电针刺激治疗脑干梗死尿潴留患者的疗效研究

摘 要  目的 ： 评 估 电针 刺 激 治疗 脑 干 梗 死 后 长 期尿 潴 留 患 者 的临 床 效 果 。 方法 ： 脑 干梗 死 后 尿潴 留超 过 6个 月 的患者 1 6例 。 对 照组 8例 常 规 导尿 ， 治疗 组 8例 采 用 1 0 0 h i m 电 针经 皮 刺 激 双 侧骶 2 、 3神 经根 ， 持续 3 0 m i n ， 每 周 治疗 5次 ． 疗 程 l 一3个 月 。通 过 排 尿 1 3记 、 生 存 质量 评 分 和尿 流 动 力学 检 查评 价 疗 效 ， 随访 1 年 。结 果 ： 治 疗 组 7例 患者 治疗 结 束 时 能 自主 排 尿 ，平 均 生 存 质 量 评 分 下 降 2 ． 2分 ，充 盈 末 期 逼 尿 肌 压 力 由 8 ． 4 9 - + 5 ． 3 3 c mH   0 增 加 到 3 4 ． 6 6 - +6 ． 4 9 c m H ， O ( P  0 ． 0 5 1 ，平均 残 余 尿量 由 2 7 7 ． 3 7 - ． 4 3 ． 6 6 m l 减 至 4 7 ． 5 6 + 2 2 ． 7 2 m l ( P  0 ． 0 1 ) 。 对照 组 的 尿动 力 学及 生 存 质量 评分 与治 疗 组 相 比差 异 有  著 性 意 义 ( P  O ． 0 5 ) 。 治疗 后 1 年 随访 结 果 ， 治 疗组 5例 可 自主排 尿 ， 各项 指 标 与治 疗 结 束 时比较 无 显著 性差 异 ：对 照组 仅 两 例恢 复 自主排 尿 功 能 ，且 平均 残 余 尿 量 和充 盈 末 期 逼 尿肌 乐 力 均 差 于治 疗 组 ( P 0 ． 0 5 ) 。治 疗组 无 明  相 关 不 良反 应 及 并发 症 。 结论 ： 电针 刺激 骶 神 经根 增 加 了脑 干 梗 死后 遗 症 期尿 潴 留患 者 逼 尿 肌的 有效 收 缩 ， 显 著 改善 膀 胱排 尿 功 能 障碍 。

关 键词  脑 十梗 死 ： 神 经 源 性 膀胱 ： 尿 潴 留 ； 电 刺激

中图 分 类号 ： R 4 5 4 ． 1 ， R 7 4 3   文献 标 识码 ： A   文 章编 号 ： 1 0 0 1 一 l 2 4 2 ( 2 0 0 8 ) 一 1 0 — 0 9 0 0 — 0 3

大 脑 皮 质 、 脑 桥 、 脊 髓 、 外 周 神 经 等 任 何 部 位 出现病 变均会导致 排尿功 能障碍 ， 简称神经 源性膀 胱 。神经 源性膀胱是 脑干梗死 的常见并 发症 之一 ，有尿失禁 、 尿潴 留以及尿失禁 、 潴 留同时存在 等多种 临床表 现 类 型 。 由 于 尿 潴 留 可 以造 成 逆 行 性 肾 脏 压 力 增高 ， 导致 。 肾衰竭 等更严重 并发症 ． 因此危 害尤甚 。脑干梗死 后致神经 源性膀胱 达 6 个 月 以上 ，则不 易 自行恢 复 ， 并且 缺乏有效 的治疗手 段 。 针 对首都 医科大学宣武 医 院 1 6位脑 干梗 死后 尿潴 留达 6个月 以上的患者 ， 采 用 回顾性 对照研究 的方法 ， 初 步探讨 电针刺 激 双 侧 骶 2 、 3神 经 根 的 治 疗 效 果 。

