前列腺增生症之微创外科治疗

前列 腺增 生症 的治 疗 方 法 ， 分 内科 治疗 及 非 内科 治疗 。 内科 治疗 的药 物 ， 一 般分 两大 类 ， 一 类是 可以减 少 前 列 腺 体 积 的 药 物 ， 最 常 用 的 是 保 列 治 ( 5A l p h a —R e d u c t a s e   I n h i b i t o r s ， P r o s c a r ) ； 另 一 类 是 减 少尿流 阻力 的药 物 ， 如 A l p h a — A d r e n e r g i c   B l o c k e m ， 这 类药 物种 类繁 多 。很 多病 人用 药物 治疗 即可 达到很 好的效 果 ， 不 需再 进 一 步 治疗 ； 但 有 的病 人 药 疗 无效 ，必须 采取其 它 治 疗 方法 。因 此 ， 近 年来 发 展 出多 种治疗 方法 ， 大 多是微创 ( M i n i m a l   I n v a s i v e ) 方 法 。无论哪一 种新方 法 ， 人 们 都 会 拿 来 与 经尿 道 前 列 腺 切 除术 ( T r a n s u r e t h r a l   r e s e c t i o n   o f   t h e   p r o s t a t e ， T U R P ) 比较 优劣 ， 因为 T U R P 被 称 为治疗 前列 腺 增 生症 之 金标 准 ，是唯 一 其 治 疗 效 果 可 与 剖 腹 前 列 腺 切 除 术 ( O p e np r o s t a t e c t o m y ) 比较 的方法 ， 但 后者 在先进 国家 已很 少人用 来治疗 良性 前 列 腺 增 生 症 ， 因 为 T U R P 对 病 人来说 优点 远超 过后 者 ， 已成 为 每 一 位泌 尿 科 医师 必须熟 悉 的手术 方法 。

目前用 于 前列腺 增 生症 的微创 外科 治疗 方法有以 下 五 种 ：

一、 经尿 道前 列腺 气 囊 扩 张术 ( T r a n s u r e t h r a l   b a 1 ．1 o o n   d i l a t a t i o n   o f   t h e   p r o s t a t e ， T U B D P ) ： 用 气囊 扩 张前列 腺尿 道 ， 4 个 大 气 压 压 力 扩 张 1 5分 钟 ， 可 暂 时缓解 因前 列腺 增生 所造 成 的后 尿道 压力 ， 使 尿流顺 畅 。此 方法 简易 ， 不必 住 院 ， 病人 复原 快 ， 可立 即见效 ， 且费用 便 宜 ， 但 缺 点是 仅 短 期 有 效 。虽 然 目前 已少 有人 使用 此方 法 ， 但 在偏 远地 区没 有其 它设 备时 ， 气囊扩 张术 不失 为 可供使用 的方法 。

二 、 前列 腺支 撑 物 ( P r o s t a t i c   s t e n t s ) ： 1 9 8 0 年 F a ．b i a n 最早使 用支 撑物将 前列 腺 尿 道撑 开 。二 十 多年来 ， 有许 多支 撑 物 被 发 展 出来 ， 有 的用 于 暂 时性 支撑 ， 有 的用 于永久 性支 撑 ， 但 只局 限 于不适 合手术 的病人 。近 年来 ， 文 献 已少 见 永 久 性 前 列腺 支 撑 物 的报道 ， 但 暂时性 的支 撑 物仍在使 用 中 ， 用 在那 些不 适合药 物治疗 的病 人 ， 或 经 高 温 治 疗 或 激光 治 疗 后 暂时无 法排 尿 的病人 。

