否有 分 泌功能 的探讨 ， 否 则也 可列 入“ 生 理性 口内组 织缺损 修复 法 ” 之列 。

1 ． 2 钛板 修复 下颌骨 缺损 的效 果

Ma u r e r 等[ 1 1 ] 报道 1 0 2 例 应 用钛 板 修 复下 颌 骨 缺损 的 1 年 随访 结果 ： 应 用 小 型板 ( m i n i p l a t e ) 的成 功 率为 8 5   9 ， 5 ； 而 应 用 重建 板 ( r e c o n s t r u c t i o n   p l a t e ) 者 仅 为6 6   。 后者并 发症 的发 生率 为 3 9   。 并发 症 主要 有 ： ①钛 板 暴 露 ， 口内 9 ． 8   ， 口外 1 5 ． 7   ， 口内外 同 时暴 露1 ． 0   9 ， 5 ； ②螺钉 松 动及钛 板折 断 ， 发 生率 为 4 ． 9   o A。 分析高危 因素 ： 男 性患 者 ( P —o ． 0 0 2 ) 、 吸烟 者 ( P=0 ． 0 0 4 ) ，以及术 后放疗 ( P 一0 ． 0 0 3 ) 均有统 计学 意义 。

1 ． 3 骨生长 因子 富血 小板血 浆 ( p l a t e l e t   r i c h   p l a s m a ，P R P) 的应 用

P R P被 认为 是 促使 骨形 成 的生 长 因子 之 一 ， 具 有骨 及软 组织 的再 生 和塑 形 能 力 。B e l t r a o 等 [ 1 2 ] 用 于上颌 牙槽 骨 的修 复 ； 在髂 骨 移 植 的 同时 加 入 自体 P R P ，取得 了 良好 的效 果 。E l g a z z a r 等 [ 1 3 ] 贝 0 在 狗 的动物 实验中证实 ： 与对 照 组 比较 ， P R P可 以促 使 节 段性 骨 缺损的新 骨形成 和愈 合 。

1 ． 4 咀嚼 功能 的重建

目前 的修复 重建外 科标 准 已进入 到形 态与功 能兼顾 的高级 阶段 。颌骨缺 损 的修复 离不 开咀 嚼功能 的重建 。 在 颅颌 面种植 外科 已普 遍开 展 的今 天 ， 如果 只修 复颌骨 缺损 而不重 建牙 列 ， 将 被视 为不完 全修 复 ； 不 符合现代 口腔 颌面 修复重 建外科 的标 准 。颌骨 修复 的种植可 分为 两类 ： 一 类 可在 修复 颌 骨 的 同时 ( 一 期 ) 或 后期( 二期 ) 行 牙种 植恢 复 牙列 ； 另一 类 为 以种 植体 作 为 赝复假体 的 固位 ， 其 中包括 颧种植 体 、 鼻眶种 植体 及颞 乳突 种植 体 等 等 。 目前牙 种 植 体 的 成 功率 均 在 9 5 %以上[1,14,15]。实 践证 明 ， 功 能性 重建 在语 音 、 呼 吸等 其 它功 能方 面也 取得 了很好 的结果 [ 16-18] 。

