3 1 5 例 肾 结 核 诊 治 经 验

摘  要 ： 目 的  探 讨 肾结 核 的诊 断 和 治 疗 方 法 。方 法  回顾 性 分 析 3 1 5例 肾结 核 患 者 的 I 临床 资 料 。 结 果  I 临床 表 现 中血 尿( 7 0 ． 5   ) 和 膀 胱 刺 激 症 状 ( 3 8 ． 1   ) 是 肾 结 核 的 常 见 症 状 。 尿 抗 酸 杆 菌 染 色 、 尿 结 核 杆 菌一 P C R 检 查 阳 性 率 分 别 为 2 8 ． 6   、6 6 ． 7   ， 静 脉 肾 盂 造 影 、 C T、 B 超 检 查 的 阳 性 率 分 别 为 5 3 ． 3   、 7 7 ． 5   、 3 3 ． 3   ； 肾 积 水 伴 肾 内钙 化 而 误 诊 为 肾 结 石 6 O例( 2 8 ． 6 ％) ， 利尿 肾图检查 1 1 O 例 ， 发现一侧 肾功能 严重 受损 1 0 0例 ( 9 O ． 9   ) 。所 有患 者均接 受利 福 平、 异 烟肼 、 吡嗪 酰 胺抗痨 治疗 ， 疗 程 6个 月至 1 ． 5年 ， 1 8 0例 患 者 行 肾输 尿 管切 除 术 。结 论  尿 液 检 查 联 合 多 种 影 像 学检 查 可 以 提 高 肾结 核 的 确 诊 率 ， 抗 痨治 疗 和 患侧 肾输 尿 管 切 除 术 能够 提 高 肾 结 核 的 治 愈 率 。

关 键 词 ： 肾结 核 ； 诊 断

中 图分 类 号 ： R 5 2 7 ． 1   文 献 标 识码 ： B   文 章 编 号 ： 1 6 7 1 - 8 3 4 8 ( 2 0 0 8 ) 1 2 - 1 3 5 1 一 O 2

本 院 从 1 9 9 5年 3月 至 2 0 0 7 年 6月 共 收 治 3 1 5例 肾 结 核患者 ， 现 将 肾结 核 的诊 断 治 疗 经 验 报 道 如 下 。

1 临 床 资 料

1 ． 1 一 般 情 况 本 组 患 者 男 1 9 5例 ， 女 1 2 0例 ， 年 龄 2 5 ～ 6 7岁 ， 平 均 3 8岁 。其 中 4 O岁 以 上 患 者 7 5例 。左 侧 肾 结 核 1 6 5例 ， 右 侧 肾结 核 1 2 0例 ， 双 侧 肾 结 核 3 O例 。 其 中 合 并 肺 结 核9 O 例 ， 膀胱结核 3 6 例 ， 膀胱 挛缩 1 5 例 ， 附睾 结核 2 1 例 ， 一侧肾结 核 合 并 对 侧 肾 积 水 1 8例 ， 腰 椎 结 核 9例 ， 踝 关 节 结 核 2例 。病 程 2个 月 至 1 O年 ， 首 次 就 诊 确 诊 者 1 5例 。本 组 患 者 中临 床 表 现 以 肉 眼 血 尿 为 主 者 1 5 0例 ( 4 7 ． 6   ) ， 尿 频 、 尿 急 、尿 痛为主 者 1 2 0例 ( 3 8 ． 1   ) ， 发 热 3 O例 ( 9 ． 5   ) ， 腰 疼 4 5例 ( 1 4 ．3   ) ， 盗 汗 2 4 例 ( 7 ． 6   ) ， 消 瘦 1 5 例 ( 4 ． 8   )

