【摘要】目的了解肾移植受者术后早期血脂异常的趋势、相关发病因素及其对移植肾功能的影响。方法收集2 0 0 4-2 0 0 8年间在北京地区8所医院肾移植中心接受。肾移植的1 0 3 2例临床资料，分析术前以及术后1、3、6和1 2个月的血总胆固醇(T C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L，C)、高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)、三酰甘油(T G)的变化趋势，按时间段分层分析不同阶段、不同年龄组血脂异常的差异，免疫抑制剂对血脂的影响，以及血脂异常对血肌酐的影响。结果除H D I』I C以外，其他3项在第1年中均呈现逐渐升高的趋势，尤以L D I，C和T G升高最为突出，T C和L D L-C异常与年龄有明显相关性(P<0．0 1)。他克莫司为基础的免疫抑制方案对脂代谢异常的影响小于环孢素A(P<0．0 5)。1年时降脂治疗与未治疗者之间血肌酐的差异无统计学意义(P>()．0 5)；在未经降脂治疗的受者中，术后1个月T G高于正常者，其1年时的血肌酐明显高于T G正常者(P-~0．0 5)。结论肾移植受者术后血脂异常较为常见，个别指标术后1个月时即升高，并持续至1年；血脂异常与年龄呈正相关；以他克莫司为基础的免疫抑制剂组合对血脂的影响较小。

   【关键词】肾移植；脂代谢障碍；胆固醇；胆固醇，L D L；胆固醇，H D L；甘油三酯类

    肾移植受者的血脂异常较常见，由其诱发的心、脑血管并发症所致的受者远期死亡尤为突出，已经成为移植自身因素以外，造成移植肾功能丧失或受者带肾功能死亡的主要原因之一l 1]。本世纪初，我国对成年人的血脂异常进行了流行病学调查，并在此基础上制定了《中国成人血脂异常防治指南》_2 j。但在肾移植这一特殊群体中，血脂异常仍缺乏大样本、多中心、回顾性对照分析或流行病学研究。本文对北京地区多个中心部分肾移植受者的血脂变化进行回顾性调查分析，旨在了解肾移植受者术后早期血脂变化状况，以便为肾移植受者血脂异常的临床预防和治疗提供依据。

                             对象与方法

一 研究对象

研究对象为2 0 0 4-2 0 0 8年间在北京地区8所医院肾移植中心接受肾移植的部分病例。根据入选标准选择资料相对完整的病例进行回顾性分析，原发病和器官来源不限。

1．入选标准：(1)首次肾移植；(2)受者年龄大于1 2岁，但小于8()岁；(3)术前无高血脂；(4)无代谢综合征；(5)术前体重指数(B MI)低于2 8 k g／m。；(6)有肾功能存活时间超过1年，能够定期随访。

    2．排除标准：(1)受者年龄≤1 2岁或≥8 0岁；(2)有明确心、脑血管疾病史；(3)有高脂血症家族史；(4)术前已经服用降血脂药物；(5)多器官联合移植者。

二、研究内容

    调查内容包括受者的人口学资料、血总胆固醇(T C)、低密度脂蛋白胆固醇(L D I，c)、高密度脂蛋白胆固醇(H D L—C)、三酰甘油(T G)、免疫抑制剂应用方案、是否有原发或新发糖尿病、术后1年时血肌酐(S C r)水平以及术后是否应用降脂治疗。本研究所取血脂正常参考值[：T C％5．1 8 m mo l／L；T G<1．7 0 r et o o l／L；HD I一C≥1．0 4 r e t o o l／L；L D L—C<3．1 2 mmo l／I。

三、分析方法

    分别选取术前以及术后l、3、6和1 2个月的化验结果。对所取得数据进行统计分析，观察术后血脂异常发生规律和流行病趋势。按时间段分层分析比较不同阶段、不同年龄组血脂异常的差异，以及免疫抑制剂对血脂的影响，同时观察降脂治疗的效果和意义。以S P S S统计软件(1 3．5版)处理，有效性检验采用t检验，多样本的组间比较采用方差分析，P％0．0 5为差异有统计学意义。