1 ． 5 骨瓣 移植 后 的血运 监测 和处 理

再 血 管化 的颌 面骨移 植如 果不 带皮瓣 或皮 肤窗 时很难 观察 和判 断早期 骨 的血供 是否 出现 危象 。如不 能及 时发 现 或发 现过 迟 ， 往 往会 失 去 再 次手 术 抢救 的机会 。 蔡 志刚等[19]用 近红外 光谱 监测 系统 检测 腓骨 瓣移植 后 的血供状 况 ， 通过 临床应 用 ， 认 为该 系统 可得 到局部 组织 氧 饱 和度 的绝 对 值 ， 是 对深 部 游 离移 植 组织 血运 判断 的较 可靠 手段 之一 。 彭歆 等 [20] 报道 3 例 血管化游 离腓 骨移植 在 术后 3   d内 因血供 障碍 失败 。探 查 手术 时 将腓 骨 的软组 织包 括 骨髓 全部 去 尽 ， 然后 再 作 回植 ， 形 成 非血 管化 的骨 移植 ； 其 长度 为 9 ～1 4   c m， 术 后观察 1 ． 5 ～2 ． 5 年 ， 2 例 取得骨 性融 合 ， 1 例 为 纤维性 融合 。这 个 尝试 为 以后 血管 化植 骨失 败 的处理 及可 能应用非血 管 化腓 骨移植 提供 了一 个值 得思 考 的课题 。

1 ． 6 快 速成形 和反 求工 程

快 速 成 形 ( r a p i d   p r o t o t y p i n g ， R P) 和 反 求 工 程( r e v e r s e   e n g i n e e r i n g ， R E ) 是 电 子计 算 机 和 影像 学 快速发 展起 来 的一项 理工 医结合 的新 技术 。 上 世纪 9 O 年代在 国外 开始 用 于临床 。本 世纪初 国内一些 单位 也先后 开始应 用 。它 的优 点是 患者 通过 临 床 C T 扫描 即可在 实验 室 得 到三 维立 体 的头模 快 速 原 型 ； 并 在 此 基础上 因人 而异 地制作 各 种移植 物 以及设 计 手术方 案 。 R P及 R E技 术可使 修 复手 术 后 的外 形 获得 最佳 的 轮廓外形 。这 种技术 完全 符合 “ 个 体化 ” 医疗 的现 代理 念并促进 了“ 个 体 化 ” 修 复外科 的发 展[ 1 , 22.2 3 ] 。

1 ． 7 动力性 修复 的进 展

动力性 修复 一直 是 口腔颌 面修 复重建 外科 中需 着力解决 的 问题 。动力 性修 复 主要指运 动 神经功 能 的重建 。在头 颈肿瘤 颈淋 巴根 治性 清扫 术后 的 副神经 功能重建 方面 ， 近 年有 吴 煜农 等[ 2 4 ] 关 于保 存 颈丛 斜 方肌 支及副 神 经 与颈 丛肩 胛 提 肌支 吻合 的方 法 介绍 ； 也有 孙坚等 [ 2 5] 副神经 与 C ， 神 经 后股 吻 合 后斜 方肌 功 能恢 复的报 道 。结果指 出： 无论是 保 留颈丛 斜方 肌支 ， 或 副神经 与 C   神 经后 股或 肩 胛 提 肌支 吻 合 都获 得 了较 为满意 的临床 效果 。 韩思 源等[ 2 6 ] 介 绍 了一种 腮腺 癌术后 面神经 的修 复方 法 ： 开 放 面神经 管 ， 暴 露颞 骨 内面神 经管垂直 段 ， 保 留面神经 面颞 干 与面颈 干 ， 将 带耳 大神 经 附着 的胸 锁乳 突 肌瓣 转 移 填塞 术 后 死 腔 ， 利用 耳 大神 经两端 分别 与 面神经 管 内段与 面颞 、 面颈 干分 别吻 合 ， 行桥式 神经 移植 。 由于耳 大 神经有 确实 可靠 的血供 ， 使 面神经 功能 的恢复 有 了足够 的保证 。 作 者 1 2 例术后 面神经能完 全恢 复 ， 平 均恢 复时 间仅 1 6 ． 3 周 。

2   牵 引 成 骨 术 ( d i s t r a c t i o n   o s t e o g e n e s i s ， DO)

D O 亦称 牵 张 成 骨 术 ， 被 认 为是 近 年 来 在 正 颌 外科领 域 内一 项革 命性 的新技 术 。 目 前 它 不但被 应用 于矫 正颅 颌 面骨 畸形 而且 被 试 用 于腭 裂 、 创 伤 以及 肿 瘤术 后 的骨缺 损等 各个 领 域 。D O 由 于手 术创 伤 较小 故亦 可被列 为微创 外科 范 畴 ， 受 到l 临 床 医 师 的广 泛青 睐 。

