拔尿管前膀胱冲洗预防尿潴留的临床观察

摘 要  目的 ： 改 进 开 颅 手 术 留 置 尿 管 病 人 拔 除 尿 管 的 方 法 ， 预 防 尿 潴 留 的 发 生 。方 法 ： 将 1 0 0例 开 颅 术 后 清 醒 病 人 随 机 分 为 实验 组 5 0例 ， 对 照 组 5 0例 。 实 验 组 拔 除 尿 管 前 先 行 膀 胱 冲 洗 ， 对 照 组 按 常 规 方 法 拔 除 导 尿 管 。结 果 ： 实 验 组 有 4 8例 拔 除 尿 管后 可 自行 排 尿 ， 对 照 组 有 3 9例 拔 除 尿 管 后 可 自行 排 尿 ， 两 组 比 较 有 显 著 性 差 异 ( x  = 7 ． 1 6， P <0 ． 0 1 ) ； 拔 除 尿 管 后 首 次 自行 排尿 时 间 ， 实 验 组 2 ． 1 5±1 ． 0 9 h ， 对 照 组 3 ． 3 1±1 ． 3 5 h ， 两 组 比 较 有 显 著 性 差 异 ( t =3 ． 3 0， P < 0 ． 0 1 ) ； 拔 除 尿 管 后 4 h内 排 尿 时 收 缩压 无 明 显 变 化 ， 而 > 4   h则 收 缩 压 升 高 2 ～ 4 k P a 。 结 论 ： 对 开 颅 手 术 留 置 尿 管 的 病 人 先 行 膀 胱 冲 洗 后 再 拔 除 尿 管 ， 可 有 效 预防拔 除 尿 管 后 尿 潴 留 的 发 生 。

关 键 词 导 尿 管 插 入 术 ；   导 管 ， 留 置 ；   膀 胱 ；   冲 洗 法 ；   尿 潴 留

手 术 病 人 留 置 尿 管 拔 出 后 易 发 生 尿 潴 留 ， 常 用对 策 为 热 敷 、 针 刺 等 ， 但 仍 有 2 0 ％ 左 右 的 病 人 需 再次 行 导 尿 术 。 [1]我 科 行 开 颅 手 术 的 病 人 围手 术 期 需常 规 留置 导 尿 管 ， 以往 拔 管 后 约 有 3 0 ％ 的 病 人 发 生尿 潴 留需 再 次 导 尿 ， 甚 至 出现 躁 动 、 血 压 升 高 等 不 良反 应 ， 直 接 影 响 手 术 效 果 及 预 后 。2 0 0 0 年 5月 至2 0 0 1 年 3月 ， 我 们 对 5 0例 开 颅 手 术 留 置 导 尿 管 的病 人 在 拔 除 尿 管 前 以 1 ：5 0 0 0的 呋 喃 西林 溶 液 行 膀胱 冲 洗 ， 减 少 了 拔 管 后 尿 潴 留 的 发 生 ， 有 效 率 达9 6 ％ 。 现 报 告 如 下 。

1 对 象与 方 法

1 ． 1 对 象

选 择 开 颅 术 后 清 醒 病 人 ， 排 除 泌 尿 系 疾 病 、 尿 路感染 、 前 列 腺 增 生 等 疾 患 。女 性 病 人 年 龄 不 限 ， 男 性病人 年 龄 限 制 在 5 0岁 以 内且 无 前 列 腺 增 生 病 史 。利用 随 机 数 字 表 将 符 合 要 求 的 1 0 0例 病 人 分 为 两组 ， 单 数 为 实 验 组 5 0例 ， 男 2 8例 ， 年 龄 2 0— 5 0岁 ，女 2 2例 ， 年 龄 2 0—6 0岁 ， 留 置 尿 管 时 间 为 1 5 —2 6 h ； 双 数 为 对 照 组 5 0例 ， 男 2 9例 ， 年 龄 1 9— 5 0岁 ，女 2 1 例 ， 年 龄 2 0— 6 1 岁 ， 留 置 尿 管 时 间 1 6—2 4 h 。两 组 均 使 用 1 6号 F o l e y氏 导 尿 管 。 以 上 资 料 经 统计 学 处 理 ， P > 0 ． 0 5 ， 差 异 无 显 著 性 ， 具 有 可 比性 。