                                  结果

一人口学资料

    共收集肾移植病例1 0 3 2例，其中男性6 7 3例，女性3 5 9例，年龄1 2～7 7岁，平均4 1岁。年龄为1 2 4 1 9岁者2 7例(2．6，2 7／1 0 3 2)；2 0~3 9岁者4 5 6例(4 4．2，4 5 6／1 0 3 2)；4()～5 9岁者4 8 8例(4 7．3，4 8 8／1 0 3 2)；6 O～7 7岁者6 1例(5．9 9／6，6 1／1 0 3 2)。1 0 3 2例均带移植肾功能存活到随访结束(术后1年)，其间没有需血液透析者。病例按手术时问分布如下：2 0 0 4年2 4 8例，2 0 0 5年2 1 5例，2 0 0 6年1 6 0例，2 0 0 7年1 8 5例，2 0 0 8年2 2 4例。

二、血脂检测率

    按照术前以及术后1、3、6和1 2个月共5个时间点采集样本，共采集1 6 3 2 2次，其中术前检查率最高，达9 3．3，此后4个时间点检测率依次为9 1．5 7／6、6 9．0、6 9．1 9／6和7 2．2。T C和T G的年平均检测率(分别为8 3．2和8 1．1)比H D L C和L D L—C检测率(分别为7 3．8 9／6和7 8．0)高。2 0 0 6年之前，近7 0的出院随访病例中，生化检查不包含H D L-C和L D L_C的检测，尤以H D L-C的检测率最低。

三、血脂检查结果

    1．术后1年内血脂变化情况：除H D L，C以外，其他3项在第1年中均呈现逐渐升高的趋势，尤以L D L-C和T G升高最为突出。术后1个月，T G即出现异常，3个月达到最高峰，此后有轻度下降，但1年时仍在异常水平。L D L-C于术后3个月开始超过正常水平，此后持续缓慢增高，至术后1年时保持于异常状态。T C虽然总体没有超过正常范围，但也表现为逐渐增高的趋势。至术后1年时，T G、L D L厂C和T C均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0．0 1)。术后1年内H D L—C保持正常平稳状态(表1)。

2．不同年龄组血脂检测结果：在4 0岁以上受者中，L D DC从术后第1个月便开始高于正常，呈逐渐增高态势，至术后1年仍处于异常水平。T C的异常主要出现在中年和中老年阶段(4 0~5 9岁)，以4 0~4 9岁最突出，而老年组可能由于整体代谢降低，T C反而逐渐趋于正常。T C和L D L-C异常与年龄有明显的相关性(P<0．0 1)，不同年龄组术后1年内各时间点T C和L D DC异常程度的差异均有统计学意义(P<0．0 1)。T G在各个年龄段均表现为术后1个月即出现异常，并逐渐升高，但增高与年龄无关(P>0．0 5，表2)，各年龄组的差别仅在于年龄≤3 9岁者术前T G正常。

    3．血脂水平与免疫抑制剂的关系：1 0 3 2例中，采用以环孢素A(C s A)为基础的免疫抑制方案者6 4 8例，所用方案包括：C s A+吗替麦考酚酯(MMF)6 2 O例，C s A+硫唑嘌呤(A z a)6例，C s A+咪唑立宾(MZ R)1 7例，C s A+西罗莫司(S R L)3例，C s A+来氟米特2例，其中C s A+MMF组合占总人数的6()．1(6 2 0／1 0 3 2)。采用以他克莫司(T a c)为基础的免疫抑制方案者3 2 0例，所用方案包括：T a c+MMF 3 0 4例，T a c+MZ R 1 4例，T a c+S R L 2例，其中T a c+MMF组合占总人数的2 9．5(3 0 4／1 0 3 2)。采用其他组合者，由于例数较少，未进行统计学分析。

    本组病例中，两种用药组合对血脂的影响在发生时间上有所不同。T a c组合中T G和L D DC出现异常的时间明显晚于C s A组合，升高的程度也较低。将两种免疫抑制剂组合在不同时间点的T G和L D DC进行比较，发现T a c组合对T G和L D DC的影响明显轻于C s A组合，差异有统计学意义(P<0．0 1)。虽然T a c组合在术后3个月和6个月的T C平均升高幅度略高于C s A组合，但经统计学处理，T a c组合对血脂的影响仍然小于C s A组合(P<0．0 5，表3)。

