尿路感染者病原体检测及耐药性分析

摘 要： 目的 探讨尿路感染的病原 茵分布及细 菌对抗 茵药物耐药情况， 为 临床诊断和 治疗泌尿 生殖系统感 染疾病提供可 靠的依 据， 指导临床合理用药。方法   对 医院 2 0 0 6 年 1 月至 2 0 0 7 年 6 月住 院及 门诊尿路 感染 患者尿 培养分 离 出的 3 9 1 株 病原 茵进行 鉴定和 药敏 分析 。结果  3 9 1 株尿路感 染的 菌株 中以革 兰阴性 茵 为主 ， 尤以大肠 埃希 茵最为常 见， 其 次为肺 炎克雷伯 茵、 铜绿假 单胞 菌 ； 在 革 兰 阳性 茵 中 以肠 球 菌 属 为 主 ； 真 菌 感 染 的 数 量 明 显 增 加 ； 细 菌 对各 种 抗 茵 药 物 有 不 同程 度 的 耐 药 率 ， 表 现 为 多重耐 药 。结 论 尿 路 感 染 常见 病 原 茵耐 药严 重 ， 临 床 应 根 据 药敏 试 验 结果 有 针 对性 筛 选敏 感 药 物进 行 治 疗 。

关键 词 ： 尿 路 感 染 ； 病 原 茵 ； 耐 药 性

中 图分 类 号 ： R 6 9 5 ； R 9 6 9 ． 3   文 献 标 识 码 ： A   文章 编 号 ： 1 6 7 1 - 8 3 4 8 ( 2 O O 8 ) 1 3 — 1 4 0 5 — 0 2

尿 路 感 染 是 临 床 常 见 的 感 染 性 疾 病 ， 发 病 率 仅 次 于 呼 吸 系统 感 染 。病 原 菌 常 于 患 者 机 体 免 疫 力 下 降 时 乘 机 侵 入 泌 尿 生殖 系 统 引 起 原 发 或 继 发 性 尿 路 感 染 ， 也 有 一些 患 者 由 于 接 受 泌尿 生 殖 系 统 侵 袭 性 操作 而 损 伤 黏 膜 ， 导致 医源 性 感 染 。 随着 广谱 抗 菌 药 物 的 广 泛 使 用 ， 耐 药 菌 株 不 断 出 现 ， 感 染 的 菌 群 也 有所 变 化 ， 给 临床 治 疗 增 加 了难 度 。为 了解 本 院 尿路 感 染 患者 的病 原 菌 分 布及 其 耐 药 性 ， 作 者 对 3 9 8例 患 者 的清 洁 中段 尿 进 行微 生 物 、 支 原 体 、 衣 原 体 检 测 ， 并 对 分 离 出 的病 原 菌 进 行 耐 药 性分 析 ， 以期 为 临 床 诊 断 、 治疗 提供 科 学 依据 。

1 材 料 与 方 法

1 ． 1 标 本 来 源 本 院 2 0 0 6 年 1 月 至 2 0 0 7 年 6月住 院 及 门诊患 者 符合 尿路 感 染 的诊 断标 准 ， 且 清 洁 中段 尿 细 菌 培 养 阳性 。

1 ． 2 抗 菌 药 物 与 培 养 基  所 有 药 敏 纸 片 均 为 英 国 Ox o i d公 司产 品 ， 培 养 基 购 自杭 州 天 和 生 物 试 剂 有 限 公 司 。

1 ． 3 质量控制   本实验 室 室 内质控 以标 准菌 株大 肠埃 希 菌A TC C 2 5 9 2 2 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 AT C C 2 5 9 2 3 、 铜 绿 假 单 胞 菌AT c c 2 7 8 5 3 、 粪 肠 球 菌 A TC C 2 9 2 1 2为 标 准 进 行 质 量 控 制 。

