慢性前列腺炎诊断与治疗进展

慢 性 前 列 腺 炎 是 十 分 常见 的 疾 病 。对 其 重 视 和认 识 程 度 远 不 如 良性前 列 腺 增 生 和 前 列 腺 癌 。 其 病因 和 发 病 机 理 尚不 完 全 明 了 ， 症 状 多 变 ， 诊 断与 治 疗虽 有 进 步 ， 但 结 果 仍 不 甚 理 想 。 诊 治 医 师 常 不 够 耐心 ． 因治 疗 效 果 不 佳 而 失 去 信 心 ， 甚 至 有 失 败 感 。 病人 亦 因症 状 困扰 和 治 疗 效 果 不 理 想 而 感 到 沮 丧 ， 多方 乱 投 医 造 成 恶 性 循 环 ， 严 重 影 响 生 活 和 工 作 。 慢性 前 列 腺 炎 诱 因多 ， 不 完 全 与 感 染 相 关 ， 临 床 表 现 和病 理 基 础 不 同步 ， 症 状 不 是 都 与 前 列 腺 相 关 ， 前 列 腺特 殊 性 标 本 中 白 细 胞 和 细 菌 的真 正 意 义 仍 不 可 测 ，更 缺 乏 以循 征 医 学 为 基 础 的 治 疗 方 案 。 这 些 都 直 接影 响 了慢 性前 列 腺 炎 的 正 确 诊 断 与 治 疗 。

1 9 9 5 年 美 国 NI H 组 织 的 慢 性 前 列 腺 炎 讨 论 会上 ， 根据 前 列 腺 特 异性 标 本 的镜 检 和 培 养 结 果 ， 提 出了前 列 腺 炎 的新 分 类 方 法 。将 前 列 腺 炎 分 为 急 性 细菌 性 前 列 腺 炎 ( I型 ) 、 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 ( Ⅱ型 ) 、慢 性 无 菌 性 前 列 腺 炎 ／ 慢 性 盆 腔 部 位 疼 痛 综 合 征 ( Ⅲ型 ) 、 和 无 症 状 炎 症 性 前 列 腺 炎 ( Ⅳ 型 ) 。 U I 型 中根 据前 列 腺 液 、 精 液 中 白细 胞 数 分 为 炎 症 性 和 非 炎 症 性两 个 亚 型 ( Ⅲ a ， U I   b ) 。 在 1 9 9 8年 1 1月 、 1 9 9 9年 和2 0 0 0年 1 1 月举 行 的 国 际前 列 腺 炎 协 作 网 络 会 议 上得 到 确 认 ， 新 分 类 方 法 不 仅 可 以用 于 研 究 ， 也 适 用 于临 床 应 用 。与 此 同 时 ， 也 制 定 了 慢 性 前 列 腺 炎 症 状评 分 ( NI H - C P S I ) ， 经 翻译 为 其 他 文 本 并 广 泛 应 用 后证 实 ， 这 一 评 分 标 准 易 于 填 写 ， 分 辨 力 高 ， 有 效 地 反映症 状 和 生 活 质 量 ， 适 用 于 临 床 和科 研 。

被 确 定 为 诊 断 金 标 准 的 S t e me y — Me a r e s 方 法 费时 ， 费 用 高 ， 对 治 疗 效 果 无 预 示 作 用 ， 假 阳 性 和 假 阴性 高 ， 对 适 宜 治 疗 方 法 的 选 择 无 真 正 帮 助 。 1 9 9 7年Ni c k e l 提 出 了较 为 简 便 的 方 法 ， 采 集 按 摩 前 中 段 尿和按 摩 后 尿 初 标 本 作 培 养 和 常 规 镜 检 ． 更 适 宜 于 首诊 应 用 。在 进 行 检 测 前 应 收 集 尿 初 尿 标 本 以 除 外 尿道 炎 。 已 接 受 治 疗 者 应 停 用 抗 生 素 4 ～ 6周 后 再 检查 。

与 前 列 腺 炎 相 关 的 微 生 物 有 下 列 几 类 ： 确 认 的致 病 菌 为 G( 一) 菌 如 大 肠 杆 菌 、 克 雷 白 氏菌 、 假 单 孢菌 ； 很 可 能 的致 病 菌 如 G( +) 肠 球 菌族 、 金 色 葡 萄 球菌 ； 可 能 的 致 病 菌 如 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 衣 原 体 、支 原 体 、 厌 氧 菌 ； 确 认 的 非 致 病 菌 有 类 白喉 杆 菌 、 乳酸 杆 菌族 、 棒 状 捍 菌族 。病 毒 、 胞 壁 缺 陷 细 菌 等 属 于隐 含 而 不 能 培 养 的 微 生 物 。

