留置尿管临床应用新进展

摘要 对2 0 0 0 年以 来国内公开发表 的有 关留置尿 管论 文综合检 索 ， 分 ~ ' l z X 导尿 管材料 ， 导尿管 大小、 消毒 、 润 滑剂的选择 ， 插 管 、 拔管 ， 膀胱 冲洗的方 法等方面讨论 降低 院 内感 染， 预 防并发 症及提 高 留置 效果的 最新 研 究成果 ， 使留 置尿管的 质量控制 管理逐渐程序化 、 正 规 化 。

关键 词 ： 留置 ， 导 尿 ； 应 用 ； 进 展

中图分类号： R 4 7 1   文献标识码： B   文章编号 ： 1 0 0 6 — 6 4 1 1 ( 2 0 0 8 ) 0 0 2 — 0 0 1 1 — 0 3

留 置导尿是在导尿后将尿管保留在膀胱内引流尿液 的方法 ，广泛应用 于麻醉和手术 后排尿困难的病人及危重病人 的尿液观察， 是常用的基础护理技术。 近年来 ， 国内外护理同仁们通过临床实践 ， 对导尿技术进行了大量的临床应用研究 ， 现综述如下。

1 导尿 管 材 料 的选 择

现在使用 的导尿管有普通橡胶导尿管、 硅化乳胶 导尿管和全硅橡胶导尿管三种。硅化乳胶导尿管 即在天然乳胶导尿管表面包一层硅橡胶 ， 它作为普通橡胶导尿管的换代产 品 ， 具有操作简单 、 管壁柔软 、 对粘膜刺激性小 、 内固定稳定[1]、 价格适 中等优点 ，在我国医院广泛使用。 全硅橡胶 导尿管生物相容性好 ， 在欧美发达 国家使用较多。 目前 ， 由于价格和认识 的原 因 ， 我国生产 和使用全硅橡胶导 尿管 的企业和医院还很少。 有研究证 明： 使用 橡胶导尿管导尿， 尿道炎发生率2 2 ％， 而全硅橡胶导尿管仅为2 ％， 乳胶导尿管易造成尿粪石 、 磷酸钙沉积而致引流不畅 ， 也是造成 尿路感染的原 因之一。 黄位耀等1 2 1 将全硅橡胶 和乳胶导 尿管 留置导尿进行 临床 比较 ， 证 明了全硅橡胶管在插管过程中对粘膜 损伤 小 、血尿发生率低 ， 能进一步避免病人 留置过程 中产生的不适和疼痛感。 故建议对长期 留尿管 的病人应首选全硅橡胶导管 ， 其次是乳胶导管 ， 最后是橡胶导管 。

2 导尿 管 大 小 的选 择

根据病人情况而定 ， 成人 I 8 — 2 4 号为宜 ， 青年则 以I 2 ～ I 6 号为宜。 杨爱红[ 3 ] 采用一次性硬膜外导 管为进 行手术 的婴幼儿 导尿 ，成功地克服了／ ] ~ J L 尿道 内径较小 ， 普 通导 尿管难 以通过 ， 且易损伤尿道的缺点。 文宗武[4]根据老年男性病人通常有尿道膜部括约肌松弛 ， 收缩力差等生理特 点 ， 选择直径较 大的2 O ～ 2 2 号气囊 尿管 ， 有效地防止了尿液 外渗。 但 对前列腺肥 大者 、 尿道狭窄 的病人 ， 则应选其相对 较小型号 的导 尿管或弯头导尿管。 对 于初 次留置尿管患 者 ， 不宜选用过粗 的导尿管 。 对患 有心肌梗死 的病人 ，也应选择细一些 的导尿管 ， 以减少插管时 的阻力 ， 避免病人发生阿斯综合征而猝 死。

3 消毒液的选择

董花云[5] 以 为消毒尿道 口 使用0 ． 0 1 ％ 新洁 而灭后再加氯霉素眼药水效果优 于单纯使用0 ． 0 1 ％新洁而灭 。 刘 素娟等嘲 对 需要导尿和 留置导尿管的病人应用碘伏消毒方法 与应用0 ． 1 ％ 新沽尔灭或洗必泰的常规消毒方法 比较 。 结果 ： 碘伏消毒 的感染率明显低于常规 消毒法。 刘燕等1 7 1 对碘伏 和苯扎溴铵在尿管护理 中应用效果作 回顾性分析 ： 0 ． 5 ％ 碘伏 l ～ 4 h 内灭菌效果 为 1 0 0 ％， 8 h 后灭 菌效果开始减弱 ；而0 ． 1 ％ 新洁尔灭 4 h 后 灭菌作用 已开 始减弱 。 因此 ， 进行导 尿管插 入时 ， 应 首选0 ． 5 ％ 碘 伏进 行消毒 ， 可有效 的降低 医院内感染的发生率。

