经尿道汽化电切术治疗高危重度前列腺增生症

【 摘要 】   目的 总结经尿道前列腺 汽化 电切术( T l 『 v R P ) 治疗高危重度前 列腺增 生症( B P H ) 的 临床价值 ， 观察手术安全性和有效性。方 法   回顾分析 6 o 例临床 资料 ， 平均年龄 7 8 岁 ， 有 全身并发 症和 泌尿科并发症 2 例 以上、 前列腺测重 >5 0   g 的患者 ， 经个体化 围术期准备后行 T l Ⅳ R P o结 果 全部病例均顺利承受手术 ， 随访 3 — 6 个 月， 平均 T P S S 从 3 0分降至 7 分 ， 最 大尿流率( Q m a x ) 从 8   m l ／ s 上升 至 2 1   m l ／ s ， 剩余尿量从 1 5 0   m l 下降至 4 5   r n l 。结论 T l Ⅳ R P 是彻底 治疗高危重度 B P H安全 、 有效的方法 。

【 关键 词】 前列腺增 生症 ； 经尿道 汽化 电切术

对高龄 ( > 7 5 岁 ) 同时并发有 尿路或全身 多系统病变 的重度前列腺增生 ( 重量 > 5 0   g ) 者 的治疗 ， 一直是泌外科 临床难点之一 。我院在 2 O 0 0 年 1 月至 2 0 0 6 年 7 月收住 6 o 例此类患 者 ，经积极个体化的围术期准备 ， 成功地施行经尿道前 列腺汽化 电切术 ( a VV ~ ) ， 取得 了良好临床效果 ， 现报告 如下 。

1 资料与方法

1 ． 1 临床  料 ： 本组 6 o例 ， 年龄 7 5 — 8 3 岁 ， 平 均 7 8 岁。前列腺增生病史平均 6 ． 5 年 ， 其 中伴有膀胱结 、 膀胱憩 室 、 慢性尿潴 留、 充盈性昧 夹禁 、 输 尿管反 流 、 肾积水 ， 肾功能 轻 中度损害等 ， 其中伴有 2 项  E 者 占 7 3 ％( 4 4 ／ 6 0 ) 。分别 并发 有高 血压病 、 冠心病 、 慢性支气管 炎肺气肿 、 脑梗死后遗症 、 糖尿病 、 帕金森病等全身疾病 ， 等其 中 2 项 以上者 占 7 3 ． 2 ％。

行 TUVRP前全部患者均连续或 间断行药 物治疗 ， 平 均 2 ． 5年。 服用药物有非 那雄 胺 和( 或 ) a 一受体 阻滞 剂 ， 并加 用抗 生素。病程中发 生急性尿 潴 留平均 3 次 ， 长期保 留导 尿管 7例 ，膀胱造瘘 5 例 ， 进行过前列腺激光治疗者 3 例 ， 体外热疗 2 例 。

由于患者全身状况差 ， 人 院后全部行全 身系统 检查及各脏器功能的仔细评估 ， 包 括 直肠指 检 、 ⅣU 、 尿 路 B超 、 剩余 尿测定 、 尿流率测定 。前列腺重量以 B 超测定值计 算 ， 重量 ( g ) ： 1 ．0 5 × 0 ． 5 2 ×R 1 ×1 t 2 × 1 t 3 。本组 前列腺测 重 5 3   1 0 0   g ， 平 均 7 0g o术前 I P S S 评分为 2  3 5 分 ， 生活质量评分为 5 — 6 分 ， 最 大尿流率 ( Q m a x ) 6   9   m l ／ s ， 剩余尿 8 0 — 2 3 0   m l 。按 R o u s 标 准 ， 前列腺 Ⅲ度增 生 5 5 例 ， Ⅳ度增生 5 例 。

术前风险评估 ： 按 ~h l e g e 手术 危险危 险分类 ， Ⅱ 级 4 7 例 ，Ⅲ级 1 3 例 。A S A麻醉危险评估 ： Ⅲ级 5 6 例 ， Ⅳ级 4 例 。

1 ． 2 方法 ： 围术期个体化准备 ： 针对每例 患者具体情 况做好 围术期准备 ， 对重要脏器功能作正确评估并尽快调 整至手术及麻醉所需的基本要求 。患者心理调整 和专科准备至关 重要 。