慢 性 前 列 腺 炎 的 原 因 众 多 ， 近 来 对 免 疫 和 前 列腺 炎 的关 系 予 以 较 多 的关 注 。 精 浆 和前 列 腺 液 中细胞 因 子 表 达 水 平 升 高 已 有 较 多 报 道 ． 如 前 炎 症 因 子T N F - a ， I L - 1 3 等 表 达 水 平 增 高 即 是 。 此 外 已 发 现C P ／ C P P S病 人 精 浆 有 T 细 胞 增 殖 反 应 ， P S A 被 T细 胞 识 别 而 正 常 人 无 此 现 象 。 慢 性 前 列 腺 炎 的 自身 免 疫 学 说 进 一 步 由 英 国 的 B a t s t o n e ( 2 0 0 2 ． 5 ) 证实 。 他 们 对 2 0例 慢 性 前 列 腺 炎 和 2 0例 对 照 者 的 不同稀 释 度 精 浆 和 周 围 血 单 个 核 细 胞 进 行 增 殖 反 应 ，以 培 养 第 六 天 稀 释 1 ／ 5 0的 同 种 和 自体 精 浆 刺 激 指数 9为标 准 ， C P P S组 1 3 ／ 2 0和 对 照 组 3 ／ 2 0显 示 对精 浆 的 增 殖 反 应 ( P =0 ． 0 0 3 ) 。 提 示 C P P S患 者 对精浆 抗 原 有 免 疫 记 忆 ， 炎 症 促 进 了 生 殖 道 抗 原 的 免疫 识 别 ， 是 自身 介 导 的 炎 症 过 程 的延 伸 ， 可 能 对 今 后的诊 断 和治 疗 的 改 进 的 意 义 。S t e i n e r ( 2 0 0 2 ． 5 ) 等 通过 对 前 列 腺 癌 细 胞 株 C P 3 ， 前 列 腺 基 质 细 胞 ( B P H—P S C ) 和 上 皮 细 胞 ( B P H — E C) 培 养 ， 应 用 或 不 用 酯 多醣 ( L P S ) 刺 激 ， 测 定 分 析 J 3 一 a c t i n ， I L 一 1 a 、 J 3 和 I L 一 1 5 表达 ， 分 析 钟 样 受 体 ( T L R 2 ， 3 ， 4 ， ) 来 确 定 这 些 细 胞 是不 是 免 疫 活 性 细 胞 ， 前 列 腺 上 皮 和 和 基 质 细 胞 表 达T L R 一 2 、 3 、 4 ； 用 L P S刺 激 后 I L — l a 、 8 和 I L 一 1 5   mR N A表 达 增 加 ， T L R 在 宿 主 免 疫 系 统 防 御 细 菌 ／ 真 菌 感染 时 起 作用 。 I L 一 1 是 前 炎 症 细 菌 因 子 ， 具 有 多 种 功能 ， 在 低 的 p M 和 f M 间 对 多 种 类 型 细 胞 发 生 效 应 。I L - 1 5 是 一 种 强 力 的 趋 化 调 节 剂 ， 对 丁 细 胞 的 运 转 、迁 徙 和增 殖 起 效 应 。 这 一 研 究 提 示 ， 前 列 腺 也 是 外来 抗 原 入 侵 的 屏 障 ， 前 列 腺 细 胞 有 能 力 识 别 微 生 物并 作 出 反应 。 对 C P ／ C P P S患 者 细 胞 因 子 多 态 性 的研 究 发 现 ( S h o s k e s   2 0 0 2 ． 7 ) ， 3 6例 C P P S和 2 5 2例 对照 组 组 间及 组 内 比 较 显 示 ， T N F — a 3 0 8 ， T G F — N 5 ， 和I L 6 - 1 7 4频 率 两 组 无 差 别 ， 但 C P P S组 表 达 低 分 泌I L l 0基 因 型 ( P ：0 ． 0 0 7 ) ； U I a 型 则 主 要 表 达 低 分 泌T NF - a 基 因 型 ( 与 Ⅱ型 和 I I I b型 比 较 P：0 ． 0 4 ) 。应用 生 物 黄酮 治 疗 无 效 者 ， 表 现 型 为 低 分 泌 T NF — a 和高 分 泌 I L 一 1 0 。提 示 自身 免 疫 是 可 能 机 制 ， 对 区 分C C P S二 种 的 亚 型 也 有 一 定 意 义 。S h o s k e ( 2 0 0 1 ． 5 )等 对 7 0例 C P和 8例 对 照 的 前 列 腺 液 进 行 了 J 3 一 内啡 肽 ( E N D ) 和 P G E 2测 定 。 C P组 不论 何 种 亚 型 ， 两种 指 标 无 差 异 ， 但 均 高 于 对 照 组 。 有 症 状 患 者 J 3 一 内啡肽 低 ． P G E 2较 高 。 经 抗 生 素 或 抗 氧 化 植 物 制 剂治 疗 有 效 时 ， f } ． 内 啡 肽 均 值 明 显 升 高 ( 8 ． 7 ±4 ． 7   n g ／ml " U S   2 3 ． 8 ±1 1   n g ／ ml   P =0 ． 0 0 0   1 ) 而 P G E 2均 值降低 ( 3 ． 0 1 ±2 ． 9 " U S   6 ． 0 1 ±2 ． 9   n g ／ ml   P =0 ． 0 0 1 ) 。上 述 研 究 提 示 ， 有 症 状 慢 性 前 列 腺 炎 的 前 列 腺 液 中P G E 2 增 高 ， E N D 降低 ； 前 列 腺 液 中 氧 化 应 力 增 加 意着 有 活跃 的 炎 症 反 应 ； 免 疫 细 胞 在 损 伤 部 位 产 生内啡 肽 以调 节 疼 痛 ； 炎 症 和 氧 化 应 力 增 加 使 P G E 2增 高 ， f } ． 内 啡 肽 释 放 被 阻 断 ； 降 低 氧 化 应 力 如 抗 生素 、 抗 氧 化 植 物 制 剂 使 之 逆 转 。精 浆 I L 一 1 0水 平 与C P P S关 系 的 研 究 证 实 ( M i l l e r   2 0 0 2 ． 2 ) ， C P P S患 者的精 浆 中不 仅 I L 一 1 0水 平 增 高 ， 而 且 其 水 平 与 生 活质 量 ( P< 0 ， 0 1 ) 和 疼 痛 严 重 程 度 ( P< 0 ． 0 0 1 ) 呈 正相 关 。 I L一 1 0 在 前 列 腺 炎 疼 痛 中 起 作 用 。 M i l l e r( 2 0 0 2 ． 4 ) 也 研 究 了 神 经 生 长 因 子 ( NG F) 与 C P ／C P P S的关 系 ， 以探 索 N G F 与 疼 痛 的 关 系 。C P P S 3 1 例 ， 对 照 1 4例 ， 测 定 精 浆 中 N G F和 前 炎 症 因子 I L - 6水 平  并 与 I L - 8 ， I NF - 7 ， I L - 2和 I L - 1 0比较 ， 结 果 显示 ， N G F与 疼 痛 严 重 程 度 ( P< 0 ． 0 1 ) 和 I L - 1 0水 平( P<0 ． 0 4 ) 直 接 相 关 ， I L 一 6水 平 与 疼 痛 程 度 呈 负 相关 ( 尸<0 ． 0 3 ) ， 证 实 N G F升 高 由 慢 性 炎 症 和 组 织 损伤 导 致 ， NG F在 C P P S病 人 的 疼 痛 发 生 中 起 作 用 。We s s e l ma n n ( 2 0 0 1 ) 报 道 ， C P P S 的 疼 痛 可 能 是 神 经炎 所 致 ， 这 可 以解 释 疼 痛 的 异 质 性 和 多 变 性 。 据 此有 望 发 展 新 的 治 疗 方 法 。对 慢 性 前 列 腺 炎 基 因表 达研 究 显 示 ， 与 其 他 泌 尿 系 和 前 列 腺 疾 病 相 似 ， 有 易感因素 存 在 。通 过 对 1 2 0例 C P ／ C P P S和 3 0 0名 献 血员 测 定 发 现 ， X q l 1 — 1 3上 邻 近 磷 酸 甘 油 酸 激 酶 基 因处 的 短 串联 重 复 片 段 ( S T R) 呈 高 度 多 态 性 ， 有 9个不 同等 位 基 因 ， 排 列 分 布 两 组 不 同 ， 其 中 9 ． 5和 1 5明 显 不 同 ， 等 位 基 因 1 O两组 有 差 异 ； 在 C P P S组 9 ． 5和 1 O等位 基 因 较 常见 ， 等 位 基 因 1 5 较 少 见 ； 结 果 显示 X q 1 1 — 1 3可 能 含 有 一 或 多 个 遣 传 位 点 使 易 感 慢 性前 列 腺 炎 。这 需 进 一 步 研 究 方 能 确 定 ( R i l e y   2 0 0 2 ) 。鉴 于 NO D 2基 因 过 度 表 达 引 起 潜 在 的 NF — K B 活 化和 突 变 ， 导 致 异 常 的 炎 症 反 应 ， D i mi t r a k o v ( 2 0 0 2 ． 5 )等 报 道 了他 们 的 研 究 结 果 ， 野 生 型 NO D 2通 过 介 导如 I L - 1 0等 细胞 因 子 的 产 生 而 下 调 炎 症 反 应 ， N O D 2也 是 C P P S的候 选 基 因 而 使 之 易 感 慢 性 前 列 腺 炎 。