4 润 滑 剂 的选 择

常 规 导 尿用 石蜡 油润 滑 尿 管 表 面 ， 在 插 管 过 程 中 ， 尿 管 表 面的石蜡 油逐渐减少 ， 润滑作用差 ， 至狭窄部位 时阻力较大 ， 特别是患有前列腺肥大 的患者 ， 更难插 入 ， 增加患者痛苦。 赖美燕阎 等从尿道外 口注入无菌 的石蜡油 1 0 m l 和利多卡 因5 m l 混合液 ， 明显地提高 了插 管一次成功率 ， 减少 了病人的痛苦 。 陈霜霖等[ 9 ] 采用0 ． 5 ％ 碘伏代替无菌液状石蜡作润滑剂 ， 在预防尿路感染方面效果- 显著 。 梁赤波[10] 用 氯霉 素注射 液代替液 状石 蜡 ， 经 临床 实践 显示 ， 用氯霉素涂抹导尿 管， 其润 滑作 用与液状石蜡不 仅无区别 ，且叉具 有抗感染 的作用 ， 值得推广应用 。

5 导 尿 管 插 入 长度 的选 择

双腔气囊导尿管 ， 尿 管的最低位是气囊 的远侧端 ， 经测量此端至尿管尖端5 e m， 若 照传统插 入长度 ， 则 气囊 正好位于膜部 尿道 内， 气囊充盈时必定造成尿道过度扩张， 压迫和撕裂等并发症 ，影 响拔管 。 魏紫瓶 1 n l 等认 为妊 娠足月时 ， 由于膀胱 向上移位 ， 使尿道延长 ， 行剖官产术孕妇导尿管插入长度 以8 ～ 1 0 e m 为宜 ， 即见尿后再插入4 ～ 6 e m ， 能使膀胱彻底排空 ， 有利于手术。 赵海铃1   l 将1 6 0 例生殖器正常 的男性 随机分为2 组 ， 甲组专人测量 l 6 ～ 2 2 号球囊导尿管长度 ， 乙组 做膀 胱镜测量尿道外 口至尿道 内口的长度 。结果 留置球囊尿管实际长度 l 8 ． 5 ～ 2 5 c m ， 经膀胱探测尿道长度为1 5 ． 2 ～ 1 9 ． 2 e m 。 说明见尿后应再插入5 — 8 e m 后 向球囊充液或充气 。使气囊部分正好嵌在尿道 口处 ， 能有效 的预防尿道损伤。 因尿道的长度与身高 、 体型及 阴茎长度有关 ， 加之气囊 充盈后 比原来所点面积大 ， 为使气囊部分 确实在膀胱 内 ， 使用 双腔气囊尿管时 ，置入 尿管的 长度应 为尿道长 度加气囊 远端 至尿管尖 端 的长度5 e m ， 即女性病人用双 腔气囊 尿管时插入的长度约 1 0 e m ， 男性约2 5 e m 。 因双 腔气囊 导尿管无刻度标记 ， 故在插入导 尿管时 ， 往往待气囊充盈后顺尿道向外牵 拉尿管到有 阻力时 即为该尿管插 入的 长 度 。

6 气 囊 内 注入 成 分 的 选 择

气囊 扩张有注入气体和注入液体两种方法。 张美珍1 ” 】 通过 临床对 比实验 ， 认为气囊 内注入空气 比注入生理盐水可 以明显减轻病 人的不适感 。 姜会 枝1 1 4 1 在对 留置气囊导 尿管进行 回顾 性总结后 ， 发现气囊尿管脱 出者 均发 生于 注入空气者 ， 并随着 留置时间的延 长 自动脱落 的机率也会增 加。 官晓筠 等认为气囊 内最好注入 注射 用水 ， 因生理盐 水易结 晶， 影响 固定 和拔管 。 故气囊 内注入气体或液体的选择应根据 留置导尿 的时间长短权 衡利 弊后决定 。 如果 留置时间短 ， 气囊 内可 注入 空气 ； 留置时间长者则应注入液体为佳 。 液体应首选 注射 用水 ， 无 菌蒸馏水 ， 其次为生 理盐 水 。