1 ． 4 细 菌培 养 和 鉴定  细 菌 培 养 按 照 《 全 国 临 床 检 验 操 作 规程 》 进 行 ， 菌 株 鉴 定 采 用 AP I 鉴 定 系 统 。

1 ． 5 药 物 敏感 试 验 按 美 国 临 床 实 验 室 标 准 化 委 员 会 ( NC —C L S ) 2 0 0 3年 版 标 准 的 选 药 规 则 、 判 读 标 准 和 质 控 要 求 进 行 。1 ． 6 统计 学 处理 采 用 S P S S 1 3 ． 0软 件 包 进 行 统 计 分 析 。

2 结  果

2 ． 1 病原 菌检测 3 9 8 例标本 中 ， 3 9 1 例 检 出病 原体 ， 检 出 阳性 率 为 9 8 ． 6   ， 其 中 G 杆 菌 2 7 7株 ， G  球 菌 1 1 4株 ， 共 检 出病原体 1 5 种 3 9 1 株 ( 表 1 ) ， 单个标本 中检 出 1 ～3 种病原体 ， 另7 例 未 查 到 任何 病原 体 。

2 ． 2 药 敏试 验结 果 对 分 离 出 的常 见 G 杆 菌 ( 大 肠 埃 希 菌 、肺 炎克 雷 伯 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 和 G  球 菌 ( 肠 球 菌 属 、 金 黄 色葡 萄 球 菌 ) 进 行 了耐 药 性 分 析 ( 表 2 )。

2 ． 3 产 超 广 谱  内酰 胺 酶 ( E S B L s ) 菌 的 耐 药 性  对 9 6株 大肠 埃 希 菌 、 4 8株 肺 炎 克 雷 伯 菌 进 行 E S B L s 筛 选 ， 大 肠 埃 希 菌产 E S B L s 为 4 2株 ， 产 酶 率 为 4 3 ． 8 ％ ， 肺 炎 克 雷 伯 菌 产 E S B L s为 1 3 株 ， 产 酶 率 为 2 7 ． 1   ； 产 E S B L s 菌 比非 产 E S B L s菌 耐 药率 高 。

2 ． 4 金 黄 色 葡 萄球 菌对 1 3 种 抗 菌 药 物 的耐 药 性  在 3 5株金黄 色葡 萄 球 菌 中 ， 耐 甲氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( MR S A) 2 7株 ，占 7 7 ． 1   。耐 甲 氧 西林 金 黄 色葡 萄 球 菌 对 多 种 抗 菌 药 物 耐 药严 重 ， 如 青 霉 素 、 氨 苄 西 林 、 头 孢 唑 林 、 红 霉 素 及 诺 氟 沙 星( 8 2 ． 3 ％～ 8 7 ． 3   ) ， 见表 2 。

表 2   尿 路 感染 主 要病 原 菌 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 ( % )

3 讨  论

尿 路 感 染 是 临 床 常 见 感 染 性 疾 病 ， 通 常 由淋 病 奈 瑟 菌 、 支原 体 、 衣 原 体 等 病 原 体 引 起 ， 一 些 非 特 异 性 细 菌 也 可 引 起 炎 症 。本 研 究 中 淋 病奈 瑟 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 的 构 成 比分 别 为 3 ． 8   、2 ． 0   、 1 ． 0 ％ ， 均 低 于 文 献 报 道 r 1 ] ， 而 非 特 异 性 细 菌 的 构 成 比却很 高 ， 此 类 条 件 致 病 菌 的 检 出 ， 主 要 考 虑 为 由 于 患 者 抵 抗 力 低下或抗生素 治疗过度致泌尿道菌群失调所致。

