经尿道气化电切术治疗高危重度前列腺增生症

   [摘要]  目的：探讨经尿道前列腺气化电切术(TUVRP)治疗高危重度前列腺增生症(BPH)的临床价值。方涪：63例平均年龄7g岁、有全身并发症和泌尿科并发症2种 上、前列腺测重2>50 g的患者，经个体化围手术期准备后行TUVRP，观察手术安全性和有效性。结果：全部病例均顺利承受手术，随访3～6个月，平均IPSS从31分降至7分，最大尿流率(Q⋯)从7 m／／s上升至22 ml／'s，剩余尿量儿1 55 ml下降至j0 mI。结论：TuVRP是彻底治疔高危重度BPH安全、有效的方法。

[关键词]  前列腺增生症；经尿道气化电切术

对高龄【>75岁)同时并发有2种以上尿路或全身多系统病变的重度前列腺增生(重量>j0 g)患者的治疗，一直是泌外科临床难点之一。我们2000年1月～2001年1月经积极个体化的围手术期准备，成功地对63例此类患者施行经尿道前列腺气化电切术(TUVRP)，取得了良好临床效果．现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组63例，年龄75～83岁．平均79岁。前列腺增生病史平均7．5年，分别伴有膀胱结石、膀胱憩室、慢性尿潴留、充盈性尿失禁、输尿管反流、肾积水、肾功能轻中度损害等．其中伴有2项以上者占74．6  (47／63)  分别并发有高血压病、冠心病、慢性支气管炎肺气肿、脑梗死后遗症、糖尿病、帕垒森病等全身疾病，其中并发2项以上者占76．2(48／63)。TuvRP前全部患者均在连续或间断行药物治疗，平均2．7年，服用药物有非那雄胺和(或)a一受体阻滞剂，并加用抗生素  病程中发生急性尿潴留平均3次，长期保留导尿管7例，膀胱造瘘5例，进行过前列腺激光治疗者3例上海浦东新匠公利医院泌尿外科(上海，200L35)上海第二医科走学附属新华医院趣尿外科，由于患者全身状况差，入院后全部行全身系列

检查及各脏器功能的仔细评估．包括直肠指检、END、Ivu、尿路B超、PSA、剩余尿测定、尿流率测定。前列腺重量以B超测定值计算，重量(g)=1．05×0．52×R ×R ×Rj。本组前列腺测重为53～105 g，平均75 g。术前IPSS评分为27～35分，生活质量评分为5～6分，最大尿流率(Q⋯)5～7 ml／s．剩余尿80～230 ml 按Rous标准．前列腺Ⅲ度增生5j例．Ⅳ

度增生8例。术前风险评估：按Sohlege手术危险分类，Ⅱ级47例．Ⅲ级l6例 ASA 麻醉危险评估  ：Ⅲ级58例，Ⅳ级5例

1．2 方法

围手术期个体化准备：针对每例患者具体情况做好围手术期准备，对重要脏器功能作正确评估并尽快调整至手术及麻醉所需的基本要求。患者心理调整和专科准备至关重要。均采用轻比重小剂量麻醉剂行腰脊麻醉  美国cIRc()NAcMI F  气化电切镜。气化电切输出功率240~250 W，电凝功率60～80 w  冲洗液为5  葡萄糖溶液，冲洗压力3．93～j．90 kPa，术中常规每1 5 ain监测血糖1次。手术操作的步骤基本同TURP。利用气化切割圈迅速大块切割气化去除前列腺增生组织，至近前列腺包膜和精阜处改用电切环作精细修切。冲洗出组织碎片．插入F  导尿管作牵引固定  术后立即行血糖、血电解质测定，若有低钠血症．及时给予1O  氯化钠补充纠正。大部分患者(70 )术后不做膀胱持续冲洗，平均26 h后停止导尿管牵引．72 h拔管 平均住院时间8 d。术后随访3～6个月，完整随访率87  ，随访内容包括IPSS、尿流率、剩余尿、尿常规和尿培养等 有7例术后3个月作逆行前列腺窝造影