三 、 高温 治疗 法 ( T h e r m a l   t h e r a p y ) ： 用 任何 方 法将前列 腺温 度上 升至 6 0 ℃ 以上 ， 均 可能 造 成前 列 腺组织 坏死 ， 使前 列腺 体积 缩小 。 目 前 ， 最 常用 的方法有 ： 1 ． 经 尿 道微 波 治 疗 ( T r a n s u r e t h r a l   m i c r o w a v e   t h e r a ．P Y ， T U M T ) ： 这 种 经尿 道 传 导 的微 波 可 在前 列 腺 内产生 6 0 ℃ 的 高 温 ， 但 在 尿 道 内 的温 度 却 不 会 超 过4 4 ℃ ， 其 治 疗 效 果 仍 不 被 认 定 。T U M T与 T U R P比较 ， 前者 尿流 速及症 状 改善效果 较后 者差 很 多 ， 但其并发 症发 生率 较 低 ， 另 一 缺 点 是机 器 甚 为 昂 贵 。2 ．经尿道 针 引 导 高 温 前 列 腺 消融 ( T r a n s u r e t h r a l   n e e d l ea b l a t i o n   o f   t h e   p r o s t a t e ， T U N A ) ： 将 射频 能量 ( R a d i o f r e ．q u e n c y   e n e r g y ) 经 细 针 引 导穿 入 前列 腺 内 ， 造 成 前 列腺局 部高 温 ， 达 8 0 ℃ ～1 0 0 ℃ ， 导 致组 织坏 死 。这 个方法 的好处 是 简易 ， 经尿 道 内窥 镜 的使 用 ， 是每一 位泌尿 科 医师所熟 悉 的方法 ， 可 以在 门诊实施 ， 不用 住院 ， 也不必 全身 或半 身麻 醉 ， 用 一些止 痛药 及局部 麻醉 即可 ， 而且机 器也相 对较 为便 宜 ， 所 用细 针也可 重复 消毒使用 ， 费用 比从 前 节省 ， 有逐 渐取 代其它 高温治疗 方法 的趋 势 。T U N A与 T U R P比较 ， 前者 尿流 速及症状 改善 效果 较后 者 稍差 ， 但 其 并 发 症发 生 率 也较低 ， 因此 ， 对于 药疗 无 效 、 手术 风 险 太 高或 不 愿 接受手术 治疗 的病 人 ， 是 一个 非 常 值 得 推荐 的治 疗 方法 。3 ． 激 光 治 疗 ( L a s e r   t h e r a p y ) ：为更 高温 度 的 高温治 疗 ， 温 度 可 高 达 2 0 0 0 ℃ ， 组 织 因 被 烧 灼 汽 化 。这个方 法与 T U R P比较 ， 好 处 是住 院时 间短 ， 技 术上较 简易 ， 出血 量少 ， 因此 不 必 输 血 ， 而 且很 少 见 逆行性 射精 ( R e t r o g r a d e   E j a c u l a t i o n ) ， 不 会 发生 经 尿 道切除征 侯 群 ( T r a n s u r e t h r a l   r e s e c t i o n   s y n d r o m e ) ， 缺 点 是效 果无法 与 T U R P相 比 ， 而且 机 器 甚 为 昂贵 。 对 于使用 激光 治疗 前列 腺 增 生 症 的安 全 性 及 效果 ， 尚未经 循证 医学 ( E v i d e n c e — b a s e d   m e d i c i n e ) 仔 细评估 ， 但相 信激光 治疗前 列 腺增生 会有 其未来 性 。 目 前 治疗前列 腺 可 用 的 激光 有 四种 ： 1 ． 钕 ： 钇 一铝 一 石 榴石激 光 ( N e o d y m iu m： Y t t r i u m— A l u m in u m— G a r n e t ( N d ：Y A G ) L a s e r ) ； 2 ． 钾钛 氧磷 酸 盐激 光 ( P o t a s s i u m   T i t a n y lP h o s p h a t e   L a s e r ) ； 3 ． 钬 ： 钇 一铝 一 石 榴石 激 光 ( H o l m i ．u m： Y t t r i u m— A l u m in u m —G a r n e t   l a s e r ) ； 4 ． 二 极 管 激光 ( D i o d e   L a s e r ) 。

四 、 经尿 道前 列 腺 切 除 术 ( T U R P ) ： 如 前 所 述 ，该 方法 目前仍 为治 疗前 列腺增 生 症 的金 标 准 。该 手术 的 发 展从 二 十 世 纪 3 0年 代 开 始 ， 在 开始 发 展 之前 ， 有 几 项 科 技 发 明 是 促 成 其 发 展 的 关 键 ， 例 如1 8 7 9 年爱迪 生 发 明灯 泡 ， 1 8 8 7 年 N i t z e 发 明膀 胱镜 ，1 9 0 8 年 D e   F o r e s t 发 明真空 管 ， 使 日后 切 割人 体 组 织的高 频 电 流 得 以 使 用 等 。其 后 ， 诸 前 辈 如 H uH a m p t o n — Y o u n g 、 M c C a r t h y 等 ， 发 展 出现 代 经尿 道 切除前 列腺 的 电切 刀 ( R e s e c t o s c o p e ) 。二 十 世纪 7 0年代更有 广角 镜及 纤 维 光 源 系统 的应 用 ， 使 内窥 镜 下手术视 野更 为 清 晰 。但它 并 不 是 没 有 缺点 ， 仍 有相当 比例 的死 亡率及 并 发症发 生 率 ： 手 术后 一 个 月 内的死亡 率 为 0 ． 2 ％ ， 并 发 症 发 生 率 为 1 8 ％。造 成 死亡最 常见 的原 因是 心 血 管 方 面 的 问题 。虽 然 如 此 ，T U R P目 前 仍是 治疗 前列腺 增 生症最好 的方法 ， 其它的微创 手术 尚未 能与 之 比拟 。 因此 ， 在 进 入 2 1 世 纪的今 天 ， 泌 尿科 医师应 设法 掌握 T U R P的手术 技巧 。