采用轻比重小剂量麻醉剂行腰脊 麻醉 ， 截石位或 不规则截石位 ， 采用 日 本 O l y m p u s   F 2 7 ． 5   3 0 ~ 汽化 电切镜 。汽化 电切输 出功率 2 4 0  2 8 0 W， 电凝功率 6 o ～ 9 0 w。冲洗液为 5 ％葡萄糖溶液 ， 冲洗压力 3 ． 9 3   5 ． 9 0   k P a ， 术 中常规 每 1 5 分钟监 测血糖 1次 。 以每分钟吸收液体 1 0 ～ 3 0   r n l 计算 ， 每 间隔 2 0   m i n 静脉推注速尿 1 0  2 o   m g 、 1 0 ％氯化 钠 2 o ～ 4 o   r n l 。手术 操作 ： 先 置镜 观察 。 了解前列腺大小 、 形态 、 尿道受压程度 、 主要增生部位 ， 了解精阜 、 膀胱颈及膀胱 内情 况。并发 膀胱结石 者 ， 应 用平 冲式 碎石钳取出或碎石。然后按如下步骤进行操 作 ： ① 于精阜处两侧做 电凝沟标志精阜平面 ， 于膀胱颈 6 点处保 留膀胱黏膜标志膀胱颈 。先用铲 状电极汽化切 割前 列腺组 织。将前列 腺分膀 胱颈部 、 前列腺 中产及尖部 三 区进 行 ， 依 据镜下所 见确定切 割方案 。 确定第一刀切 割部位 。中叶增生为 主者 ， 先行 中叶至精 阜切割 。 再行 两侧 叶切 割 ； 两 侧 叶增生为 主者 ， 先行 两侧 叶 4 — 5点、 7   8 点处切割 ， 再 向 l l 点 、 1 点及 中叶切割 ； 两侧 叶增生明显者 ， 第一 刀应从 1 点和 1 1 点处 开始 ， 沿 1 — 5 点顺 时针 切除 ，再沿 1 1   7 点逆时针 切除 。这样 由上往 下切 除 ， 操 作容易 ， 可避免腺体下塌影响操 作及覆 盖创面 而无法止 血。这 一步主要切割增生压迫尿道 的前 列腺组 织 ， 要求 大 幅度 快速切割 ， 不要求切割至前列腺包膜 。经这一步切割 ， 前列腺窝 已成半漏状腔道 ， 不要求切割至前列 腺包膜 。经 这一步切 割 ， 前列 腺窝 已成半漏状腔道 ， 为下一步操作提供 了良好 的空 间和视野。②用 电切环电极 行前列腺 窝 、 前 列腺 窝成 为一平 整腔道 ， 最后将膀胱颈 6 点处保 留的膀胱 黏膜标志 切除。根 据术者手术熟练程度及术 中具体情况 ， 第一步 多切或少 切均 可 ， 关键 在于切除梗 阻部位 。第二步要认 真切割修整前列腺尖部 ， 将前 列腺 窝创 面和膀胱颈 6 点处修理平整 ， 确保手术效 果。前列腺 窝创 面彻 底止血 ， 退镜 至精阜后 ， 观察前 列腺 窝呈 漏斗状 ， 创 面光滑 ， 用 冲吸器 吸净膀胱 内前列腺组织碎块 ， 插入  2 2 导尿管 ， 根据术 中止血及术后 出血情况决 定牵 引或 不牵 引作 牵引 固定 。术后 立 即行血糖 、 血常规 、 电解质测定 ， 若有低 钠血症 ， 及时 给予 1 0 ％氯化钠补充 纠正 。大部分患 者( 7 0 ％) 术后不做 膀胱 持续 冲洗 ， 平均 2 6   h 后停止导尿管 牵引 ， 7 2   h 拔管 。平均住 院时 间 9   d 。术后 随访 3 6 个月 ， 完 整随访率 8 5 ％， 随访 内容包 括 I P S S 、 尿流率 、剩余尿 、 尿常规和尿培养等。