7 气囊 内注入液量的选择

留置气囊导尿管时 ， 向气囊 内注如水多少 ， 有不 同的标 准 ，如 “ 三基” [16] 中规定注入水5 r I l l 以固定尿管 。 现代护 理学 [17]中提 出固定 用水 5 ～ l O m l 为宜 。 陈雪芹[18]认为成 年男性 应常 规注 入 l 0 一l 5 r I l l 。 楼爱 玉[19]对 三例气囊 导尿 管导尿后 漏尿的患者 首次 注入l 0 r I l l 水 ， 认为水量不够 ， 在增加5 一 l O m l 后 ， 漏尿停止 。 肖娟等 为了探讨老年女性患者留置导尿过程 中，气囊注入水 量效果 的影响， 将 l 6 4 例神经 内科 老年女性需 留置 导尿患者( 平均年龄 7 4 ． 1 8岁) 随机分为对照组 与观察组 ， 各8 2 例 。 观察组患者导尿管气囊 内注入 1 5 ～ 0 H生理盐水 固定 ， 对 照组气囊 内注入5 ～ 8 r I l l 生 理盐水 固定 。 结果显示 ： 老年女性患者气囊 导尿管 内注入 1 5 ～ 2 0 r I l l 生理盐水 ， 可以有效防止尿液外渗及尿 管脱 出 ， 减 少泌尿系感染 。 刘英铃[21]通过护理3 8 4 例重度凹陷性水肿患者 ， 注意到气囊 内注入( 7 ±2 ) r I l l 时效果满意。 综上所述 ， 气囊 内注入水多少 ， 不 能墨守成规 ，要视病 人具体情况而定 。

8 置管时机 的选择

孙海铃[22]等为男性患者在术前腰麻满意后行 留置导尿术 ，不仅提高了导尿 的成功率 ， 减轻病人 的恐惧和痛苦 ， 还可 以大大降低导尿过程中的损伤和感染 的机会 。 闫丽[ 23] 等报道 ， 手术病人在麻醉显效后导尿 明显优 于清醒病 人在病房 导尿。但 蔡黎萍[24]通过临床实验发现 ， 虽然在麻醉状态下 留置导尿管可以减少患者导尿的痛苦 ， 提高 导尿 成功率 ， 并 且使患者 留置 导尿 时 的血压 、心率处于平稳状态 ， 但是 由于患者没有经过清醒状态时插入导尿管对尿道刺激不适 的感觉 。 因此 ， 全麻复苏时主诉便 欲感 明显 ，并且出现躁动 ，导致血压升高 、 心率加快等心血管应 急反应显著。 故如果不需要全麻 的手术病人 ， 可在麻醉效果满意后再行导尿术， 以充分体现以病人为本 的整体护 理观念 。

9 尿袋及导尿管更换时间的选择

在 国内的护 理专业 教材 中， 尿袋更换 时间为每 日1 次 ， 导尿管每周更换 1 次 。 在 台湾和香港 的社区护理学教材 中 ， 指 出在家庭 中使用导尿管的病人应每月更换一次 ， 美 国疾病控制 中心则强调可以根据尿液p H 值 确定导尿管更换 的时间 。 孙桂蓉闭为了探讨脑外伤病人更换导尿管的最佳时 间， 将留置导 尿管时间超过4周的脑外伤病人作为研究 对象 ， 随机分为研究组 和对 照组 。 其中研究组每4 周更换一次导尿管 ， 而对照组每2 周更换一次导尿管 ，比较2 组中尿液细菌培养阳性率及不同程度的尿 管阻塞发生率 ，找出恰 当的更换导尿管 间隔时 间。 结果显示 ： 脑外伤病人更换导尿 管的最佳时间是4 周一次 。 陈培红 等探讨 了留置导尿 管患者更换一次性集尿袋 的最佳时间， 结果显示 ， 每3 d 更换 1 次为最佳。

1 0 膀 胱 冲洗 的 选择

近年来众多学者探讨 了关于膀胱冲洗 的效果 ， 发现其对控制留置导尿管患者尿路感染的效果不理想 ， 其原因是膀胱 冲洗能减少通过导管管腔上行感染的部分 ， 对通过尿管与尿道粘膜问上行感染部分和通过其他途径引起的感染无效。 同时因集尿系统 的反复开放增加了经 冲洗液、 冲洗管和护士的手等途径引起外源性感染机会增多以致总感染率无 区 别叨 。 目 前多提倡鼓励病 人多饮水 ，增加尿量 ， 既起到稀释尿液 、 冲洗膀胱 和尿道 的作用 ， 又减少 了细菌进入尿道的机会 ， 达到预防和控制尿路感染的 目的； 如必须膀胱 冲 洗时 ， 要严格掌握无菌操作技术 。 陶宏平[28]等研制 出可冲洗尿道的导尿管( 专利号是Z I A ) 0 2 6 7 3 9 8 ) ， 它是 在现有双腔气囊导管上增设一条与尿道相通 的冲洗管道 ， 出液 口设在气囊近侧 ， 经临床应用显示 ， 可 以有效预防留置导尿管所致 的逆行尿路感染 。 徐克会[29]在进行膀胱 冲洗 时， 不将原有尿袋与导尿管分开 ， 而是用无菌止血钳将尿袋引流管近导管端3 ～ 5 c m 处夹住 ， 用碘酒棉球消毒导尿管远端处( 与尿管连接处) ， 再把输液器 针头插入 ， 打开输液器调节器 ， 即可顺利完成膀胱 冲洗 。 这种方法 不仅可减少直接接触 尿管的次数 ， 降低逆行感染 的机率 ， 同时也 可减轻护士的工作量 ， 节约 了工作时间。 笔者认为 ， 此法简便易学 ， 护 患双方均受益 ， 值得临床推广 。