1 资料 与 方 法

1 ． 1 患 者 资 料

自 2 0 0 6年 2月 一 2 0 0 7年 1 月 ，有 8位 脑 干 梗死 后尿潴 留患者接 受电针刺 激骶神 经根 的治 疗 。选取同期 于首都 医科 大学宣 武医院康 复医学科 和神 经内科住 院的 同类 8 名患者作 为对 照组进行 研究 。所有患者脑 干梗死 临床诊断 明确 ， 尿 潴 留持续 半 年 以上 ， 多次拔 除尿管试 行 自主排尿 ， 但 尿液仍 然不 能排出或 困难 。 除外器质性 尿路梗 阻 、 尿路结 石和 泌尿系肿瘤 ， 两 组患者基 本情况无 显著性 差异 ， 见表 1 。

1 ． 2 研 究 方 法

1 ． 2 ． 1 对照组 患者常规 间歇或持 续导尿 。

1 ． 2 ． 2   电刺 激治疗程 序 ： 患者 取俯 卧位， 使用 骶 尾部的骨性 标志对 S 2 、 S 3 骶神 经孑 L 进行 定位 。 常规 消毒 ，使 用 长城 K WD 一 8 0 8 脉 冲电疗 仪 及 华佗 5 寸 毫 针 ，经皮 进行 双侧 S 2 、 S 3 神 经孔穿 刺，观察肛 门 的运动应 答 、 询 问患者 感 觉， 调 整 电针 深 度至 适宜 位 置 ， 并固定 。 刺激频率 3 0 H z ， 选用连续 波形 ， 逐渐增加 电流至患 者最大 耐受 强度 的 8 0 ％。每 日 治 疗 1 次 ， 5 次／周 ， 持续 至残 余尿 量小 于 5 0 m l 。本 组研 究治 疗 时间为 1 ～3 个 月 。

1 ． 2 ． 3 评 价方法 ： 电针刺激 S 2 、 S 3 神 经根治 疗前 、 后进行 尿流动力 学 f 单 次排尿 量 ，充盈 末期逼 尿 肌压力 ， 残 余 尿量 ) 检 查 ， 生 存 质量 评分 和 国 际下 尿路 综合征 f l 0 w e r   u r i n a r y   t r a c t   s y n d r o m e， L U T S ) 症状 评分 来 评 价 排 尿 对 患 者 1 3常 生 存 质 量 的 影 响 。生 存 质量评分 及 国际下 尿路功 能症 状评分 最高分 数分 别为6分和 3 5 分 ， 分 值越高 ， 症 状越重 。

1 ． 3 统计 学分析

采用 S P S S   1 1 ． 5 统 计软 件 、配 对资 料 的 t 检 验进行相 关数据统计 学分析 。

2 结 果

治疗组 8 例患者接 受 电针 治疗前 、后尿流 动力学 的变 化见 表 2 ， 单 次排 尿量 、充 盈末 期 逼尿 肌压力 、残余尿 量 、 生存质 量评 分 、 国际 L U T S 评分 均有显著性 改变( P  0 ． 0 5 ) 。除 l 例患者 在 电针 治疗前 、 后症状 无明显改 善外 ， 其余 患者 症状都有 明显改 善 ， 单次 排尿 量增 加 ， 尿线 增 粗 、 残余 尿 量 减少 ， 患 者 最 明显 的感 受是能 够基本排 空尿液 ． 不再需要 长期 导尿 。电针 治疗后 ，治疗组 和对照组尿 流动 力学及生 存质量评 分的变化 也具显 著性(   0 ． 0 5 ) ， 见表 2 。

3 讨 论

脑 干存在 排尿 中枢 已被 证 实 ， B l o k[ 1 ]2 应 用 P E T研究表 明 ．猫与人 在脑干 和问脑平 面上 的排尿 方式是一致 的。脑桥存在 排尿 中枢 ( M 区 ) 和储尿 中枢 ( L区) ： @B a r r i n g t o n 核， 即脑桥背内侧( M 区) 直接兴奋膀胱运 动神经元 ， 并 通过脊 髓 中抑制 性神 经元 。 间接抑制尿 道括 约肌运动 神经元 ． 兴奋 时排 出尿 液 ： L区则 直接兴奋 包括尿 道外括约 肌在 内的盆底肌 群 的运动神经元 ， 兴奋时储存尿液。 @V a n d e r 发现中脑导水管周 围灰 质 区接受 膀胱上传 的感觉 冲动 ， 在 传 递至M 区和 L区。@ K r u s e I 2 1 发现 电刺激猫 的 中脑 导水 管可诱 发膀胱反射 及减少膀胱 容量。

