无创正压通气对心外科术后呼吸困难患者的应用研究

【 摘 要 】   目的 研 究 无 创 正 压 通 气 ( NP P V) 用 于 心 外 科 体 外 循 环 术 后 呼 吸 困难 的价 值 。 方 法  对 2 0 0 4年 1 2 月 - 2 0 0 6 年 l 2月本 院心 外 科 体 外 循 环 术 后 部 分 患 者 在 拔 管 后 发 生 呼 吸 困难 ( 呼 吸 频 率 > 2 5次／ mi n及三 凹征 ) 或 急性 呼 吸衰 竭 时 ， 随 机 用 NP P V 或 面 罩 吸 氧 两 种 方 法 对 患 者 进 行 呼 吸 支 持 ， NP P V 组 3 O 例 ， 面 罩吸 氧组 2 8例 。两 组 患 者 在 治 疗 效 果 差 、 仍 缺 氧 [ 动 脉 血 氧 分 压 ( P a Oz ) < 6 O   mm  Hg ( 1   mm   H g = 0 ． 1 3 3   k P a ) 3 ，或 出 现严 重 室 性 心律 失 常 及 其 他 气 管 插 管 指 征 时 ， 则 予 以再 次 气管 插 管 行 有 创 机 械 通 气 。结 果 两 组 年 龄 、急性 生 理 学 与 慢 性 健 康 状 况评 分 系 统 Ⅱ( A P AC HE Ⅱ) 评 分 、 体外 循 环 时 间 、 主 动 脉 阻 断 时 间 、 术 前 纽 约 心 功能 分级 等 一 般 情 况 比较 差 异 均 无 显 著 性 ( P 均 > 0 ． 0 5 ) 。与 面 罩 吸 氧组 比较 ， NP P V 组 治 疗 1 2 0   mi n后 心律 失常 发 生 率 、 需 气 管插 管 率 、 住 重 症 加 强 治 疗 病 房 ( I C U) 天数 、 I C U 病 死 率 均 显著 下 降 ( P． 0 5或 P< 0 ． 0 1 ) 。与 0   mi n时 比较 ， 两 组 p H 于 4 8 0   mi n时 明显 上 升 ( P 均 < 0 ． 0 5 ) ； P a C O2 于 1 2 0   mi n起 开 始 上 升 ( P 均 < 0 ． 0 5 ) ，4 8 0   mi n 时明显上升 ( P均． 0 1 ) 。 与 0   m i n时比较 ， N P P V组 于 3 0   r a i n起 P a 0 2 、 H c 0  显著升高 ， 呼吸频率 、心 率 、 动 脉 收缩 压 显 著 下 降 ， 差 异 均 有 显 著性 ( P< 0 ． 0 5或 P< 0 ． 0 1 ) ； 而 面 罩 吸 氧 组 P a Oz 、 HC Os、 呼 吸 频 率 、心率 、 动 脉 收缩 压 分别 于 l 2 O 、 6 O 、 l 2 0 、 4 8 0和 4 8 0   mi n开始 出 现 显著 性差 异 ( 尸< 0 ． 0 5 或 尸< 0 ． 0 1 ) 。 与 0   r ai n 时比 较 ， NP P V 组 乳 酸 于 6 0   mi n起 开 始 出 现 下 降 ， 差 异 有显 著 性 ( P< 0 ． 0 5 ) ； 而 面罩 吸 氧 组 则 于 4 8 0   mi n 时 才 开始 出 现 下 降 ， 差 异 有 显 著 性 ( P< 0 ． 0 5 ) 。结 论 NP P V 是 解 决 心 外 科 术 后 呼 吸 困难 、 急 性 呼 吸 衰 竭 的一 种 安全 、 有 效 方 法 ， 在选 择 性 心 外 科 手 术 后 患 者 中积 极 使 用 NP P V 可 明显 缓解 呼 吸 困难 ， 改 善 组 织 灌 注 ， 减 少 术后心 律 失 常 的发 生 ， 降 低 术 后再 插 管 的需 要 ， 缩 短 住 I c u 时 间 ， 降 低 病 死 率 。