尿 路 感 染 的主 要 致 病 菌 仍 是 革 兰 阴性 杆 菌 ， 占 7 0 ． 8   ， 以大肠 埃 希 菌 为 主 ， 占 G 杆 菌 的 3 4 ． 7   ， 占 所 有 致 病 菌 的2 4 ． 6 ％ ， 与文 献 报 道 一 致 ∞ ] 。肺 炎 克 雷 伯 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 亦是 相 对 较 多 的 G 杆 菌 。 真 菌 占所 有 病 原 菌 的 第 6位 ， 达 到6 ． 9   ， 真 菌感 染 的发 生 率 较 文 献 报 道 略 高 ， 可 能 系 激 素 、 免 疫抑 制 剂 及 广 谱 抗 生 素 的广 泛 使 用 ， 插 管 、 器 官 移 植 和 各 种 介 入性 治 疗 手 段 的 增加 所 致 。革 兰 阳性 球 菌肠 球 菌 属 、 金 黄 色 葡 萄球 菌感 染 率 也 相 当 高 ， 分 别 占所 有 致病 菌 的 1 5 ． 1   、 9 ． 0   。

大肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 是 E S B L s的 主 要 携 带 菌 ， 本研 究 显 示 ， 产 E S B L s的 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 分 别 为4 3 ． 8   和 2 7 ． 1   ， 与 文献 报 道 相 符 ∞ ] ， 产 E S B L s 菌 比非 产 E S ～B L s 菌 耐 药 率 高 ， 主要 由 于 E S B L s 菌 株 携 带 E S B L s 质 粒 的 同时 ， 可 带 有 对 喹 诺 酮类 、 氨 基 糖 苷 类 和磺 胺 类 等 药 物 的 多 种 耐药基 因 ， 使 其 具 有 多 种 不 同的 耐 药 表 型 [ 4 ] 。故 临 床 上 不 能 用 这类 药 物来 治疗 由 产 E S B L s耐 药 菌 株 引 起 感 染 的 患 者 ， 而 应 首选 含 E S B L s 抑 制剂 的 复 合 制 剂 ， 碳 青 霉 烯 或 其 他 敏 感 性 抗 菌药 物 治 疗 。另 外 为 减 少 产 E S B L s 菌 株 的 出 现 ， 应 避 免 长 期 应用第 3 代头孢菌素或 同类间频繁更换 ， 以减少 细菌对 B _ 内酰胺类 抗 菌 药 物 耐 药 的 产 生 和 播 散 。

由革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 的 尿路 感 染 ， 亚 胺 培 南 敏 感 性 最 高 ，但 由 于 其 抗 菌 谱 广 ， 极 易 导 致 菌群 失 调 引 起 真 菌 二 重 感 染 ， 除必须 用 于 产超 广谱  内 酰胺 酶 ( E S B L s ) 或 A mp C酶 菌 株 治 疗外 ， 临 床 应 谨 慎 使 用 。 3种 主要 革 兰 阴 性 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 、 肺炎 克 雷 伯 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 对 头 孢 他 定 、 头 孢 西 丁 、 呋 喃妥 因 和氨 曲南 耐 药率 均 小 于 3 0 ． O   ， 临 床 可 经 验 选 用 。 占革 兰 阴 性杆 菌 首 位 的大 肠 埃 希 菌 对 环 丙 沙 星 的 耐 药 率 均 高 达 8 3 ． 1   ；对 左 氧 氟 沙 星 、 诺 氟 沙 星 等 抗 生 素 的 耐 药 率 也 较 高 ， 耐 药 率 分别 为 7 4 ． 8   、 6 8 ． 8   。另 外 ， 3种 主 要 革 兰 阴 性 杆 菌 对 复方 新诺 明 耐 药 率 已 达 5 1 ． 1   ～ 6 9 ． 0   。可 见 ， 这 些 药 物 已 不 能 作为 尿路 感 染 的经 验 用 药 ， 只 能 根 据 药 敏 结 果 针 对 性 的 选 用 。