膀胱膨 胀 的兴奋性 冲动 由有 髓鞘 A — d e l t a 纤 维经后 根传人 S 2 一 S 4 ， 次 级神经元 中继传入性 冲动 至脑桥 中脑导水管旁灰 质 区 ， 经 这一 区域又传递 信号 至脑桥 背 内侧 区域 的排 尿 中枢 ， 腹 外侧 区的储尿 中枢 ，这 些 中 枢 协 调 膀 胱 及 后 尿 道 和 尿 道 外 括 约 肌 。 脑 桥排尿 中枢 同时也受皮 质高级 中枢的制 约。 此外 ， 排尿时 ， 胸 腰 段 的交 感 中 枢 受 抑 制 ， 腹 下 神 经 放 电 停 止 ，使膀 胱颈 、 后 尿道松弛 ． 促进膀 胱的完全 排空[3] 。

脑干梗死 后经常 出现排尿 功能障 碍 ，部分 患者在急性 期后能 自行恢 复 ，但仍 有相 当部 分患者 长期伴随神 经源性膀 胱表现 ，其 中尤 以长期 尿潴 留导致肾积水 ， 甚至进 一步 引起 肾衰竭 ． 危害更 为严重 。临床上 ， 针对尿潴 留常规 执行 间歇性导尿 治疗 ， 但 脑干梗死 患者常有 肢体活 动障碍 ， 使 得 自家间歇导 尿法难 以执行 ， 所 以常常采 用 留置 导尿  而长期 采用 留置尿管 以待膀 胱 收缩 功能 的 自然恢 复， 又会 给患 者生活带来诸 多不便 ， 而且 较容易 发生泌尿 系统 的感 染 ，因 此临 床 一直 寻 找治 疗神 经 源 膀胱 的有 效 手段 ， 也 取得 了一定 的治疗效 果   [4-5]

2 0世 纪 6 0年 代 开 始 ．骶 神 经 电 刺 激 治 疗 神 经源性 膀胱开 始出现[6] 。近年来 ， 此项技 术是在 国内外发展较 为迅速 的一种 治疗 手段 ，取得 了一定 的临床治疗 效果[7-10] 。 但是 目前关 于骶 神经 电刺激治疗 的作用机 理 尚不 完全 明确 ． 相 关 的研究提 示[ H - 1 2 1 ： 刺激 盆丛传 出神经能增 加括约肌 和盆底肌 的活动 ．而 刺激盆神 经传人 神经引起逼 尿肌抑制 。因此骶 神经 电刺激治疗 排尿功 能障碍 的作用机制 可能通过 传人 和传出两 条途径实 现 ，即骶 神经 电刺激 具有 双向调 节作用， 它可 以恢 复尿路控 制 系统 内部 兴奋 与抑 制之 间的正 常平衡关 系 。因此 它既可 以治疗逼 尿肌过 度活动， 又 可 以治疗逼 尿肌 活动 低 下 。美 国 F D A 1 9 9 7 年批准 了一项 骶 神经 电刺 激 系统 f 骶 神 经调 节 系统 ，I n t e r s t i m   s y s t e m ) ， 其 适 应 证 为 急 迫 性 尿 失 禁 。 1 9 9 9年又将其适 应证扩 展为严重 的尿急 、尿频症状 和非 梗阻性 尿潴 留。这 种 电刺激 系统 的优 点是 电极 永 久埋置 ， 只需一 次微 创手 术 ， 无需 后续 治疗 ， 但 缺 点是 价格 昂贵 ， 术后可 发生一些并 发症 ， 主要问题是 电极 移位， 发生 率约 l 5 ％，圈状 电极 有 可能 减少 移位 的发生 。S N S植 入 术后 1年 最 常 见 的 并 发 症 包 括 刺 激 器部位疼 痛( 1 5 ． 3 ％ ) 、 新 出现 的疼痛 f 9 ． 0 ％1 、 可疑 电极 移位( 8 ． 4 ％ ) 、 感 染( 6 ． 1 ％ ) 、 一 过性 电休 克( 5 ． 5 ％ ) 、 电极部位 疼 痛 ( 5 ． 4 ％) 、 肠 道 功 能 改 变 f 3 ． 0 ％  I 。