1 ． 2 方 法

1 ． 2 ． 1   实 验 组 ： 拔 除 尿 管 前 放 出 尿 液 、 排 空 膀 胱 ， 以1 ： 5 0 0 0 呋 喃 西 林 溶 液 5 0 0   m l 行 膀 胱 冲 洗 ， 滴 速1 5— 2 0 m l ／ m i n ， 温 度 3 6— 3 7 ℃ 。 冲 洗 毕 保 留 冲洗 液2 0— 3 0   m i n ， 待 病 人 有 尿 意 时 ， 用 无 菌 注 射 器 抽 净 尿管 球 囊 内 的液 体 ， 备 接 尿 器 ， 拔 除 尿 管 。如 冲 洗 过 程中 病 人 有 尿 意 ， 或 冲 洗 液 自尿 道 口 溢 出 ， 则 停 止 冲洗 ， 拔 除 尿 管 。

1 ． 2 ． 2 对 照 组 ： 拔 管 前 放 出尿 液 、 排 空 膀 胱 ， 用 无 菌注 射 器 抽 净 尿 管 球 囊 内 的 液 体 ， 备 接 尿 器 ， 拔 除 尿管 。

1 ． 2 ． 3 观 察 指 标 ： ① 拔 除 尿 管 后 第 1次 排 尿 情 况 ：顺 利 ( 有 尿 意 时 能 自行 排 尿 ) ， 辅 助 措 施 ( 有 尿 意 时自行 排 尿 困 难 ， 经 采 取 腹 部 热 敷 、 按 摩 ， 温 水 冲 洗 外阴 ， 听 流 水 声 等 措 施 后 排 尿 者 ， 顺 利 与 辅 助 均 为 有效 ) ， 有 尿 意但 经 采 取 辅 助 措 施 仍 不 能 自行 排 尿 ， 拔除 尿 管 后 5 h给 予 再 次 导 尿 者 为 无 效 ； ② 拔 除 尿 管后 第 1 次 排 尿 时 间 ； ③ 拔 除 尿 管 后 第 1 次 排 尿 时 血压 情 况 。

2   结  果

2 ． 1 两 组 拔 尿 管 后 第 1 次 排 尿 情 况 比较 ( 表 1 )

2 ． 2 两 组 拔 尿 管 后 首 次 自行 排 尿 时 间 比较

实验 组 拔 尿 管 后 首 次 排 尿 时 间 为 2 ． 1 5 ±1 ． 0 9 h ， 对 照 组 为 3 ． 3 1 ±1 ． 3 5 h 。 经 统 计 学 处 理 ， t =3 ． 3 0 ， P < 0 ． 0 1 ， 提 示 差 异 有 显 著 性 。

2 ． 3 两 组 拔 尿 管后 第 1 次排 尿 时 收 缩 压 情 况

拔 除 尿 管 后 4   h 内 排 尿 的病 人 血 压 无 明 显 变化 ， 超 过 4   h未 排 尿 时 ， 病 人 血 压 均 有 不 同 程 度 变化 ， 收 缩 压 升 高 2～ 4 k P a ， 烦 躁 且 头 痛 明 显 ， 但 舒 张压 变 化 无 显 著 性 差 异 。 两 组 拔 除 尿 管 后 不 同 时 间( 以 4 h为 界 ) 排 尿 时 收缩 压 变 化 组 间 比较 无 显 著 性差 异 ( P >0 ． 0 5 ) ， 组 内 比 较 有 显 著 性 差 异 ( P <0 ． 0 1 ) 。

3 讨 论

3 ． 1 膀 胱 的 生 理 适 应 性

正 常 成人 当 膀 胱 内尿 量 达 到 1 0 0～1 5 0 m l 时 ， 开始 有 膀 胱 充盈 的感 觉 ， 尿 量 1 5 0～ 2 5 0 m l 时 开 始 有 尿意 ； 尿 量 2 5 0～ 4 5 0 m l 时 则 引 起 排 尿 活 动 。[2] 以 呋 喃西 林 溶 液 充 当人 工 尿 液 ， 在 短 时 间 内快 速 进 入 膀 胱使 之 充 盈 ， 对 膀 胱 壁 产 生 强 烈 刺激 ， 使 副交 感 神 经 兴奋 而 产 生 排 尿 反 射 ， 继 而 使 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 、 括 约 肌松 弛 、 膀 胱 内压 增 高 ， 最 终 引起 反 射 促 使 排 尿 。