2 结 果

全组患者均能安全 耐受手术 ， 手 术时 间 4 8 — 1 0 6   r a i n ， 平均8 6   r a i n 。汽化切 割的前列腺组 织重量平 均 5 0   g ( 2 5 ～ 6 4   g ) ， 无一例需输血 ， 平均使用 冲洗 液 1 4   0 0 0   m l ， 1 5例术 中血糖不 同程度升高 ， 幅度 为 7 —1 3   m m o l ／ L ， 经静 脉推 注速尿 和补 充 高渗氯 化钠后 ， 血糖 分别 于用 药 后 l 7一l 1 6   m i r a 降 至 正 常。术 后 随 访I P S S 平均下降2 3 分 ， 剩余 尿量 < 5 0   m l ， O m a x 平均上 升 1 4   m l ／ s 。术后并发尿道外 口狭窄 3 例 ， 暂时 性尿失禁 3 例 ， 出血 2 例 ， 顽固性 尿路感染 2 例 ， 均经对症 处理 而愈。本组无 因汽化 电切 术而致全身并发病加重病例 。

3 讨 论

高危 重度前列腺增 生症 是指 ： 高龄 、 全 身耐受性差 、 常对 手术顾 虑重 、 有全身 并发症 和泌尿 科并发症 2 种 以上、 前列腺测重 >5 0   g的 患 者 [1]。一 旦 出 现 出血 、 水 中毒 、 电切 综 合 征( 1 ' I 珉 s ) 等并发症易导致多器官功能衰竭 、 猝死等严重后果 。虽然 T U R P 使得重度 B P H的治疗取得 了一定进展 ， 但 因切 除速度慢 ， 易并发 T U R S 、 出血 、 操 作技 术 难掌 握 等 不 足， 难 以推 广应用 。而汽化切割通过 形似 电切 环的厚 电切 圈 ， 切除速 度快 ， 又能凝 固封 闭切 割创面上 的小血管 和淋 巴管 ， 减少术 中出血和 冲洗液 的呼 吸 ， 使手术 安全性大 大提高 ， 也使 高危重度 B P H彻底治疗成为可能[2]。本组通过 6 o 例的手术实践有 以下体会 。

重视 围术期 的准备和处理 ， 充 分了解老年人 各脏器 生理功能 、 代谢水平 、 应激潜 能 ， 积极 治疗并 发病 ， 分 步解决 专科 并发症 。根据术前膀胱镜检查前列腺形态 和 B 超前列腺 重量测定 ，尽可能量化预测手术和麻醉的风险， 进 行个体化和术前准备。泌尿科 医师应 与内科 、 麻 醉科 医师联合 制定 出术 中监测 、 风 险防范和手术预案 ， 作好 妥善 的术前 和术 后处理 ， 提高手 术 的安全性 和成 功率 。术 中 出血是干 扰患 者心血 管功 能的最 重要 因素 ， 为减少术中出血我 们采取 以下 预 防措 施 ： ①术 前服用 保列治 5   r I 1 g ， 每天 1 次 ， 连续 3 个月 以上 ； ②术 前 l   d 静滴止血敏 3 ． 0g ； ③控制 尿路感染 ， 特别是 膀胱造瘘 或 留置尿管 者 ， 必 须在尿路感染控制后再手术 ； ④长期服用阿 司匹林者术前 2 周停用。

充分发挥 汽化 电切 的技 术特点 ， 凡前 列腺黏膜下 静脉充血严重者 ， 在汽化电切 前先 行普遍 电凝 ， 以减少术 中出血。为加快切割速度采用 延长切 割 或根 据术 中情 况灵 活采用 N e s b i t 法和分区法 ， 切割面 应宽一 些 ， 以利 定位 ， 边 切边 止血 ， 保持 术野清晰 ， 不 在同一点切割太深而造成镜下前 列腺解 剖构变位 。将近前列腺包膜及精阜处 留待 手术最后 用电切环修 切 ， 以防创面毛糙 、 包 膜穿孔 或外括肌损伤[ 3 ] 。

小剂 量麻 醉剂行腰脊麻醉 ： 应用 0 ． 5 ％布 比卡 因 l   f n l 加注射用 水 4   m l 加 0 ． 1 ％盐酸肾腺素 0 ． 1   r n l 配 成 0 ． 1 ％布 比卡 因 5r n l ， 比重 1 ． 0 0 0 5 。该麻醉剂 比重轻 、 剂 量小 ， 完全能 满足化 电切手术 体位及手术要求 ， 为预防麻 醉可能引起 的低 血压除用 肾腺素外 ， 于麻 醉前 6   h 静滴 生理 盐水 5 0 0 — 1 0 0 0   m l 。本组 表明对高危重度前列腺增 生症汽 化 电切术手 术操 作满 意 、 疗 效理 想 、 未发生 并发症 ， 值得 临床推广 。