国内传 统 中医针 灸治疗 神经源性 膀胱也 时有报道[ 1 4   1 5 l 。 传统 中医学认 为 ： 肾主二便 ， 司气化 ． 。 肾与膀胱 相表里 。八髂 、 会 阳穴属膀 胱经 的腧 穴   具有 调节膀 胱气 化功 能 。电针 八髂 穴， 能 疏通 经气 ． 活 血化瘀 ，从 而 达 到 行 气 血，营 阴 阳，利 关 窍 ， 恢 复 排 尿 功能 的作用 。 目前 中医绝 大多数 的临床研究 仅 观察治疗前 后的 自 身 变化 。研究 人员 已经开始探 讨 中医尤其 是 针 灸 治 疗 的 机 制 。 目前 主 要 集 中在 西 医 解 剖 学机制 的分析， 但 是在生 理学 、 病理 学 、 神经影 像学 方面 研 究 还 较 少 l l 6 1

本 研 究 采 用 1 0 0 m m 电 针 经 皮 刺 激 双 侧 骶 2 、 3神经根 ，在解 剖结 构上次  和中髂恰 好 对应骶 2 、 3神 经孔 。 电针治疗 费用低 ， 损 伤小 ． 适 合 国情 。 本次研究 尝试建立 电针治疗 的新标 准 ， 在患者选 择上 ， 只选取 脑干梗 死后长期 尿潴 留的患者类 型 ；在操 作程 序上 ， 以 观 察 肛 门 的 运 动 应 答 作 为 电 针 到 位 标 准 ： 以对照 研 究 的 方 式 来 评 估 治 疗 效 果 。 结 果 显 示 ． 骶 神 经 电针刺激 治疗尿潴 留型神 经源性膀 胱 1 年 随访 治疗效果相 当令 人满 意 。 作 者经验认 为 ， 电刺激骶神 经治疗神经 源性膀 胱 ， 若想获得 长期治疗 效果 ， 可能并 不需要 长期甚至终 生的 电刺 激治疗 ，而是每 天都施 加一定强 度的刺激 。 但要维持 一段治疗 时间 ， 目前我 们的临床 治疗 时 间一 般 为 1 —3个月 ， 在 此过 程 中 ， 鼓 励患者 争取 自己完成排 尿 ， 以期引起 脑 、 脊髓 等 中枢神经 系统的相应 神经可 塑性 改变 ， 从 而争 取治疗 结束后 ． 患 者可 以 自己掌握排 尿过程 。l 例治疗 组病 例 ，当 时治 疗 1 个 月 后 ，完 全 自主 排 尿 ，残 余 尿 量 为0 m l ， 即停 止 电针治 疗 ， 后期 随访 中患者偶 尔 出现 尿急 ． 较 治疗 结 束时 排 尿稍 差 ； 2例 治疗 组病 例 ， 后 期随访 中又 出现排 尿 困难 ，以上情 况考虑 可能与 脑干排尿 中枢 、 储尿 中枢功能还 不完全协 调有关 。l 例患者 电针 治疗无效 。考虑 与患者 同时存 在 明显认 知功能障 碍 ， 不能 完整理解排 尿训练有关 。

关 于 电针 治疗 神经 源性 膀胱 的作用机 理还需 进一步 的基础实验 和临床研究 来 阐释 。 本 组病例较 少 ，从 循证 医学角度 尚需 加强 ，今后有 必要进 一步开 展符 合循证 医学标准 的临床研 究 。