输尿管镜钬激光内切开术治疗UPJ狭窄

[ 摘要]   目的 ： 探讨经 尿道输尿 管镜钬激 光内切开术治疗 肾盂输尿管连 接部狭 窄的效果 。方 法： 2 0 0 4 年 1 O月 ~2 0 0 7 年 6 月 期 间 ， 经 尿道 输 尿 管镜 下钬 激 光 内切 开 治 疗 成 人 型 肾盂 输 尿 管 连 接 部 狭 窄 2 3例 。 狭 窄 段 纵 行切开后 ， 输尿管内放置 F   双 J 管内引流 ， 平均 留置双 J 管 1 0 周 ， 每 3 个 月行超声 、 排泄性尿路 造影 检查 。结果 ： 术后 随 访 6 ～ 2 4个 月 ， 平 均 1 6 个 月 ， 1 9 例 临 床 症 状 缓 解 ， 影 像 学 检 查 提示 内 切 开段 造影 剂通 过 良好 ， 治 疗 成 功 ； 4例手术失败 ， 改行 A d e r s o n - Hy n e s 离断性 肾盂成 形术 治愈 。结论 ： 经尿道输 尿管镜下钬 激光 。 肾盂 内切开术创 伤小 、安 全 有 效 ， 可 做 为 轻 中度 肾盂 积 水 肾盂 输 尿 管 连 接 部 狭 窄患 者 治 疗 的首 选 方 法 。

[ 关 键 词 ]   肾盂 输 尿 管 连 接 部 狭 窄 ； 肾盂 内切 开 术 ； 输 尿 管 镜 术 ； 钬 激 光

[ 中图分类号] R 6 9 3   [ 文献标识码]   A   [ 文章 编号]   1 0 0 1 — 1 4 2 0 ( 2 0 0 8 ) 1 1 — 0 8 6 3 — 0 2

2 0 0 4 年 1 0 月 ~2 0 0 7 年 6 月 ， 我们 采用 经 尿道输尿 管镜 下钬激 光 内切 开 治疗 肾盂 输 尿 管 连接 部狭 窄 ( u r e t e r o p e l v i c   j u n c t i o n ， U P J ) 2 3例 ， 效 果 良好 。现报告 如下 。

1 资料 与方 法

1 ． 1 临床资 料

本 组 2 3例 ， 男 1 3例 ， 女 1 0例 ， 年 龄 1 8 ～ 4 5岁 ， 平 均 3 4岁 。左 侧 1 3例 ， 右 侧 1 O例 。原 发 性U P J 狭 窄 2 2 例 ， 继 发 于 A d e r s o n — H y n e s 离 断性 肾盂成形 术后 U P J 狭 窄 1 例 。I V U 显 示 ： 患 肾显 影稍延迟 肾盂轻 度积水 6 例 ， 患 肾显影 延迟 ’ 肾盂 中度积水 1 4 例 ， 患 肾不 显影 肾 盂重 度 积 水 3 例 。1 0 例行 逆行 肾盂 输 尿 管 造 影 显 示 ： 狭 窄 段 长 度 0 ． 8 ～2 ． 0   c m， 平 均 1 ． 4   c m。9 例行 泌尿 系 C T三 维成 像检 查 。2 3 例 有 腰 部 酸 痛 症 状 ， 3例 有 镜 下 血 尿 ， 3例 可扪及 腰部 包块 ， 无 肾严 重 感 染 及 积脓 病 例 ， 术前影 像检查 排 除并发 肾结石 ， 常 规彩 色多 谱 勒检 查肾门区未 发现异 常血 管 。