3 ． 2 膀 胱 冲 洗 的作 用

插 入 或 留 置 导 尿 管 可 刺 激 尿 道 及 膀 胱 黏 膜 ， 重者 造 成 黏 膜 损 伤 ， 为 细 菌 侵 入 及 繁 殖 提 供 了条 件 ， 因而 在 拔 除 尿 管 后 仍 可 诱 发 尿 路 感 染 。 [3]同 时 ， 由 于害 怕 和 羞 怯 心 理 ， 部 分 病 人 在 导尿 时插 管 困难 ， 故 而易 损 伤 尿 道 黏 膜 ； 而 在 拔 尿 管 时 ， 由于 拔 管 动作 对 尿道 黏 膜 造 成 机 械 性 刺 激 ， 亦 可 致 使 尿 道 黏 膜 水 肿 ， 管腔 变 窄 ， 造 成 排 尿 困 难 。膀 胱 冲 洗 是 预 防 和 控 制 留置 导 尿 病 人 泌 尿 系 感 染 的 措 施 之 一 。[4] 5 0 0 m l 呋 喃西 林 溶 液 进 入 膀 胱 后 ， 与 膀 胱 内壁 充 分 接 触 ， 从 而起到 杀 菌 和 清 洁 的双 重 作 用 。 拔 除 尿 管 时 呋 喃 西 林 溶液 随 之 排 出 ， 可 杀灭 并 排 除 存 留在 尿 道 中 的 细 菌 ， 不仅 可 预 防 尿路 感 染 ， 同 时 可 避 免 拔 管 时 对 尿 道 黏 膜的摩 擦 和 损 伤 ， 从 而 缓 解 排 尿 困难 ， 利 于 排 尿 。

目前 临 床 上 较 常 使 用 的膀 胱 冲 洗 液 有 呋 喃 西 林溶 液 ， 或 生 理 盐 水 加 庆 大 霉 素 等 。 我 们 认 为 ， 配 药 过程 可 增 加 药 液 污 染 的 机 会 ， 而 且 有 报 道 称 使 用 庆 大霉 素 液 行 膀 胱 冲 洗 时 出 现 血 尿 ， 事 后 做 庆 大 霉 素 皮试 呈 阳性 反 应 。[5]我 院 使 用 呋 喃 西 林 溶 液 行 膀 胱 冲洗 。实 验 组 有 1 例 病 人 对 呋 喃 西 林 液 过 敏 ， 改 用 生理 盐 水 取 得 了 同样 的 效 果 。 但 我 们 认 为 ， 使 用 生 理盐 水 行 膀 胱 冲洗 只 有 清 洁 作 用 而 无 杀 菌 作 用 。开 颅手 术 病 人 均 限 制 人 液 量 ， 故 尿 液 的 产 生 相 对 较 少 、 时间 延 长 ， 不 能 及 时 建 立 有 效 的 排 尿 反 射 。我 们 认 为拔 除 尿 管 后 能 否 顺 利 排 尿 ， 关 键 是 首 次 有 效 排 尿 反射 的 建 立 ， 因 而 用 呋 喃 西 林 液 行 膀 胱 冲 洗 不 失 为 一种 较 好 的两 全 之 策 。

本 组 有 1 3例 再 次 导 尿 ， 留 置 尿 管 时 间均 > 2 0 h ，其 中 1 0例 为 男性 。提 示 我 们 留 置 尿 管 时 间 越 长 ， 拔管 后 越 易 发 生 尿 潴 留 ， 且 男 性 病 人 因 尿 道 长 而 更 易发 生 尿 潴 留 ， 因 而 应 尽 早 拔 除 尿 管 。

3 ． 3 使 用 中 注 意 事 项

呋 喃 西 林 属 硝 基 呋 喃 类 杀 菌 药 ， 在 酸 性 环 境 中杀 菌 活 性 最 强 ( 尿 液 p H 值 为 5 ) ， 而 且 不 被 血 液 重吸 收 。 但 在 使 用 中 需 注 意 以 下 几 点 ： ① 使 用 前 询 问过 敏 史 ， 已 知 对 呋 喃 西 林 过 敏 者 禁 用 ； ② 因在 小 儿 中使 用 的 安 全 性 尚无 明确 的 资 料 支 持 ， 故 年 龄 小 于 1 6岁 者 不 宜 使 用 呋 喃 西林 ； ③ 若 呋 喃 西 林 液 出 现 结 晶 ，使 用 前 需 加 热 至 结 晶全 部 溶 解 ， 否 则 影 响 效果 ； ④ 冲洗 前 将 膀 胱 内 的 尿 液 放 净 ， 以 充 分 发 挥 呋 喃 西 林 液对 膀 胱 壁 的 刺 激 作 用 ； ⑤ 严 格 无 菌 操 作 ， 避 免 污 染 。

4   小  结

对 开颅 手 术 留置 尿 管 的 病 人 先 行 膀 胱 冲 洗 后 再拔 除 尿 管 ， 可 有 效 地 预 防 尿 潴 留 的 发 生 。 呋 喃 西林液 是 临 床 广 泛 使 用 的黏 膜 杀 菌 剂 ， 取 材 方 便 ， 价 格 低廉 ， 操 作 简 便 ， 可 直 接 使 用 ， 病 人 易 于 接 受 ， 因 而 是 一种 适 宜 的 可 预 防 拔 尿 管 后 尿 潴 留 的膀 胱 冲洗 液 。