2 结果

  全组患者均能安全耐受手术，手术时间48～lOl min，平均84 min  气化切割的前列腺组织重量平均45 g(27～63 g)．术中应用Desmonol比色法，估算出血量平均为1 00 ml左右．无一例需输血，平均使用冲洗液13 751 m1．32例术中血糖不同程度升高，幅度为7～28 mmo[／1 ．经静脉推注速尿和补充高渗氯化钠后，血糖分别于用药后1 7～l1 6min降至正常 术后随访IPSS平均下降20分，剩余尿量<50 m1．Q⋯平均上升18 ml／s 术后并发尿道外口狭窄3例，暂时性尿失禁3例．出血2例，顽固性尿路感染2例，均经对症处理而愈。术后7

例前列腺窝逆行造影显示颈口平滑，前列腺窝收缩良好，窝面光滑，流出道梗阻消失  本组无因气化电切术而致全身并发病加重病例。

3 讨论

   高龄、全身耐受性差、前列腺体积大、出血、电切综合征(TURS)等一直是困扰高危、重度BPH彻底治疗的几大因素。 。TVP(滚轮式)较TURP安全 ’．出血少．不易发生TURS．使得重度BPH的治疗取得了一定进展．但同时也因为切除速度慢，切除的创面不光整，不能获取病理标本使应用受到限制  而气化电切通过形似电切环的厚电切圈，切除速度快，又能凝固封闭切割刨面上的小血管和淋巴管．减少术中出血和冲洗液的吸收，使手术安全性大大提高，也使高危重度BPH彻底治疗成为可能  本组通过63例的手术实践有以下体会

3．1 重视围手术期的准备和处理

  充分了解老年人各脏器生理功能、代谢水平、应激潜能，积极治疗并发病，分步解决专科并发症根据术前膀胱镜检前列腺形态和B超前列腺重量测定．尽可能量化预测手术和麻醉的风险．进行个体化的术前准备 泌尿科医师应与内科、麻醉科医师联合制定出术中监测、风险防范和手术预案，作好妥善的术前和术后处理．提高手术的安全性和成功率。术中出血是干扰患者心血管功能的最重要因素，我们制定的减少术中出血的措施有：①术前服用保列治5 mg，qd，连续3个月以上；②术前两Journat of Clinical Urotogy May 2002，Vol 1 7 No 5

周肌注苯甲酸雌二醇2 mg．qd，连续3 d；③因心脑血管疾病服用阿斯匹林的患者术前两周停用；④有效控制尿路感染．特别是膀胱造瘘或留置导尿管者．应经常复查尿常规和中段尿培养，必须在尿路感染控制后再手术。TURS是TURP术中严重并发症．发生率约为2  ．发生的最主要原因是冲洗液的快速大量吸收．尚无TVP的TURS确切发生率  本组病例全

部果用低压冲洗。有膀胱造瘘者将造瘘管接虹吸引流管，无造瘘者将冲洗液瓶保持在高于床面40cm水平，同时助手间歇抽吸，必要时问断放液防止膀胱过度充盈，以减少液体吸收。术中严密监测血糖水平，对血糖升高5．5 mmol／L者，以每分钟吸收液体10～30 ml计算每间隔20 min静脉推注速尿10～2O mg、10  氯化钠20～4O ml 术后立即根据血电解质和血糖调整速尿、高渗钠的用量和补液量

3．2 充分发挥气化电切的技术特点凡前列腺牯膜下静脉充血严重者，在气化电切

前先行普遍电凝。标志淘常规选择在5～7点位侧叶交界处，以减少术中出血  为加快切割速度采用延长切割法或根据术中情况灵活采用Nesbit法和分区法，切割面应宽一些，以利定位，边切边止血，保持术野清晰．不在同一点切割太深而造成镜下前列腺解剖结构变位。将近前列腺包膜及精阜处留待手术最后用电切环修切，以防创面毛糙、包膜穿孔或外括约肌损伤。’

3．3 麻醉

0．5 布比卡因lml加注射用水4 ml加肾上腺素0．1 ml配成0．1  布比卡因5 ml，比重

l_0005。该麻醉剂比重轻、剂量小，完全能满足气化电切手术体位及手术要求．对有其他功能损害的高龄患者未发生并发症．值得临床推广。