1 ． 2 治疗方 法

采用 连硬 外麻 醉 ， 截 石 位 ， 头部 放 低 。经 尿 道插 入 F 。 ． 。   Wo l f 输 尿 管 硬 镜 ，在 直 径 0 ． 8 9   m m安 全导 丝引导 下置人 输 尿管镜 达狭 窄部位 ， 通 过 内窥镜 观察 ， 结合 影像 学提 示 ， 进 一步 明确梗 阻 部位 、长度 、 输 尿管 管腔 直 径 及 管壁 情 况 ， 以决 定 切割 部位 。直视 下将 导丝插 入 肾盂 ， 并 通过输 尿 管镜操 作孔插 人 6 0 0   m 激光 光纤 ( 科威 中公 司 3 0   w 钬 激光机 ， 设 定 功率 1 5 ~2 4   W ， 能量 0 ． 8 ～2 ． 0   J ， 频率 8 ～2 0   Hz ) ， 在 安全 导丝 引 导 下 ， 于输 尿 管 后 外侧 壁 纵行切 开 ， 自下而 上切 割 ， 范 围为狭 窄段全 长 ， 深度 为输尿 管壁 全 层 ， 输 尿 管 镜 可 观 察 到 管 壁 外 脂 肪 组织 ， 直 至狭 窄段 完 全 切 开 ， 输 尿 管 镜 进 入 肾盂 内 。同时 左右摆 动输 尿管镜 ， 使输 尿 管镜体 扩 张完全 切开狭 窄段 。手术 过程 中 ， 通 过灌 注泵持续 灌 注生 理盐 水 以维持 手术 视 野清 晰 。术后 置 人 1 根 F   双 J管 ， 留置 8 ～1 2 周 。 留置导尿 管 2 、 3 天 。常规 应用广 谱抗 生素 1 ～2 周 。术 后定期 复查 B超 和 I V U。

2 结 果

术 后 8 ～ 1 2 周取 出双 J 管 ， 2 3 例手 术 时 间 3 O～7 0   m i n ， 平 均 4 0   r a i n ； 术 后 住 院 5 ～ 8天 ， 平 均5 ． 8天 。 随 访 6 ～ 2 4个 月 ， 平 均 1 6个 月 ，1 9例( 8 2 ． 6   ) 临床 症状 缓 解 及 影像 学 提 示 内切 开段 造影剂 通过 良好 ， 治疗成 功 ， 术 后 3 个 月 复查 B超 提示肾积水 明显 改 善 或消 失 ， 手 术失 败 4例 ， 表 现 为双 J 管 取 出 后腰 部 胀 痛 ， 影 像 学 检查 肾积 水 未 改善 ， 改行 A d e r — s o n — H y n e s 离断性 肾盂成 形术 治愈 。

3 讨 论

1 9 8 3 年 Wi c k h a m 和 K e l l e t 首 先 在 经 皮 肾镜下 冷刀切 开治疗 UP J 狭窄 患者 ， 获得 成 功 ， 开创 了腔 内手术 治疗 U P J 狭窄 的时代 。钬 激 光 的 出现 为经 尿道输 尿 管镜 逆 行 内切 开 术 治 疗 U   P J狭 窄 提供 了可能 ， 现 已应 用 于临床  。