肠 球 菌 属耐 药情 况 也 相 当严 重 ， 其所 致 医 院感 染 绝 大多 数是 尿 路 感 染 。资 料 显 示 肠 球 菌 属 医 院 感 染 发 生 率 仍 在 不 断 升高 。肠 球 菌 属 对 青 霉 素 类 、 氨 基 糖 苷 类 有 中 低 度 敏 感 ， 对 头 孢菌 素 类 耐 药 ， 但 对 呋 喃 妥 因 耐 药 率 较 低 ， 为 2 4 ． 4   ， 且 其 价 格低 廉 ， 可 作 为 治疗 肠 球 菌属 尿 路 感 染 的首 选 药 物 之 一 。肠 球 菌属 对 青 霉 素 耐 药 的 主 要 机 制 为 细 菌 产 生 一 种 特 殊 的 青 霉 素 结合 蛋 白( P B P s ) ， 后 者 与 青 霉 素 的 亲 和 力 减 低 ， 从 而 导 致 耐 药 ；对 氨 基 糖 苷 类抗 菌 药 物 耐 药 是 因 细 菌 产 生 了多 种 氨 基 糖 苷 类修 饰 酶 ( AME ) ， 一 种 菌株 可 以 同 时 产 生 几 种 A ME。肠 球 菌 属对 万古 霉 素 敏感 ， 耐 药 率 较 低 ， 为 1 1 ． 6   。 由统 计 资 料 得 出屎肠 球 菌 对 绝 大多 数 抗 菌 药 物 耐 药 率 均 高 于 粪 肠 球 菌 ， 耐万 古 霉素 屎 肠 球 菌 耐 药 程 度 比粪 肠 球 菌 高 ， 故 临床 遇 到 难 治 性 屎 肠 球菌 感 染 可 首 选 万 古 霉 素 ， 若 肠 球 菌 属 感 染 尚为 轻 中 度 ， 对 第 1代 头 孢 菌 素 、 氨 苄 西 林 、 哌 拉西 林 等 有一 定敏 感 度 ， 可 选 用 上 述药 物 进 行 联 合 用 药 ， 必 要 时再 改 用 或 连 用 糖 肽 类 抗 菌 药 物 。

金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 引起 尿 路 感 染 的第 2位 革 兰 阳性 球 菌 ，其 耐药 性 主 要 由 me c A 基 因编 码 的 青 霉 素 结 合 蛋 白( P B P a ) 产生 ] ， 分 离 到 的 金 黄 色 葡 萄球 菌 呈 多 重 耐 药性 ， 对  内 酰 胺 类和 大环 内酯类抗 菌药物 明显 耐药 ， 尤其青 霉素 G的耐药 率达1 0 0 ． 0   ， 已不 适 合 临 床 治 疗 ， 故 治 疗 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 的尿路 感 染 时 ， 应 首 先 判 断 是 否 为 耐 甲氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 其次 根 据 患 者 感 染 的严 重 程 度 ， 参 考 药 敏 结 果 选 药 ， 严 重 患 者 可考 虑 应 用 万 古 霉 素 ， 但 一 定 避 免 把 万 古 霉 素 作 为 常 规 和 预 防性治 疗 葡 萄 球 菌 感 染 的 首选 药 物 ， 以免 增 加 多 重 耐 药 菌 株 。依 据本 研 究 ， 呋 喃妥 因对 革 兰 阳性 球 菌 的 敏 感 性 较 高 ， 且 价 格 低 廉 ，可作 为 经 验治 疗 革 兰 阳性 球 菌 引起 尿 路 感 染 的首 选 用 药 。

目前 ， 由于 较 多 医 院 欠 缺 抗 菌 药 物 使 用 规 范 化 管 理 ， 临 床医师 合 理 用 药 的意 识 较 欠 缺 ， 致 使 广 谱 抗 菌 药 物 的长 期 应 用 甚至 滥 用 ， 病 原 菌 的种 类 和 耐药 性 不 断变 化 。 了解 本 地 区 尿 路感 染 的 常见 病 原 菌 分 布 情 况 及 耐 药 情 况 ， 可 以合 理 应用 抗 菌 药物 ， 减 少 耐 药性 的产 生 ， 从 而提 高疗 效 。