1 ． 2 诊 断 方 法  所 有 患 者 均 行 尿 常 规 、 血 沉 、 腹 部 平 片 、 静 脉肾盂 造 影 检 查 。 尿 常 规 检 查 中 ， 有 不 同程 度 的 红 细 胞 尿 2 2 2例( 7 0 ．5   ) ，白 细 胞 尿 2 4 0 例 ( 7 6 ．2   ) ， 脓 细 胞 尿 9 O 例( 2 8 ． 6   ) ， 蛋 白 尿 4 5例 ( 1 4 ． 3   ) 。 血 沉 增 高 者 1 2 0 例( 3 8 ． 1   ) 。尿 沉 渣 抗 酸 染 色 2 1 0例 ， 阳 性 6 O例 ( 2 8 ． 6   ) 。 尿结核杆菌 P C R检 查 1 6 3 例 ， 阳性 1 0 9 例 ( 6 6 ． 7   ) 。静 脉 肾盂造影发现典 型虫蚀 样 改变 1 6 8 例 ( 5 3 ． 3   ) ， 一侧 肾 脏 不显 影9 O例 ( 2 8 ． 6   ) 。 B超 检 查 发 现 一 侧 肾 积 脓 1 0 5例 ( 3 3 ． 3   ) 。肾 积水 伴 肾 内 钙 化 而 误 诊 为 结 石 9 O例 ( 2 8 ． 6   ) 。C T 检 查2 4 0例 ， 确 诊 1 8 6例 ( 7 7 ． 5   ) 。 利 尿 肾 图 检 查 1 6 5例 ， 发 现 一侧 肾功 能 严 重 受 损 1 5 0例 ( 9 0 ． 9 ％ ) 。

1 ． 3 治疗方法 所 有患者 均接 受抗 痨药物 治疗 ， 抗痨 药用异烟 肼 、 利 福 平 和 吡 嗪 酰 胺 ， 疗 程 6 ～ 1 8个 月 。 1 8 0例 ( 5 7 ． 1   )患 者 接 受 抗 痨 治 疗 2 ～ 1 O周 后 行 肾 切 除 ， 其 中 1 0 5 例 肾 积 脓 患者术 中见患侧输尿管增 粗 、 僵硬 而行 输尿管切除术 。术后病理检查确 诊为 肾输 尿管 结核 ， 术 后继 续抗 痨治疗 1 8 个 月 ， 2 1 例合 并附睾结核 同时行 附睾切除术 。1 5 例膀 胱挛缩者行 乙状结肠 膀胱 扩 大 术 。所 有 手术 患 者 除 链 霉 素 皮 试 阳性 5 例 外 ， 术 野均 喷洒链霉素粉末 1 ． 0 g ( 链霉 素皮 试 阳性者 以异 烟肼 喷洒术野 ) ， 防 止 结 核 菌 扩散 。

2 结  果

2 ． 1 临 床 表 现  本 组 患 者 中 血 尿 患 者 占 7 0 ． 5   ( 2 2 2 ／ 3 1 5 ) ，膀 胱 刺 激 症 状 者 占 3 8 ． 1   ( 1 2 0 ／ 3 1 5 ) ， 尿 常 规 异 常 者 占7 6 ． 2( 2 4 0 ／ 3 1 5 ) 。 尿 结 核 杆 菌 染 色 阳 性 率 为 2 8 ． 6   ( 6 0 ／ 2 1 0 ) ， 尿 结核杆菌 P C R检查 阳性率 为 6 6 ． 7   ( 1 2 6 ／ 1 8 9 ) 。B超 检查确 诊3 3 ． 3   ( 1 0 5 ／ 3 1 5 ) ， 误 诊 2 8 ． 6   ( 9 0 ／ 3 1 5 ) ， 静脉 肾盂造 影确 诊5 3 ． 3   ( 1 6 8 ／ 3 1 5 ) ， C T确诊 7 7 ． 5   ( 1 8 6 ／ 2 4 0 )   1 8 0 例 患侧肾切 除患者除 1 O 例肾脏 明显缩 小外 ， 其余 1 7 0 例均 有不 同程度 的增大并有积脓及 干酪样坏死 ， 经病理确诊为肾结核 。

2 ． 2 治疗 结果  发热 患者经抗 痨治疗 2 d至 2 周后体 温降至正 常。患者经抗痨治疗 及患 侧 肾输 尿管切 除后 2 ～1 6 周血 尿消 失 ， 膀 胱 刺 激 症 状 明 显 改 善 。术 后 3 个 月 随访 ， 复查 尿 常 规 、血 沉 基 本 恢 复 正 常 。尿 结 核 杆 菌 染 色 、 尿 结 核 杆 菌 P C R 检 查转 阴 。9 O例 肺 结 核 患 者 经 正 规 抗 痨 治 疗 治 愈 。 膀 胱 挛 缩 患 者经 乙状 结 肠 膀 胱 扩 大 术 治 疗 后 排尿 正 常 。

