开放性手术治疗肾结石与微创经皮肾穿刺取石的疗效比较

摘 要： 目的 对比观察 开放性手术治疗 肾结石与微创经皮 肾穿刺取石 的疗效。方法 回顾性分析 1 9 9 7 年1 月 ～ 2 0 0 7 年 1 0 月收治的肾结石患者 中 取 肾切开取石术 3 2 例 ( 开放组 ) ， 微创经皮 肾取石术 2 9 例 ( 微创组 )的患者资料进行对比。 结果 微创组在 手术 时间． ， 术 中出血量 ， 术后止痛药应用情 况， 术后恢复 ， 发热情 况及住 院天数、 结石清除率等明显优 于开放组， 比较 差异有显著性。结论 微创 经皮 肾取石 术治疗结石 ， 创伤 小， 操作 简单 。 术中出血少 ， 无重大并发症 ， 术 中结石 清除率高 ， 疗效优于开放手术。

关键 词 ： 开放 性 手 术 ； 微创 经皮 肾取 石 术 ( m P C NL) ； 疗效

中 图分 类 号 ： R6 9 2 ． 4   文 献标 识 码 ： B

肾结 石采用传 统 的开放 手术或 经皮 肾穿 刺取 石术 ( p e r c u t a n e o u s   n e p h r o l i t h o t r i p s y ， P C N L ) 等 方 法 治疗 时 ， 特 别是在 处理 复杂 肾结石时 ， ‘ 手术难 度 系数高 ，对病 人 的损 害也 大。而 体外震 波碎石对 肾组 织可能造成不同 程度的损害。为了 探讨治疗肾结石 的高效 手段 。取 我院 于 2 0 0 5 年 1 0 月 开始采用 微创 经皮’ 肾穿刺取石术治疗肾结石 2 9 例， 疗效显著 。报道如 下 ：

1 材 料 与方 法

1 ． 1   临床 资料

取 肾结石 6 1 例 ，其 中开放性 手术取 结石 3 2 例( 开放 组 ) 微 创经 皮 肾穿刺 取石 2 9 例 ( 微创组 ) ， 两组一般资料 比较差异无显著性 ， 见表 1 。 全部病例均x线 腹 部平 片 测 量结 石最 大 经 ， K U B + I V L B超 了解肾功能及积水程度。病例选择标准， 病史超过 1 年 ，结石直径大小 1 ． 5   c m ， 且伴有不 同程度的肾积水 ， 或径 E S WL治疗无 效 ， 总 肾功能 正常 。

1 . 2 治 疗方 法

微创经 皮肾穿刺 取石方 法 ： 患者先 截石 位 ， 经尿道逆 行放 置一 根 F 5的输 尿 管导 管达 到 肾盂 ，并 留置 备用 固定 。然后 改俯 卧位 ， 肾区腹 下 垫枕 ， 头胸 、下肢低 位 ， 腰 背呈 现轻度 弓状 ， 使 肾脏 相对 固定 。在C臂 X线 机 监控 下 ，根据 结 石位 量选 择 穿 刺点 ， 常在 1 1 肋 问向 中盏穿 刺 ，逆行 注水 造成 人工 肾积水 。穿刺 针进 入 肾集合 系 统后 ， 抽 出针芯 有 尿 液线 状外流 ， 证实 穿刺 成功 。 经穿刺 针鞘 引入斑 马导丝 。 紧贴穿 刺针 作皮肤 切开平 约 5   m m， 沿 导丝 用筋 膜 扩张器逐步扩 张通道 。 以 F 8 开 始 ， 以 F 2 递增 ， 扩张 至 F 1 6 ，留置 P e e l — a n a y 薄鞘 ， 建立 经皮 肾取石通 道 。在灌 注泵的 冲洗下 ， 输 尿管硬镜 通 过通道 进入 肾集合 系统 ，找到结 石后 ， 用 气压 弹道碎 石机击 碎大 的结石 ， 利用灌 注泵 和经输 尿管导 管注水 冲洗 出细小碎 石 ，较 大的结石用 取石钳 夹 出。如有 明显 出血 ， 换 用较 大 的套 管压 迫和加大灌 注水 流 ， 仍 视野不 清时 ， 可考 虑到做二 期手 术 。 手 术结 束 时 ， 放 置 F 5 号 双 J 管 引流 ， 并留置 F 1 6 硅 胶 肾造 瘘管 。术后 常 规 复查 x线 片 ， 确定有 无 结 石是 否需 二 期 手 术 。若 不需 再 次 手术 ， 则术 后 4   6   d 拔 除 肾造 瘘 管 ，术后 3   4 周 拔 除双 J管 。

开放 性手 术按传 统 肾结 石手 术方 法进行 。

1 ． 3 统计 学方 法

各组 数据 采 用均 数 ± 标 准差 (   ± S ) 表 示 ， 应用S P S S 1 1 ． 0 软件 ， 采 用 t 检 验进 行 统计 学处 理 ， P< O ， O 5认为 差异有 统计 学意 义 。