1 l 拔 管 方 法 的选 择

1 1 ． 1 传统的尿管拔除方法是在膀胱空虚的情况下 ， 将尿管气囊中的水用 注射器抽净 ， 戴手套用纱 布轻轻地将尿管拔出。 此方法使大多数 患者感到尿道不适 、 有疼痛感 ， 容易造成拔 管后 自 主排尿不成 功而再次插管。 赵雪金㈣介绍 了一种无痛拔 管方法 。 拔管前先 夹紧导尿 管， 嘱患者大量饮水 ， 对饮水困难 患者 可给予静脉输液或 呋喃西林 液膀 胱 内滴 人 ， 待膀胱 充~( 4 5 0 ～ 5 5 0 m 1 ) ~ ， 用0 ． 5 ％ 碘伏消毒尿道 口及会 阴部 ，再用注射器将气囊 中的水液体抽净 ， 为患者放置好便器嘱 自 行排尿 。 如患者不习惯于床上排尿 ，在病情许 可的情况下 ， 护士应陪 同患者上洗手间 ， 将气囊 的液体抽净 ， 嘱患者 自 行排 尿 ， 尿 管可随大量尿液排 出体外 。 采用膀胱充盈 时拔管 ， 此 时膀胱 内压显著上升 ， 从 而使膀胱逼尿肌强有力地 ， 收缩 ， 于是将尿液和尿 管一起 排 出体外 ， 此方法 患者普遍认为无任何不适和疼痛感。 说 明待膀胱充盈时拔管是最佳时机 ， 有利于患者 自 行排尿 的功能恢复 ， 减少尿管 的复插率 ， 有效 预防拔管后排尿 困难及尿潴 留的发生 ， 对 预防院内泌尿 系感染也有积极 意 义 。

1 1 ． 2 拔管 困难是 留置气囊导尿管患者的常见并发症 。 张爱果[31]等在 取得患者 配合后 ， 用 注射器 自导尿管 注入无菌 石蜡油5 ～l O m l ， 5 m i n 后再拔 管。 万 国英p 2   等介绍 了一种拔气曩导尿管 的新方法 ： 常规用注射器在抽 取气囊 内气体或液 体时 ， 感 负压后 ， 再向气囊 内推注气体或液体0 ． 4 ～ 0 ． 5 r I l l ， 然后将 导尿管拔除 。 原 理 ：向气囊推注少量气 体或液体后 ， 气囊外部的皱襞消失 ， 气囊壁平整 ， 拔 管时与尿 道黏膜不会产生强烈摩擦 ， 从 而达 到减少尿道损伤及减轻患者疼痛的效果。 注意推注的液体或气体不宜 太多， 否则 适 得 其 反 。

1 1 ． 3 留置尿管拔除后 ， l 8 ． 5 ％的患者易发生尿潴 留。 预防拔管后尿潴留关键是尽量缩短置管时间 ， 在置管期间采取个体化放尿方法保护或训练膀胱 的储尿和排尿功能 。 张新平[33]对长期留置导尿管的患者在拔 出导尿管之前用已消毒的0 ． 5 ％ 红汞液 ( 红汞5 g 加生理盐 水1 0 0 0 m 1 ) 3 O m l ， 经导尿管 注入膀胱 。 夹闭2 0 — 3 0 m i n 后拔 出。有效地预防了拔管后尿潴 留的发生 。

1 2 小 结

综上所述 ， 国内外 护理 同仁 在留置尿管材料选择 、 操作方法及并发症 防治等方面的临床应用研究 ， 在一定程度上提高了留置尿管的效果 、 降低 了院内感染 的发生 ， 有效地减 少了并发症 的发生 ， 但在 留置导尿全过程 的程序化 、 正规化的质量控制管理方面有待近一步规范 、 探讨 。