【 关键词】 心外科 ；   体外循 环；   无创正压通气 ；   呼吸 困难 ；   呼吸衰竭 ， 急性 ；   组织灌 注；   病死率

心 外科 体外 循 环术 后 患 者 在拔 除气 管插 管 后 ，部分 患者 因各种 原 因致 呼 吸困难 、 急性 呼 吸衰竭 。 以往 常规予 以面罩 吸 氧及 药 物 治疗 ， 但 常 常 不能 完 全缓 解 病情 ， 呼 吸 窘迫 依 然存 在 ， 呼吸 作 功增 加 ， 尤 其对 心外 科 术后 心 排血 量 降低 患 者 ， 更 易 引起 和 加 重心 律失 常 及血 流 动力 学 紊 乱 ， 甚 至 需 要再 次 行 气 管插 管进 行机 械 通气 ， 从 而 延 长 了患 者 住重 症 加 强 治疗 病房 ( I C U) 时 间 ， 病 死率 亦较 高[1.2]。而且 再 次气管插 管还 可 造 成患 者 明显 不 适及 并 发 症 ， 甚 至 出现心血 管 意外 。近 1 0 年 来 ， 无 创 正压 通气 ( N P P V) 愈来 愈 多用 于慢 性 阻塞 性 肺 疾 病 ( C O P D ) 、 心 源 性 肺水 肿 、 急性 呼 吸窘迫 综 合征 ( A R D S ) 、 器 官 移植 后 伴急性 呼吸 衰竭 等 的治疗[3-10]。我 们 采用 随 机对 照研究方 法 ， 观 察 N P P V 与 面罩 吸氧 在 心外 科术 后 呼 吸困难 患者 应用 的疗效 和安全 性 ， 报告 如下 。

1 资 料 与 方 法

1 ． 1   临 床 资料 ： 选择 2 0 0 4 年 1 2 月一 2 O 0 6 年 1 2 月在 本 院心 外 科 行 体 外 循 环 术后 已拔 除气 管 插 管 的5 8 例患者 ， 因急性心 源性 肺水肿 、 A R D S 、 肺 不张 、 肺部 感染 及 C O P D 等 各种 原 因导 致 呼吸 困难 ( 呼吸 频率 >2 5 次 ／ m i n ， 伴 三 凹征 ) 或 急 性 呼 吸 衰 竭 而需 要面罩 吸 氧或 行 N P P V。患者 如 存在 上 气 道梗 阻、 气胸 、 血 胸 等 ， 应先 解 除病 因及 放置 闭式 引流 管 。按 随机原 则将 人选 的 5 8 例 患者 分为 N P P V 组 ( 3 0 例 ) 和面罩 吸 氧组 ( 2 8 例 ) ， 两组 一般 情况 比较 差 异均 无 显著 性 ， 有可 比性 ( 表 1 ) 。

1 ． 2 治 疗方 法 ： N P P V 组 使用 西 门子 s e r v o   S呼 吸机 ， 应 用 无 创 通 气 模 式 进 行 机 械 通 气 ， 呼气 末 正 压( P E E P ) 为 3 ～8   c m   H 2 O( 1   c m   H   2 O一0 ． 0 9 8   k P a ) ，潮 气 量 ( V   ) 为 7 ～1 2   m l ／ k g ， 调 节压 力支 持 ( P S ) 水平直 至呼 吸 困难 明 显缓 解 ( 呼 吸频 率 < 2 0次／ m i n ，三 凹征 消 失) ； 面罩 吸 氧组 给 予 面罩 吸 氧 ， 提高 吸 人氧浓 度 ( F i O 。 ) ， 监测 血气 分析 。 两 组患者 在 治疗效 果差 、 仍 缺 氧 [ 动 脉 血 氧 分 压 ( P a O   ) < 6 O   m m   H g( 1   1 T i m   H g =0 ． 1 3 3   k P a ) ] ， 或 出现严 重 室 性 心 律 失常及 其他 气管 插 管 指征 时 ， 则 给予 气 管插 管 进 行 有创 机械通 气 。N P P V 组 患者在 治疗后 如 生命 体征稳定且 合 作 ， 呼吸 困难 、 急 性 呼吸衰 竭 缓解 ， 且 F i O   <0 ． 5 0 、 P E E P < 4   c m  H2 O、 P S < 1 0   c m  H2 O ， 就 可 考 虑逐 步撤 除 N P P V。 两组 患者 均注 意排 痰 ， 如存 在 急性心源性 肺水 肿 ， 均 按 常规进 行药 物治疗 。

1 ． 3 观察 指标 ： 观 察 两 组治疗 前 及 治疗 后 1 2 O   m i n心 律失 常发 生情况 ， 分别 于 0 、 3 0 、 6 O 、 1 2 O 和4 8 0   m i n测 定患 者 呼吸频 率 、 心 率 、 动 脉 收缩压 ( S B P ) 等临 床体征 ， 血乳 酸及 血气 分析 指标 [ 包括 p H、 动脉血 二 氧化碳分 压 ( P a C O   ) 、 P a O   、 H C O   ] 。