2 结 果

两 组病人 术 中和术后 情况 比较 ，微 创组 手术 时问 、 术 中 出血 量 、 术 后 用止 痛 药 病例 数 、 术 后 2 4   h7   d 体温 超 过 3 8 ~ C 的例 数 ， 可 下 床 活 动 时 间 及 住 院时 间 等 指 标 均 优 于 开 放 组 ( P< O ． O 5 ) ； 微 创 组 2 6例 取石 干净 ， 除 1 例 因 肾盏 口 狭 窄 ， 致 肾实质有结 石残 留 ， 2例 因结 石 位 于上 盏 ， 多发 ， 盏 口狭 窄 ， 取 石 困

难 ， 术 后 予 E S WL治 疗效 果 不 理 想 外 ， 结 石 清 除 率明显高 于 开放 组 ( P< O ． 0 5 ) ， 见 表 2 ， 全 组 无 死 亡 病例 ， 微 创组无 气胸 及腹 内脏器损 伤 ， 无 术 中输血及 转开放手 术 。

3 讨 论

肾结石是 一种常 见病 ， 多发病 ， 且发 病率 南方 高于北 方 。7 5 ％多见 于青 壮 年 ，治 疗 后 复 发 率 可 达8 0 ％。 消 除结 石梗 阻 ， 恢 复改善 肾功 能是 肾结石 治疗的最 根本 的 目的。 目 前 对 肾结石 的治疗 有 ： 药 物治疗 、 溶 石 治疗 、 体 外 冲击 波碎 石 术 ( E S WL ) 、 开放 性手术 及经皮 肾镜取 石术 。药 物和溶 石治疗 ，仅 用 于结石 较小 者 ( < O ． 8   e m) 和尿 道及 胱氨 酸类 型 可溶 解的结 石 。而 E S W L适应 于结 石直径 < 2   e m和 肾功 能正常 者 。 熊泽 安等 l 1 认 为 ， 直 径小 于 2   e m或 多发 结石且 颗 粒 较 大 者 ，应 先 行 m P C N L术 后 ，残 石 再 行E S WL ， 因为 反 复 多次 E S WL ， 有可 能 引起 严 重 的 肾脏 病理 改变 ， 造成 肾功能 的不可 逆丧失 ， 使碎 石排 石率 均低 。而开 放性 手术 创 伤大 ， 出血 多 、 恢 复慢 、 结石 难 以取 干净 ， 严 重影 响 患者 的生 活 和 工作 。传统P C N L 是 现代 治 疗 肾结石 的主要 方法 之 一 。是 治疗复杂 性结 石 ，特别是 鹿 角状 肾结 石 的首 选 方法 。李逊等  认 为 ： P C N L早 于 E S WL ， 出现 于 1 9 7 6 年 ， 传统的经 皮 肾镜 取 石术 ，其 通道 口径 大创伤 大 ， 并 发症多 ， 在 E S WL出现后 ， 临床 应 用 受 到 限 制 。 1 9 9 0 年后 ， 李逊 等 率先 加 以改 进 ， 使 用 输 尿 管镜 代替 肾镜 ，创 造 m P C N L使 P C N L技 术 对 所有 复杂 的 肾结 石 都有 极 高 的取 净 率 ， 成 为 了一 种 能取 代 传统 开放 手 术的一线治 疗 方法 。 从 2 0 0 5年 8 月 ， 我 院采用 m P C N L成 功治疗 2 9 例 肾结石 与传 统 开放性 手术 比较 ， 具有创 伤轻 微 ， 不 切断 肌 肉 ， 出血少 ， 并发 症低 、 术后恢 复快 等优点 。

经皮肾穿刺建立通道是手术的关键 【 3 】 。传统的P C N L的穿刺点 常为腋后线与 1 2 肋下的交点 ， 穿刺多 为下盏 ， 观察 和 操作 的角 度 较小 ， 容易 撬裂 肾盏 。而现 m P C N L术 。李逊 H 认 为 ， 术 中穿刺要 非常 准确 ，均应 逆行 注入造 影剂 显 示 肾盏 、 肾盂 的总体方 向 ， 便于确认 目标 肾盏 。A L B A L A   D ． M 围 等认 为 ： 人 工 肾积心包炎可给予生理盐水或抗生素生理盐水冲洗 ， 结核性心包 炎可局 部注入 异烟肼 和地塞米 松 ，肿瘤性心包积液可注入化疗药物 ， 给药十分方便快捷 。有的学者 建议置 管时 间不 能超过 7 2   h ， 以免感染 ， 但本文 2 0 例 患儿 置管 时问平 均 8 ． 6   d ， 最 长达 2 2   d ， 均未发生并 发症 ， 与 文献报道 的一致 嘲 。本 组无发 生心包缩窄而需外 科手术 者 ， 因观察 时问 尚短 ， 其远期 预后待进一 步观察 。

总之 ，心包 穿刺置 管引流 治疗／ b J L 心包 积液是一种 安全 、 有效 、 经 济 的方 法 ， 明显优 于 传统 的穿 刺方法 。