2 ． 1   D O 矫 正 面 中 1 ／ 3发 育 不 足

面 中 1 ／ 3发 育 不 足 多 见 于 唇 腭 裂 术 后 患 者 ， 亦 可见 于面 中 1 ／ 3 骨折 后遗 的 凹陷畸形 。对 这些 患者 行正颌 外科 手术难 度较 大 ， 特别对 需 大幅前 移上颌 的患者 ，术 后 复发率 也很高 。 自D O 问世 以来 ， 在 很 大程度 上解决 了这 些 问 题 。 国 内外 的文 献 报 道 也 日益 增 多[27-29] 。 以往应 用正颌 外科技 术行 上颌 前移 一般 在 1 0   m m 左 右 ，对大 幅度前 移者 ， 复发 率可 高达 4 o   ～6 o   。 然而 D O则不受 此 限制且 几乎无 复发 者 。 据 D r e w 等[28]的报道 ，1 4例 唇 腭 裂 上 颌 发 育 不 良患 者 上 颌 前 移 达 1 2 ～2 0   m m， 平均 1 5   m m； 经 3 年随访 未见 复发 。 然 而杨 辛等 [30]的观 察 ， 1 4 例 术 后 6 个 月 内也 有 不 同程 度 的 复发 。C h e u n g等[31 ] 对正颌 外 科 手术 与 D O 矫正 唇 腭 裂导致 的上颌 发育 不 良进 行 了循证 医学 Me t a 分 析 的 比较 。结论 指 出二者 在术 中术后 并发 症 、 复发率 、 术后 腭咽闭合 功 能 以及 改善 外形 方 面 ， 目前 尚无 足 够 的治 疗说 明其 间有差 别 。 但他仍 然 主张 ： D O 更 趋 向适 用 于年轻 的 、 发 育严 重不足 ， 高度 畸形 的唇 腭裂 患者 。

2 ． 2 下颌骨 缺损 的牵 引成骨

下 颌骨 缺 损 多来 自肿瘤 切 除术 后 和 继发 于创 伤 。下颌 骨 缺损历 来 主张是行 自 体 骨移 植术 修复 。由于下颌 骨 缺损植 骨 的 类型 主要 为节 段性 缺 损 ， 通 常均 要 求新 骨 应 有 一 定 的 长 度 。 简 单 的 剩 余 骨 端 单 焦 点( m o n o f o c a l   d i s t r a c t i o n ) 截骨 牵 引 ， 往往 不 能满 足 需要的新 生骨量 。 随着 双焦 点 ( b i f o c a 1 ) 和三 焦 点 ( t r i f o c a 1 )及 传 ( 输 )送 牵 引 成 骨 ( t r a n s p o r t  d i s t r a c t i o no s t e o g e n e s i s ) 概 念 的确 立 和牵 引器 的不 断 改 良 ， 使 下颌 骨节 段性 缺损 的修 复 已成 为可 能 。孙健 等[32]报道 4例用 三焦 点 牵引 成 骨修 复 下颌 骨 缺 损 患者 ， 最 长 修 复骨段 为 4 5   mm。 S o a r e s 等[33]报道 1 O 例 ， 修 复下颌 骨缺损 长 度 为 3 5 ～ 9 8   mm， 平 均 达 8 7   mm 。