    4．血脂异常对肾功能的影响：由于T G异常在4项指标中最突出，率先于术后1个月即增高，因此，根据术后1个月时的T G是否异常，将受者分为T G正常(T G<1．7 0 r e t oo l／L)和T G异常(T G≥1．7 0 m m o l／L)两组，术后1年内T G正常组的T G波动于1．1 5～1．8 2 m m o l／L，T G异常组波动于2．3 6～2．6 7 m m o l／L，两组1年时的S C r分别为1 1 4／,m o l／L和1 2 0／~mo l／L，两组问S C r的差异无统计学意义(P>0．0 5)。

    5．应用降脂药的情况：1 0 3 2例中有2 0 3例因高血脂使用降脂药治疗，其L D L—C水平明显高于未用降脂药治疗的受者。接受降脂治疗和未治疗的两组病例，在1年时血肌酐水平基本相同，差异无统计学意义(P>0．0 5)。但对8 2 9例未应用降脂药治疗的受者做进一步分析发现，将这部分病例按术后1个月的T G水平是否正常分成两组，对移植后1年时S C r进行比较，结果显示未经降脂治疗的受者在T G增高的同时，S C r明显高于T G始终正常的受者，差异有统计学意义(P<0．0 5，表4)。

                             讨论

我国多项大样本、多中心的前瞻性队列研究资料表明[4]，血脂异常是中国人群缺血性心血管疾病发病的独立危险因素[1]。肾移植术后血脂异常常见，与普通人群相比，除了普通人群共有的发病因素外，肾移植受者的血脂异常具有发病年龄提前、危险因素多和原因复杂的特点，全球数据统计，肾移植术后1年内血脂异常率超过5 O[3]。如果分别计算血脂4项指标的异常，第1年内血脂异常发生率将远远超过5()9／6。

普通人群中，年龄因素在国内外均被作为脂代谢异常的主要独立危险因素之一。中国人群中，5 0～5 9岁为高脂血症发病高峰，7()岁以后略有下降[，后者与本组肾移植病例结果相似。本组资料显示，肾移植受者高脂血症的发病高峰提前至4 0 5 0岁，提示移植中的多种因素，如免疫抑制剂的应用等，在肾移植后高脂血症的发生中起到重要推动作用。关于免疫抑制剂对肾移植受者的脂代谢的影响已经定论，T a c和C s A虽然没有本质区别，但对脂代谢的影响存在差距。本组结果显示T a c对脂代谢的影响小于C s A。

近年来提出了“致动脉粥样硬化脂蛋白谱”的概念l 2]，这是指一组血脂异常，包括T G升高、H D L-C低和小颗粒低密度脂蛋白颗粒增多。调查资料表明，血清T G水平轻、中度升高，即可使患冠心病的危险l生增加。我们的结果提示，术后1个月即可看到各年龄组中均存在T G的异常增高，组问没有明显差异，因而T G的升高与年龄无关。由此看出，不论年龄高低，肾移植受者均潜在有发生心血管疾病的危险因素，这是肾移植患者高血脂症的又一临床特点。

    尤其需要关注的是，血脂异常对移植肾功能的影响。以往多数作者认为，高脂血症是慢性移植物功能不全的非免疫学因素之一。但最近也有文章认为，高脂血症对移植肾长期存活的影响并不明显E。在本组数据中，深层分析未经降脂治疗的受者发现，血脂异常的受者1年后的S C r明显高于血脂正常的受者(P<0．1)5)，说明血脂异常对肾功能产生不良影响。

在收集数据的过程中我们发现，肾移植术后血脂异常越来越受到关注。早期的数据中，随访病历相关记载很不完全，多数没有HD C和L D L—C的记载，尤其关于降脂治疗的记录很不详细，甚至缺如。近年来的病历记录中，脂代谢的内容记录逐渐加强、完善，从侧面反映出脂代谢异常已经被广泛认识，正在逐渐得到重视。我们将对这组数据继续补充、跟踪，以便了解血脂异常与人、肾中远期存活的关系，为防范移植受者的心、脑血管并发症，进一步提高人、肾存活率提供临床数。