自 1 9 8 6 年 I n g l i s 等。   最 先报 道采 用逆 行 输 尿管镜 下 内切开术 以来 ， 此技术 被泌 尿外科 医 师接 受并 得到 了较快 的发展 。 目前 U P J 狭窄 方式 治 疗 可应用 电切 、 冷 刀切开 、 球 囊扩 张及 和钬激 光切 开 等 ，其各有 优缺点  ： 电切 能 充 分 切 除瘢 痕 组 织 ， 但 热损伤大 ， 切割 精确 度 不 高 ， 易损 伤 输 尿管 及 正 常 组织 ； 冷刀 对组织 无热 损伤 ， 但冷刀 因不 能 同时止 血 ，手术操作 风验 较大 ， 此外 出血常使 镜下 视野 模糊 不便 操 作 。 而 球 囊 扩 张 术 极 易 复 发 ， Mc C l i n t o n( 1 9 9 3 ) 报 道气 囊扩 张 复发 率 高达 3 0   。钬 激光 可达到有 效 的组 织 凝 固 、 气化 、 切 割 及 良好 的止 血 目的 ， 使手 术几乎 在无 出血 、 低损伤 的情况 下进 行 ， 在大 多 数 软 、 硬 组 织 外 科 手 术 中 得 到 广 泛 应 用   。Ma t i n等   报 道 4 5 例 经尿道输 尿 管镜 U P J 狭 窄钬激光 内切 开术 资料 显示 ， 临床 症状 改善 率 6 5 ． 4   ，影像检 查 肾积 水 消 失 率 7 3 ． 1   ， 而 经 皮 肾 镜 UP J狭窄 钬 激 光 内 切 开 术 中 ， 手 术 成 功 率 约 6 5   ～9 4 ％  。   ， 结果 与经 皮 肾镜 肾盂 内 切开 术 相 仿 。本组 2 3 例 U P J 狭 窄 患 者 术 后 平 均 随访 1 6 个 月 ， 一次手术 成功 率达 8 2 ． 6   ， 与 文献 报 道相 近  。笔者认 为钬激 光 内切 开 术治 疗 效 果 优于 其 他 逆行 方式 ， 具 有 以下 优点 ： 手术操 作相对 简单 ， 手术 时 间较短 。本 组 手 术 时 间 为 3 0 ～ 7 0   mi n ， 平 均 4 0   mi n 。钬激光 的能 量易被 人体 吸收 ， 从 而产 生切割 和 消融作用 ， 因而对 肉芽 、 输尿管 狭窄处 理非 常方 便 ， 出血少止血 效果较 好 ， 操作 时通过灌 注泵 持续灌 注 生理盐水 ， 手术 几乎 可 以达 到 无血 操 作 ， 较 其 他 治疗 视野清 晰 ， 可 准确操 作 。钬 激光具 有 良好 的气 化 及切割作 用 ， 对 于 曾行 肾盂 成 形手 术 、 局 部 形成 瘢痕 的患者 ， 较 电切 和冷 刀切开 完全 。钬激 光脉 冲能 量通过软 光纤传 送 ， 可 以采 用 输 尿管 软 镜操 作 ， 故对 输尿管扭 曲者仍 然适 用 。对 钬 激 光 内切 开 手 术失 败者 ， 可再次 内切开 而治 愈 。胡 志全等  报 道钬 激光内切 开术 治疗输 尿管及 U P J 狭窄 ， 4 例治疗失 败者再 次行钬激 光 内切 开术 ， 均获 得治愈 。根 据笔 者 的经验 及文献 报道 ， 我们认 为提 高手术 成功 率主 要有以下几点 ： ①病 例 选 择是 手 术 成 功率 提 高 的 关键 。U P J 狭窄 的 因素 中异 位 血 管 的压 迫 是 造成 内切 开手 术失败 的 主要 因 素   ， 为保 证 内切 开 成 功 率 ， 术前应 排除该类 型 U P J 狭窄病 例 。常 规 彩色 多谱 勒检查 肾 门区 ， 对诊 断排 除 异位 血 管有 帮助 ； ② 狭 窄段长 度 是 影 响 狭 窄 腔 内 治 疗 效 果 的 最 重 要 因素“  。长度越 短 ， 效果 越好 ， 长度 < 1 ． 5   c m 者 效果好 。本组 2 例 狭 窄 段 长度 > 1 ． 5   c r n病 例 ， 均 手 术失败 ； ③ 。 肾积水 程度 ， 轻 中度 肾积水 病 例 ， 狭 窄段较短 ， 手术 成功 率 高 。严 重 肾积 水 肾 功 能差 ， 肾盂明显 扩大 ， 纤 维 化 明 显 ， 失 去 了正 常 的 收 缩 功 能 ，手术 效 果 差 ， 采 用 经 典 的 A d e r s o n — Hy n e s 离 断 性肾盂 成形术 较 为恰 当。本 组 2例重 度 肾积 水病 例手术 失败 ； ④手 术 中安 全 导 丝放 置 非 常 重要 ， 它 可以做 为 内切开 的标志 ， 也可 以利 用安 全导 丝非 常方便放 置 双 J 管 ； ⑤U P J 狭窄切 开部位 一定 要在 外侧方 处切 开 ， 既 不 能 偏 前 ， 也 不 能 偏 后 。S a m p a i o研究 ， 只有 在外侧 方切开 才能 避开周 围大 血管 “ ” 。

经尿 道钬激 光 U P J 狭 窄 。 肾盂 内切开 术 具有 操作 简单 、 创 伤 小 、 安 全 有 效 等 优 点 ， 是 治 疗 。 肾积 水U P J 狭 窄的 较 好 微 创 治 疗 方 法 ， 是 治 疗 非 异 位 血管 所致 的轻 中度 U P J 狭 窄的 首选治疗 方 法 。