2 ． 3 牙槽 突 、 腭 骨缺损 的牵 引成 骨牙 槽 突及 腭 骨 的牵 引 成 骨特 点是 ： ① 多 用 块 状 骨呈输 送牵 引方 式 ； ② 结合 正 畸技 术 可 利 用牙 列 支抗 牵引 ； ⑧ 牵引 器多 为个体 化 的设计 和制作 [ 3 4 - 3 6 ] 。 下颌 骨植骨术 ， 特 别是 腓 骨移植 后 所 形 成 的牙 槽 突往 往 因 高 度不够 而无法 修 复义齿 成行 牙种植 。 张陈平 等[37] 设计 的骨牵引成 骨种植 钉器 械装 置可 以在完 成牵 引成 骨 的基础 上 同期 完成 牙根 的种植 ， 具 有一 定 的创新 性 。

2 ． 4 先 天性 下颌 发育不 全 ( 小下颌 ) 的牵引 成骨

小 下颌 可 以是 先天 性 的 ， 也 可 以继 发 于颞 下颌 关节 强直 ， 继发 于创 伤后 下颌 骨缺 损错 位愈合 等 等 。 小 下颌 可 以是单 侧也 可 以是 双侧 。小 下颌 除导 致面 部不对称 畸 形 ( 上 下不 对称 或 左 右不 对 称 ) 外 ， 还 常伴 发 睡 眠呼吸 障碍 ( 睡眠 呼吸暂 停低 通气综 合 征 ) 。牵 引成骨 治疗用 于 矫治 小 下颌 效 果非 常 好 ， 目前在 国 内外亦 已广泛开展[38-42]由于牵 引成 骨 只能延 伸下颌 骨 ， 故 尚不 能完全 代替 睡 眠 呼 吸暂 停 低 通 气 综 合 征 的 其 它 治 疗 方法 ， 诸 如舌 骨喉 头悬 吊术 、 腭 咽成形 术等 。

2 ． 5 缝牵 引成 骨 的临床 应用

以往 ， 对 儿 童牙 颌 发 育 不 良已有 用 正畸 方 法进 行颌骨 扩张 或牵 引 的l 临 床技 术 ， 例如 快速 扩 弓等 。 柳 春 明等 [ 43] 胡在 此 基 础 上 提 出 了 “ 缝 牵 引 成 骨 ( s u t u r a ld i s t r a c t i o n   o s t o e g e n e s i s ， S D 0) 的 概 念 ， 并 以 此 区 别 于上 述骨截 开 手术后 进行 牵引 的所 谓骨 切开 牵引 成骨技术 ( o s t e o t o my   d i s t r a c t i o n   o s t e o g e n e s i s ) 。缝 牵 引成骨技 术主要 适 用于正 在 生长发 育 中的儿 童或少 年 。其原理 为应 用 口外牵 引装 置 而 不是 以牙 齿 为支 抗 ， 借 外力牵 引 正在 生 长 中 的骨缝 诱 导缝 区骨 形 成 的矫 正 方法 。缝 牵 引成骨 术也 主要 用于 上颌 发育不 良的矫治 。实 验证 明 口外牵 引可使 山羊 的颧 额缝 、 颧 鼻缝 、 颧上 颌缝 等处 新 骨 生 成 活跃 ， 达 到牵 引成 骨 的 目的[44]； 同样 口外牵 引装 置可使 犬 的上颌 骨水 平前 移 1 0   m m[ 45]  。 在 l 临 床上 ， 9 例唇 腭 患 儿 行 上颌 骨缝 牵 引 成 骨 后均 获得 良好的结果 ， 面 容 和咬牙 台 关 系均 恢 复正 常[43]。

目前 ， 牵 引成 骨 术 的应 用 正方兴 未艾 。 它虽 有创 伤小 ， 效 果好 等不 少 的优 点 ， 但 也还 存 在 着疗 程 长 ， 需 解决多 方 向牵引 等难题 。任何 一种新 技术 的 l 临 床 应 用都需要 有 一个 实 践 和积 累 的过 程 ； 任 何 一项 新 方 法也 只有在 实践 总结 的基 础 上 才能 确 定其 适 应 证 和禁 忌 证 。对牵 引成 骨术来 说 还有一 段路 要继 续走 下去 。