1 ． 4 统计 学 方 法 ： 使 用 S P S S 1 3 ． 0 进 行 统 计 分 析 ，计 量 资料 以均 数 ±标 准 差 ( z ±s ) 表 示 ， 采 用两 独 立样 本 的 t 检 验和 配对 t 检验 ， 计 数资料 采用 X   检 验 ，P ％0 ． 0 5 为差异 有 统计学 意义 。

2 结 果

2 ． 1 两 组治疗 前后 心律 失常 情况 及需气 管插 管率 、住 I C U 天 数 、 I C U 病 死率 比较 ( 表 2 ) ： 5 8例患 者 中存 活 5 0 例 ， 死亡 8 例 ， 病 死率 为 1 3 ． 7 9   9 ／ 5 。 两组 治疗前 心律 失 常 发 生 率差 异 无 显 著性 ( P > 0 ． 0 5 ) ， 治疗1 2 O   m i n后 NP P V 组 发 生 率 较 面 罩 吸 氧 组 明显 降低 ， 差 异有 显著 性 ( P<0 ． 0 5 ) 。与 面罩 吸 氧组 比较 ，N P P V 组 需 气 管 插 管 率 、 住 I C U 天数 及 I C U 病 死率均 下 降 ， 差异 均有 显著 性 ( P <0 ． 0 5 或 P％0 ． 0 1 ) 。

P a O   2 、 H C O  、 呼 吸频 率 、 心率 、 S B P分别 于 1 2 0 、 6 0 、1 2 0 、 4 8 0 和 4 8 0   m i n起 出 现 明显 变化 ， 差 异 有 显 著性 ( P < 0 ． 0 5 或 P ． 0 1 ) 。与 0   mi n时 比较 ， N P P V组乳 酸 于 6 0   m i n起开 始 出现 下 降 ( P < O ． 0 5 ) ； 而 面罩 吸氧 组于 4 8 0   m i n 时 才 出现 下 降 ( P ． 0 5 ) 。 

3 讨  论

心外 科 体 外循 环 术后 患 者 在拔 除气 管 插 管 后 ，常 因 急性 心 源 性 肺 水 肿 、 A R D S 、 肺 不 张 、 肺 部 感 染以及 C O P D 基 础 病 等 出现 呼 吸 困难 、 急性 呼 吸 衰竭 ， 造成 呼吸作 功增加 。 而 心外科 体外循 环术 后最 常见 的并 发症 就 是低 心 排 ， 这种 心 功能 的下 降 与呼 吸作功 增 加都 会 加剧 心 外科 术 后 血流 动 力学 的紊 乱 ，导致 组织灌 注下 降 ， 增 加心律 失 常的发 生   甚 至造 成患者 死亡 。 以往对 心外 科术拔 管后 呼 吸困难 、 急性 呼吸衰 竭患者 通 常予 以面罩 吸氧直 至再次 插管 的续 贯治 疗 ， 但 效 果 较 差 ， 需 再 次 插 管 率 ， 患 者 住 I C U 天数 、 病死 率均 较高 。我们 使用 面罩式 N P P V 对 这类患者 进行 呼吸支 持 ， 试 图降低 患者 的呼 吸作功 ， 改 善氧合及 血流 动力学 状况 ， 降低 病死率 。