2 0 0 0年 1 O月 举 行 的 I P C N 会 议 上 对 慢 性 前 列腺 炎 的诊 断 提 出如 下 意 见 ： 必 须 项 目 ： ( 1 )病 史 ； ( 2 )体检 包 括 直 肠 指 诊 ； ( 3 ) 4杯 或 2杯 试 验 ； 推 荐 项 目 ：( 1 )C P S I ( 慢 性 前 列 腺 炎 症 状 评 分 ) ； ( 2 )尿 流 率 ；( 3 )残 余 尿 ( B 超 ) 。 可 选 择 项 目： ( 1 )精 液 标 本 检测 ； ( 2 ) 尿 道 拭 子 培 养 ； ； ( 3 )压 力 流 量 测 定 ； ( 4 )电视 尿 动 力 学 测 定 包 括 肌 电 图 ； ( 5 )经 直 肠 超 声 ； ( 6 )P S A。 当有 梗 阻 性 排 尿 症 状 时 应 作 尿 流 率 检 查 ； 尿流 率 提 示 梗 阻 时 应 进 一 步 行 尿 动 力 学 检 查 ； 提 示 膀胱 颈 部 病 变 ， 可 选 择 电 视 排 尿 检 查 ， 疑 有 前 列 腺 精 囊病 变 ， 应 作 经 直 肠 超 声 检 查 ； 为一 进 一 步 排 除 尿 道 膀胱 颈 部 病 变 ， 可 选 择 膀 胱 镜 检 。 通 过 Ni c k e l ( 1 9 9 7 )的二 杯 法 检 测 ， 可 以 对 不 同类 型 慢 性 前 列 腺 炎 作 出初 步 的 鉴 别 诊 断 ( 表 1 ) 。