3 讨  论

近年来 ， 由于肺结核发病率 的增 高和结核杆菌耐药菌株的出 现 ， 肾 结核 的发 病 率 也 明显 增 高 。并 且 由于 肾 结 核 l 临床 症 状表 现不 典 型 ， 加 以 临床 医 师 对 该 病 认 识 上 的 不 够 重 视 ， 常 常 会延 误诊 断和 治疗 ， 严 重 者 会 出 现 患侧 肾 功 能 丧 失 _ 1 ] ， 造 成 严 重后 果 。 肾结 核 常 见 于 青 壮 年 ， 通 常 由 于肺 结 核 未 及 时 治 疗 或 者治 疗 不 彻底 ， 结 核 杆 菌 经 血 行播 撒 至 肾脏 所 致 。 肾结 核 发 病 过程 缓 慢 ， 典 型 临 床 症 状 包 括 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 血 尿 、 脓 尿 、 发 热及盗汗等   ] 。但 是其早期 临床表现 多不典型 ， 早期诊 断较 为困难 ， 容 易误 诊 ¨ 3 ] 。 因此 对 于 临 床 出现 的 有 下 列 症 状 的 患 者 ， 应当怀 疑 肾 结 核 ： ( 1 ) 反 复 出 现尿 路感 染 ， 抗 菌 药 物 治疗 无 效 或 者很 快 复 发 ； ( 2 ) 中青 年 患 者 反 复 出 现 无 症 状 性 间 歇 性 终 末 血 尿或者 镜 下 血 尿 者 ， 经 常规 抗 炎止 血 治 疗 后 症 状 无 缓 解 ； ( 3 ) 腰 疼患者 ， 静 脉 肾 盂造 影 显 示 一 侧 肾脏 不 显 影 ， 另 一 侧 肾积 水 ； ( 4 )附 睾 、 精 索 扪 及 结 节 或 串珠 样 改 变  ] 。遇 到 此 类 患 者 ， 应 当 仔细 询 问病 史 ， 并 进 行 泌 尿 系 结 核 方 面 的检 查 以免 误 诊 。

尿 液 检查 在 肾结 核 的 诊 断 中 起 着 决 定 性 作 用 。 肾 结 核 患者 尿 液 一 般 呈 酸 性 ， 尿 中 有 红 细 胞 、 白 细 胞 ( 或 者 脓 细 胞 ) 、 蛋白 ， 可 同时 进 行 尿 沉 渣 涂 片 抗 酸 染 色 找 结 核 杆 菌 ， 而 尿 结 核 杆菌 检查 是 诊断 肾结 核 的关 键 。本 组 病 例 中 ， 尿 沉渣 抗 酸 染 色 阳性率低 ( 2 8 ． 6   ) ， 但是 该方法简 单易行 ， 可 以进 行 肾结 核的初步 筛 查 。 尿结 核杆 菌 P C R检 查 是 在 试 管 内将 结 核 杆 菌 特 异 性D NA 片 段 进行 扩增 ， 短 期 内 即 可 以合 成 数 百 万 个 同一 种 基 因片 段 ， 具 有 较 高 的灵 敏 度 和 特 异 性 。在 本 组 病 例 中 ， 尿 结 核 杆菌 P CR阳性 率 达 6 6 ． 7   ， 因此 ， 可 以看 出 尿 结 核 杆 菌 P C R检查 在 肾结 核 的 早 期 诊 断 中 有 重 要 意 义 l c   。尿 结 核 杆 菌 检 查 通常需 要 连 续 进 行 3次 ， 最 好 5次 ， 术 前 检 查 l周 停 止 所 有 抗 结核 药 物 及 其 他 抗 菌 药 物 ， 以提 高 尿 检 查 的 阳性 率 。虽 然 尿 中 找到结 核 杆 菌 可 以确 立 肾 结 核 的 诊断 ， 但 是 ， 仍 然 需 要 进 行 x 线的检 查 ， 以 了解 病 变 的部 位 、 范 围 和程 度 ， 决 定 治 疗 方 案 。 肾结核 的 x 线 检 查 主 要 依靠 静 脉 肾 盂 造 影 。 肾结 核 的 典 型 表 现 为肾盏 破 坏 ， 边 缘不 整 齐 ， 如 虫 蚀 状 ， 或 者 由 于 肾盏 颈 部 狭 窄 ， 肾盏 变 形 消 失 ， 严 重 者形 成 空 洞 ， 肾盏 完 全 不 显 影 。如 果 肾 脏 遭到严 重 的破 坏 ， 可 以表 现为 无 功 能 肾 。故 静 脉 肾盂 造 影 不 仅 可以发 现 肾结 核 的形 态 病 理 改 变 ， 也可 以作 为双 侧 肾脏 分 肾功 能检查 ， 为 手 术 治疗 提供 依 据 。但 是 当静 脉 肾盂 造 影 检 查 发 现 肾脏不 显 影 时 ， 可 以行 C T 检 查 ， 能够 清楚 地 显 示 扩 大 的 肾 盏 、 肾盂 、 空 洞 、 钙 化 ， 亦 可 以 显 示 纤 维 化 管 壁 增 厚 的 肾盂 及 输 尿 管 ，而增 厚 的 肾盂 及 输 尿 管 是 肾 结 核 的 病 理 特 征 之 一 。 C T 检 查同 时可 观 察 到 肾实 质 的 厚 度 ， 反 映 结 核 破 坏 的程 度 ， 为 选 择 采用 肾脏 切 除 还 是 整 形 手 术 保 留 肾 脏 提 供 了 客 观 的 依 据 。B超虽然 能够发现 肾脏异 常 ， 但是 确诊 率低  ] ， 此 种方法对 定位诊断较 好 ， 但 对 形 态 细 节 显 示 较 少 ， 因而 B超 对 结 核 病 变 的定 性诊 断 特异 性 不 高 。在 本 组 病 例 中 ， 作 者利 用 尿 常规 、 血 沉 、 尿 沉渣 P C R 以及 B超 、 胸 片 等 影 像 学 检 查 作 为常 规 检 查 及 随 访 观察 指 标 ， 结 果 显 示 ， 上述 检 查 能 够 较 好 地 反 映 患 者 的 病 情 转 归 ，在 l 临床 应 用 中 应 该 根 据 患 者 情况 适 当选 择 。