T U R P手术并 发 症 ：1 ． 前 列腺 征 侯 群 ( P r o s t a t —i s m ) ： 根据 M e b u s t 报道 ， 9 0 ％ T U R P 病 人有 膀胱 出路阻塞及 膀 胱 刺 激 症 状 。2 ． 急 性 尿 潴 留 ( A c u t e   u r i —n a r y   r e t e n t i o n ) ：约 2 7 ． 1 ％T U R P病 人 曾 有 急 性 尿潴留 ， 一旦 发生 ， 2 ／ 3 的病人 在 3 个 月 内会再 发作 ， 一 年内几 乎 9 0 ％ 的 病 人 会 再 次 发 作 。3 ． 余 尿 多 ： 3 5 ％T U R P 病 人余 尿过 多 ， H i n m a n认 为 余 尿 超 过 6 0 m l 为多 ， 应 考虑 手术 治 疗 。4 ． 尿 速 慢 ： 通 常最 大 尿 流 速( M a x i m a l   u r o f l o w ， Q m a 】 【 ) 1 5 m l ／ 秒 以上 时 ， 膀胱 出路 阻塞 的 可 能较 小 ， 1 0 m l ／ 秒 以 下时 ， 阻 塞 的 可 能性 则很大 ， 要考虑 手术 。5 ． 血 尿 ： 1 2 ％病人 曾有 血尿 。6 ． 尿路感 染或 膀胱 结石 ： 膀胱 出 口阻塞 ， 容易 引起尿 路感染 ， 几率 8 ． 6 ％ 一 2 5 ． 0 ％ 。7 ． 因前列 腺增 生引起 肾水肿 或 肾衰竭 。8 ． 症状太 明 显 ， 以至 于 困扰病 人 的 日常 活动 。

五 、 经尿 道前 列腺 汽化 手术 ( T r a n s u r e t h m l   v a p o r —i z a t i o n   o f   t h e   p r o s t a t e ， r I T U v P ) ： 由于 T U R P的高度 手术技巧 ， 训 练难度 高 ， 因此 乃 有 r I T U V P的设 计 。根 据 笔者 多 年 的经 验 ， r I T U v P的好 处 可 能 是 出 血 较 少 ， 但T U R P 如果 做 的好 ， 出血 不 多 ， 且 r I T U v P比较 费 时 ， 因此看 不 出有太 大 的优 势 。近 年来 又有 更 新 的设 计 ，将气化 与 电切设 计 在一起 ， 希 望可 以一 面切 ， 一 面 又可汽化前 列 腺 的增 生 组织 ， 称 经 尿道 前 列 腺 汽化 切除术 ( T r a n s u r e t h r a l   v a p o r i z a t i o n — r e s e c t i o n   o f t h e   p r o s t a —t e ， T U V R P ) ， 根 据报道 似乎 与 T U R P 一 样好 ， 但 尚无长期 的结果 可资 比较 。

结 论 ： 前 列腺 增 生 症 的治 疗 有 内科 药 物 治疗 及非 内科 治疗 ， 很多 病人 仅用 药物 即可 控制病 情 ， 不必再 采取 其它 手段 ， 但在 药物 治疗 无效 时 ， 就 要考 虑其它 的治疗 方法 ， 而 前 列 腺增 生 症 的病 人 常 常伴 有 其它 身体状 况 ， 如心 血 管 疾 病 、 呼 吸 系统 疾 病 、 肝 肾功能不 佳 、 糖 尿病 及 年 龄 因素 等 ， 如 用 一 般 的 手 术 方法 ， 病人 所 面临 的手术风 险较 高 ， 所 以微创外 科是 泌尿科 医 师 必 须 熟 悉 的 手 术 技 巧 。 医 学 之 父 H i p p —o e r a t e s ( 4 6 0—3 7 7   B ． C ． ) 曾 说 过 下 面一 段 话 “ I f   i tc a n n o t   b e   c u r ed   b y   me d i c i n e ，y o u   ma y   t r y   f i r e ．I f  i t   c a n —n o t   b e   c u r e d   b y   f i r e， i t   i s   i n c u r a b l e ． ” ， 2 5 0 0 年 后 的今天 ， 前 列腺 增生 症 的治疗仍 然 未脱 离这 个范畴 。