3 创 伤 的 修 复 重 建 外 科

3 ． 1 全 面部骨 折 的定义 和分 类

全面 部骨 折 ( p a n — f a c i a l   f r a c t u r e ) 的名称 已见诸 文献 多年 ， 但 对其 损 伤 范 围 尚无 一个 明确 的 界定 。张益等[46]根据 3 3 例 陈 旧性 全 面 部骨 折 患者 提 出 的诊 断标准 为 ： “ 颧 骨 复合体 、 上颌 骨 、 下颌 骨三 个解剖 区 同时骨折 ， 伴 或不 伴鼻 眶筛 区骨 折 。至少 一处 骨折有 移 位 ， 或粉碎 ， 或 缺 损 。 ” 全 面部 骨 折 的面 部 畸 形 主要 是 宽 面畸形 ， 并 可伴 错殆 、 张 口受 限、 眼球 内陷 和 复视 。根 据 骨折 部位 的组 合 ， 3 3例全 面 部 骨 折 临床 上 可 分 为 4 型 ：I型 ， 颧 骨 复 合 体 + 上 颌 骨 + 下 颌 骨 骨 折 ； I型 ，I 型 +颧 弓+上 颌骨 矢状 骨折 ， 或髁 突骨 折 ， 或 关节 脱位 ； Ⅲ型 ， I 型 + 鼻 眶 筛 骨 折 ； Ⅳ型 ， I 型 + Ⅱ 型 + Ⅲ型 。 I ～ Ⅳ型 的 构 成 比 分 别 为 ： 2 1 ． 2 1 %、 4 2 ． 4 2% 、6 ． 0 6%及 3 0 ． 3 0%。

3 ． 2 眼 眶 爆 裂 骨 折 的 处 理

眼 眶 爆 裂 骨 折 的 处 理 原 则 是 疝 出 的 脂 肪 和 组 织 的复 位 和恢 复 眶 的解 剖结 构 和容 积 。无 论 是 自体 骨 、 钛网 、 聚 四氟 乙烯 ( Me d p o r ) 以及近 期应 用 的可 吸收 聚乳酸 类制 品 均 可收 到较 好 的效 果 ； 而 现 在 的趋 势 则更 多是 采用 人工材 料[47] 。 计算 机 辅助 的三维 设计 技术 可使人 工 材料 ( 如钛 网 ) 度 身定 制 ， 以取 得 更好 的“ 个 体 化 ”修 复效果[48-49] 。聚乳 酸类 材 料为 P ( I   ／ D L ) L A7 0 ／ 3 0 ，具有 适宜 的强度 和 支撑 稳 定性 ， 可促 使 在 限定 期 内发生骨愈 合 。 还特 别适 用于 眶底 缺损在 2 ～ 3   c m 的缺损 。A 1 一 S u k h u n等[50] 认 为 这 是 文 献 中首 次 报 道 将 聚乳 酸材料应 用 于修复 眶底 缺损 。

眼 眶 爆 裂 骨 折 的 处 理 时 间 宜 愈 早 愈 好 ， 早 期 ( 伤 后2 周 以 内) 比晚期 ( 伤后 3 ～6 个 月 ) 手术 的疗 效 明显 为优 [51,52]。眼眶爆 裂 骨折如 伴有 视神 经损 伤 的治疗仍 是一个 未解 决 的问题 。 以前有 早期 大量 应用 激素 的介 绍 ，近 期 则 未 见 有 更 多 的 报 道 。