在 本 组 治 疗 中 ， 作 者 根 据 患 者 情 况 ， 分 别 进 行 了抗 痨 保 守治疗 、 抗痨加 手术治疗 以及结核并 发症的手术 治疗等 ， 获得 了良好 的 疗 效 。肾 结 核 作 为 全 身结 核 的一 部 分 ， 治疗 时应 该 注 意加 强 营 养 ， 休 息 ， 避 免 劳 累 。而 临 床 肾 结核 为进 行 性 疾 病 ， 不 经治 疗 不 能 自愈 。 因此 ， 肾 结 核 一 旦 确 诊 ， 应 立 即开 始 抗 痨 药 物治疗 。 目前 常 用 的抗 痨 方 案 为 异 烟 肼 、 利 福 平 、 吡 嗪 酰 胺 三 联药物联合抗痨治疗 。本组病例 ( 1 4 9 ／ 3 1 5 ， 4 7 ． 3   ) 证 明， 对于早期 肾 结 核 来 说 ， 如 尿 中 有 结 核 杆 菌 而 影 像 学 上 肾 盏 、 肾 盂 无 明显 改 变 ， 或 者 仅 见 一 、 两 个 肾盏 呈 不 规 则 虫 蛀 状 ， 在 正 确 应 用 抗结 核 药 物 治 疗 后 多 能 治 愈 。对 于 无 功 能 肾 或 者 重 度 肾 功 能 受损 患 者 ， 经 常 规 抗 结 核 药 物 治 疗 无 效 ， 宜 早 期 行 患 侧 肾 脏 及 输尿 管 切 除 术 ， 其 目的是 防 止 高 血 压 、 脓 肾 及 瘘 的 形 成 _ 7   ] ， 术 前抗 结 核 治 疗 应 不 少 于 2 周 。术 后 坚 持 足 疗 程 抗 结 核 药 物 治 疗是 防 止 输 尿 管 残 端 综 合 征 发 生 的 有 效 方 法 ， 本 组 有 6例 未行 输尿 管 切 除 术 ， 其 中 2例 出现 输 尿 管 残 端 综 合 征 ， 行 输 尿 管 残 端切 除 术 后 症 状 缓 解 。有 膀 胱 挛 缩 者 可 以 行 膀 胱 扩 大 术 治疗  。