考 虑 到心 外 科 体 外 循 环 术 后 患 者 心 肺 功 能 受损 ， 且 常互 为 因 果 、 恶性 循 环 ， 其 互 相 代偿 范 围 大大减 小 ， 往 往需 要分别 予 以处理 。 因此 ， 本研 究未 将 呼吸困难 的两种 原 因( 肺部本 身 因素和 心脏循 环 因素 )分 开 ， 但 治疗 中注意 本身病 因 的药物 治疗 。 而本研 究中 3 O 例 这样 的患者 在 呼 吸 困难 阶段 直 接予 以 面罩式 N P P V 治 疗 后 ， 临 床 症 状 和 血 气 分 析 均 明显 改善 ， 除 2 例再 次插 管 ( 其 中 1 例死亡 ) 外 ， 其余 均经 无创 通气 顺 利 过渡 ， 免 除 了再 次 插 管 。而 面罩 吸 氧组2 8 例 中有 1 6 例 需气 管插 管 ， 最后 死亡 7 例 。 N P P V组 治 疗 后 心 律 失 常 发 生 率 、 需 气 管 插 管 率 、 住 I C U天 数 、 I C U 病 死 率 较 面罩 吸 氧 组 显 著 下 降 ， 差 异 均有 显 著性 。研究 还 发现 ， 两 组 p H、 P a C O   开 始 上升时 间 无 差 别 。与 0   mi n 时 比 较 ， N P P V 组 P a O   、H C O  、 呼吸频 率 、 心 率 、 S B P 于 3 0   m i n起就 出现显著 差 异 ， 而 面罩 吸 氧 组 P a O 。 、 H C O  、 呼 吸 频 率 、 心率 、 S B P开始 出现显 著 性差 异 时 间均 延后 。作 为反映 组 织 灌 注 的 指标 ， 乳 酸 、 H C O   在 N P P V 组 较 早出现 了改 善 ， 提 示 N P P V 有 较 好 的组 织 灌 注…   ∞ 。本 研究 发现 ， 面罩式 N P P V 可 同时 改善 心外 科 体外循环 术后 患者 的呼 吸 、 循 环 ， 可用 于其 撤 除有创 通气后 的呼 吸支持 ， 可能 机制 为 ： ① 心外科 体外 循环术 后最 常见 的并 发 症就 是 低 心排 ， 对 于 所 有心 脏术 后 的呼 吸困难 患者 ， 其 呼 吸作 功必然 增加 ， 这种 心功 能的下 降与呼 吸作 功增 加加剧 了心外 科术 后血 流动 力学的紊 乱 ， 而 N P P V 能 降低 患 者 的 呼 吸作 功0  ， 减 轻心脏 负担 ， 可获得 更稳 定 的循环 。 ②心 外科体 外循 环术后 ， 由于 缺 血／ 再 灌 注损 伤 ， 肺 毛 细血 管通 透 性 增加 ， 易 发生 A R D S ， 而 P E E P已被证 明是治疗 A R D S有效 和关键 的措施 ， N P P V 能提供 一 个 P E E P ， 改 善患 者 的氧合 ， 减轻 呼 吸 困难 。   。③对 于有 C O P D基础 病 的患 者 ， N P P V 能 提供 一 个外 源 性 P E E P对 抗内源性 P E E P ， 降 低 了呼 吸作 功 ， 改善 了氧 合 ， 有 助于 C O   的排 出H   。④ 根据 F r a n k — S t a r l i n g 定律 ， 随着前 负荷 增大 ， 心排 血量增 加 ， 但 达 一定 限度后则 不 再增 加 。心外科 体外 循环 术后 呼吸 困难患 者 的左心功 能不 全 或相 对性 左 心 功能 不 全 ， 以及 容 量 负荷 过重所 致 左 心衰竭 ( 尽 管 也使 用 药 物 治疗 调 节容 量 ) ，这 部分 患 者左 心 室前 负 荷一 般 较 高 ， N P P V 能提 供一个 外 源性 P E E P 以降低 左 心 室前 负 荷 ， 使前 负 荷维持 在适 当水 平 ， 增 加 心排 血 量 。关 于 N P P V 对左心室 前负 荷 以至 心 排血 量 的影 响 ， 亦 成 为本 研 究 中调节 P E E P 、 P S水平 及药 物治 疗 的依 据之 一 。 另外 ，呼吸 困难患者 因 出现 明显 的呼吸增 强 、 加 快 ， 胸 腔 负压 多处 在较 高水 平 ， 机械 通气 可增加 胸 内压 ， 减 小 心室跨壁 压 ， 降低 后 负荷 ， 增 加心 排血 量鸱   ¨   钉 。 ⑤上述 呼 吸循环 的改 善 ， 使 应用 N P P V 患 者 获得 较好 的组 织 灌 注 ， 乳 酸 、 H C O ~ - 指 标 改 善 较 快 ， 病 死 率 下降。   。⑥ 面罩 式 N P P V 减 少 再次 插管 需要 ， 易被患 者接 受 ， 可减 少 再次 插 管 的心 血 管意 外 及 有创 机械通气 的并 发症 。

总之 ， N P P V 是解 决 心外科术 后 呼吸 困难 、 急性呼 吸衰竭 的一种 安全 、 有效方 法 ， 在选择 性 心外科 手术后 患者 中积极 使 用 N P P V 可 明显 缓 解 呼 吸困难 ，改善组 织灌 注 ， 减 少术 后心律 失常 的发 生 ， 降低术 后再插管 的需要 ， 缩 短住 I C U 时 间、 降低病 死率 。