有 时 采 用 传 统 方 法 难 以 区分 慢 性 细 菌 性 和 无 细菌性 前 列 腺 炎 ， 而 不 恰 当 地 应 用 抗 生 素 。Tc 9 9 M 环丙 沙 星 前 列 腺 显 像 有 助 于 区分 炎 症 与 感 染 。正 常人前 列 腺 不 摄 取 ； 急 性 前 列 腺 炎 时 整 个 前 列 腺 呈 现 强摄 取 ； 急 性 膀 胱 尿 道 炎 呈 现 整 个 尿 道 强 摄 取 ； 慢 性 细菌 性 前 列 腺 炎 同位 素 摄 取 明 显 但 弱 于 急 性 炎 症 ， 通常分 布 在 前 列 腺 尿 道 周 围 ； 慢 性 无 细 菌 性 前 列 腺 炎一般 不 摄 取 。 ( R u y   2 0 0 2 ． 5 )

确 定 细 菌 有 无 活 力 亦 是 前 列 腺 炎 诊 断 治疗 中需予 高 度 关 注 的 问题 。 应 用 分 子 生 物 学方 法 测 定 细 菌D N A， 不 仅 能 发 现 有 生 命 力 的 细 菌 ， 也 能 发 现 已 死亡 的 细 菌 残 骸 而 影 响 诊 断 与 治 疗 。 R i l e y等 ( 2 0 0 2 )测 定 了 5 9例 C P P S 病 人 活 检 标 本 的 细 菌 mR N A， 结果 显 示 ： 1 6例 ( 2 7 ％ ) E． C o l i t u f A 基 因 阳 性 ， 4 7例( 7 3 ％ ) E． C o l i   t u f A 基 因 阴性 ； 1 4例 1 6   S   r D N A 阳 性者 中 ， 3 例 ( 2 1 ％ ) t u f A 也 呈 阳性 ， 提 示 有 活 力 细 菌 存在 ， 1 1 例 ( 7 9 ％ ) t u f A 基 因 阴 性 ； 提 示 测 定 细 菌 m R —N A 是 发 现 有 活 力 细 菌 的 有 效 方 法 。 同 时 也 发 现 部分 C P P S病 人 有 活 力 细 菌 存 在 。