3 ． 3 下 颌 骨 骨 折 的 微 创 外 科 处 理

下颌 骨 的解 剖 结 构 、 骨折 特 点 较适 用 于 微创 外科的处理 。伏瑞 修[53 ]报 道 经 口内切 口 ， 内镜 下 对 下颌 骨骨 折 复位 固定 取 得 了 良好 的复 位 和 骨折 愈 合 ； 避免 了面 部 切 口瘢 痕 及 面 神 经 损 伤 等 并 发 症 与 后 遗 症 。P i l l i n g 等 [5 4 ] 则 采用 特制 的套 管 引导 ， 在 引导 针 钻孔 后置 人 中 等 螺 丝 的 所 谓 “ 套 管 螺 丝 系 统 ( c a n n u l a t e ds c r e w   s y s t e m) ” 治 疗 下 颌 骨 髁 突 囊 内 骨 折 ， 可 大 大 地使 手术减 少创 伤 。

4 颞 下 颌 关 节 强 直 的 修 复 重 建 外 科

以往 ， 颞下 颌 关 节强 直 手术 治疗 后 的复 发 率 一直偏 高 。近年 的报道 复发 率有 明显 的下 降 。这 种进 步可能有两种 原 因 ： ① 在导致 颞 下颌关 节强 直 的病 因中 ， 创伤 的 比例 明显 增多 ， 国外 报 道 甚至 可达 8 0   以上 。众所周 知因感 染而 引起 的关节 强直 病损 比创 伤要严 重得多 。② 手术 经验 的不 断积 累和 手术技 巧 的不 断 改 良。

4 ． 1 保 留和复位 关 节盘 的关节成 形术

主要适 用于髁 突囊 内骨 折所 导致 的颞下 颌关 节强直 I 型及 Ⅱ 型 ( S a w h n e y ， 1 9 8 6 ) 。 国 内的文献 报 道几乎也都 同意 关 节 成 形 术保 留 关 节 盘 可 降低 复 发 率 的观点 ， 而 且均 获得 了 良好 的术 后效果[55-57] 。

4 ． 2 双侧 喙突交换 移植关 节成 形术

王 卫 红 等[ 5 8 ] 报 道 4例 双侧 颞 下 颌 关 节 强 直 应用双 侧喙 突交换 移植 关节 成形术 ， 取 得 4 ～7 年 随访 无复发 的结 果 ， 具 有一 定 的新意 。 由于关节 强直 患者 的颞肌代 偿 运动 增加 ， 作 者 还发 现 所 有患 者 的喙 突均 有 不 同程 度 的增生 延长 ， 最长 者甚 至越 过颧 弓上缘 ， 此 十分有利 于供 关节 重建 。 之所 以行 两侧 交换移 植 ， 作者认 为是为 了不改变 喙 突原有 的 内外侧 面和增 加 与下颌 支之 间的密 合性 。

4 ． 3   口内入路 的颞 下颌 关节强 直成 形术

K o等 [59]报 道 了 1 4 例 口内入 路 行 颞 下 颌 关 节 成形 ( 亦 称 I   a i 氏手术 ) 的经 验 。切 口位 于 口 内颊 黏膜 下颌 支前 缘 ， 切 除 ( 断 ) 喙突 后 ， 即可 在髁 突 颈切 开 成 形 。该手 术没有 口外切 口瘢 痕 ， 不 会损 伤面 神经 ， 具有 良好美容 效果 ； 缺 点是 手术野 狭窄 ； 术 者需要 有 良好 的实践和 训 练 基 础 。

4 ． 4 腹 部脂 肪合并 全人 工颞 下颌 关 节置换术

全 人工 颞 下颌 关 节 置换 术 在 国外 已开 展 多年 ， 国内则 刚 刚起步 。人 工颞 下颌关 节 置换后 可 以在关 节 区发 生 异 位 骨 形 成 ( h e t r o t o p i c   b o n e   f o r ma t i o n ) 。 F r a n c o等[ 6 0]在 1 9 4例 个体 化 全 人 工 颞 下 颌 关 节植 换 术 中 应用 自体 腹壁脂 肪包 绕关 节头 和关 节 区 。术 后经 临床 及X线 摄 片随访 ， 未见 到有 异位 骨形 成现 象 。 为全颞 下颌关 节置换 做 出 了贡献 。