NI H 慢 性 前 列 腺 炎 队列 研 究 显 示 ， 4 6 3 例 C P P S和 1 2 1例 年 龄 匹 配 无 症 状 者 比 较 ， V B 1 、 V B 2 、 E P S和 V B 3中 的 白细 胞 数 均 高 于对 照 组 ， 但 精 液 标 本 无差 别 ； 而 细 菌 培 养 无 论 是 尿 路 致 病 菌 还 是 非 致 病 菌两 组 无 差异 。 ( Ni c k e l   2 0 0 2 ． 6 )

前 列 腺 炎 会 引 起 血 P S A 的 增 高 ， 前 列 腺 炎 是 否影 响 前 列 腺 癌 的 发 现 ?是 否 会 导 致 不 必 要 的 穿 刺 活检 ?P o t t s ( 2 0 0 0 ． 1 1 ) 报 道 了 他 们 的 研 究 结 果 。 1 1 2例 P S A 升 高 的 病 人 ( 均 值 9 ． 3 5   n g ／ m1 ) 中 5 1例( 4 2 ％) 有 实 验 室 检 查 确 定 的 无 症 状 前 列 腺 炎 ( Ⅳ型 ) 。 经 抗 生 素 治疗 4 周 后 再 评 估 ， 2 2例 P S A正 常 ，2 9例 P S A仍 高 的 病 人 中 9例 证 实 为前 列 腺 癌 。 活检 率 减 少 1 8 ％ ， 并 未 影 响 前 列 腺 癌 的 检 出 。 B o z e —ma n ( 2 0 0 2 ． 4 ) 对 9 5例 P S A>4   n g ／ ml ， E P S中 wb c >1 0 ／ h p的 患 者 ， 应 用 抗 生 素 或 非 甾体 类 抗 炎 剂 治 疗 4周 ， 2 月 后 复 查 ， P S A 均 值 由 8 ． 4 8降 至 5 ． 3 9下 降3 6 ． 4 ％ ； 4 4 例 ( 4 6 ． 3 ％) 降 至 4以下 ( 均 值 2 ． 4 8 ) 不 需穿 刺 ， 5 1 例 P S A 仍 > 4者 进 行 穿 刺 ， 1 3例 ( 2 5 ． 5 ％ )为 P c a ( P S A 降 至 7 ． 9 2 ) ， 3 7例 ( 7 2 ． 5 ％) 为 C P ， 1例( 1 ． 0 5 ％ ) 为 B P H。 进 一 步 证 实 了上 述 结 论 。

有 关 慢 性 前 列 腺 炎 的 治 疗 ， 据 N I H — I P C N 问 卷 调 查 结 果 ，前 六 位 治 疗 方 法 依 次 为 ： 抗 生 素 、 a 一 受 体阻滞 剂 、 前 列 腺 按 摩 或 抗 炎 治 疗 、 止 痛 剂 、 植 物 制 剂和生 物 反馈 方 法 ， 但 医 生 和 病 人 均 不 满 意 。 目前 的意见 是 应 根 据 分 型 给 予 个 体 化 治 疗 。 2 0 0 0年 1 0月的 NI H - I P C N 会 议 对 治 疗 的选 择 作 了 以 下 建 议 ， 第一线 治 疗 为抗 生 素 、 a 一 受 体 阻 滞 剂 、 抗 炎 药 物 ； 第 二线 治 疗 为 理 疗 ( 包 括 微 波 ) 、 植 物 制 剂 ； 第 三 线 治疗 为保 列 治 、 聚 硫 酸 酯 戌 糖 酸 ； 手 术 治 疗 必 须 慎 之 又 慎 ，Ⅲ型 不 宜 手 术 。

慢 性 前 列 腺 炎 对 生 活 质 量 的影 响 已 与 不 稳 定 心绞 痛 、 心 肌 梗 塞 或 活 跃 性 C r o h n   S 病 相 提 并 论 ， 可 见其 重 要 性 。 但 目前 对 慢 性 前 列 腺 炎 的 病 因 、 诊 断 与治疗 都 存 在 不 少 问 题 ， 为 提 高 对 它 的 认 识 ， 作 为 泌 尿科 和 男科 医 师 需 进 一 步 对 其 临 床 重 要 性 加 深 认 识 ，进 一 步 确 定 引起 主 、 客 观 表 现 的病 因 学 基 础 ， 完 善 评估 手 段 ， 逐 步 建 立 以循 证 医 学 为 基 础 的 处 理 方 案 ， 适应 客 观需 要 ， 为 提 高 慢 性 前 列 腺 炎 的 诊 治 水 平 而 努力。