输尿管镜下气压弹道碎石治疗56例输尿管结石临床分析

摘要 ： 目的 探讨 5 6例输 尿管镜 下气压 弹道碎 石 ( U R S L ) 治疗输尿管 结 石 的临 床 效 果 和 操 作 体 会。方 法  采 用 德 国W O L F 8 ． 0 ／ 9 ． 8 硬性输 尿管 镜 ， 瑞 士 E M S   V A R I O气压 弹道 碎石设备进行 输尿管上 ， 中， 下段结石共 5 6 例 6 4 侧 碎石 。结 果5 9 侧 治疗 成功 ， 成功率为 ( 5 9 ／ 6 4 ) 9 2 ． 2 ％ ， 并发症 发生率 为( 5 ／ 6 4 ) 7 ． 8 ％ ， 上 中 下段结 石 治疗 的成功 率 为 ( 1 7 ／ 2 0 ) 8 5 ％ ，( 1 2 ／ 1 3 ) 9 2 ． 3 ％ ， ( 2 2 ／ 2 3 ) 9 5 ． 7 ％。结论 输 尿管镜下 气压 弹道碎石可作为输尿管结 石的首选方法 。操作 中应 尽量采用 碎石技术而避免频繁套石和钳取 ； 尽量采用输尿管导管作指 引而避免应用金属安全导丝 ； 术后留置粗 的输尿管导管 3 ～ 5   d 。

关键词 ： 输尿管镜 输尿管结石 ； 气压弹道碎石术

本院自2 0 0 9 年 1 月采用输尿管镜下气压弹道碎石术( U R S I   )治疗输尿管结石 5 6 例患者共 6 4 侧 ， 疗效满意， 现报道如下。

1 资料 与 方 法

1 ． 1 一般资料 本组 5 6患者， 男 2 0 例 ， 女 3 6 例 ， 年龄 2 1 ～ 5 6岁 ， 平均 4 2 岁。共计 6 4 侧 ， 其中输尿管上段结石 2 0 例 ， 中段 1 3例， 下段 2 3 例 ， 右侧结石 1 5 例 ， 左侧结石 3 5 例， 双侧结石 8 例 ， 结石横径 6 ～ 1 0   n l l n ， 纵径 5 — 1 5   i n l n ， 停 留时间 4 ～ 7 个月。6 例 曾有 E S W L 碎石后结石仍有嵌顿 ， 均有不同程度 的肾积水。

1 ． 2 治疗方法 应用德 国 WO L F 8 ． 0 ／ 9 ． 8 输 尿管硬 镜 ， 选用瑞 士 E M S   V A R I O气压弹道碎石 系统 ， 持续硬膜外麻醉下取截石位 ， 输尿管镜经尿道进入膀胱 ， 直径 3 F r 的改 良的输 尿管导管 ( 头端有 自 制气囊 ) 进 入输尿 管 ， 开 口上 行约 3   c m ， 沿输 尿管导管输 尿管镜进入 输尿管 内 ， 保持 输尿管导 管位 于输 尿管镜前方 ， 沿输尿管侧壁将输尿 管导 管滑入结 石上方约 5   c m左右 ， 输尿管导管头端 气囊 注水约 8   m l 以拦截 结石 ， L i t h o c l a s t探杆 自 通 道送 人 ， 使之位于 内镜前 1 0～ 2 0   i l l m， 将结 石轻轻侧压在输尿 管一 侧 ， 启动碎石系统 ， 气压保持在 3   k P a ， 脉 冲模式设定为连续脉 冲 1 0   H z ， 将结 石击碎 至 3   k P a 以下 ， 较大 结石用取石钳夹 出。碎石满意后 ， 将 改 良输尿管导管 向下牵引 ， 自制气囊将粉碎 的结石拉 出输 尿管 ， 置入 直径 4 F r 输 尿管 导管至‘ 肾盂处 ， 取 出输 尿管 镜 ， 放人 导尿 管 ( 导 尿 管顶端 刺孔 ， 将输尿管导管末 端置入导尿管管腔 内) 。

2 结 果

5 6 例 6 4侧 输 尿 管 结 石 一 次 手 术 成 功 率 为 ( 5 9 ／ 6 4 )9 2 ． 2 ％ ， 上 中下 段 结 石 治疗 的成 功 率 为 ( 1 7 ／ 2 0 ) 8 5 ％ ， ( 1 2 ／1 3 ) 9 2   3 ％ ， ( 2 2 ／ 2 3 ) 9 5 ． 7 ％ ， 并 发症 发生 率 为 ( 5 ／ 6 4 ) 7 ． 8 ％ ，共失败 5 例 ， 其 中上段输尿管结石 3 例 ， 碎石过程中结石上 移至肾盂 ， 留置双 J 管 1 周后 E S WL治愈 ， 中段 1 例 ， 未 能触及结 石 ， 转输尿管切开取石术 ； 下段结石 1 例 ， 输尿管侧壁 穿孔 ，转输尿管切开取石术 。

3 讨 论

输尿管镜下气压 弹道碎石是 2 0世纪 9 0 年代发 明的一种新型腔 内碎石新技术[1]。其 主要 利用 高压 气 体瞬 间 释放 产生的能量 推动手柄 内的联排 弹珠产生 高频振荡 ， 在手柄 内将能量传递到探针而作 用于结石 ， 由于结石质 硬 ， 不易变 形 ， 所以当能量传 递至结石时 ， 可导致结石解体 面出现碎石效果 ， 而软组织 易变形 ， 故对输尿管无 明显损伤 ， 其碎石安全 ， 快 速 ， 损伤小[2]。 目前多数作者认为 ， 输 尿管镜 气压 弹道碎石 术治疗输尿管结石成功率高 ， 安全可靠 ， 可作为治疗男性输尿管 中下段结石和女性全程结石首选 方法[3.4]。随着输尿 管镜 的不断改进和气 压弹道能量 的不断 提高 ， 使得腔 内碎石变得更 为便捷 ， WO L F 8 ． 0 ／ 9 ． 8 硬性输 尿管 镜 的镜体 前端 更 细 ， 入 镜 已相对 容易 ， 无需先行输尿 管 口扩张 ， 只要输 尿管本 身没有 狭窄 、严重迂曲等病变 ， 向上推进 也较 顺利 。在碎石过程 中， 只要结石粉碎至足够的程度 ， 结石应能完全排 出， 若 反复进行较大结石套石 、 钳石等处理 ， 则容 易造成输 尿管损 伤[5]， 也 延长 了手术 时问。此 外 ， 当输尿管 结石并 有炎性 肉芽 或严重迂 曲狭 窄时 ， 切忌盲 目、 暴力推进 ， 防 止导致穿 孔等严 重并 发症 。术 中若遇 困难 ， 估计手术并发症发生率 高 ， 应及时终止手术或采用开放手术进 行治疗 。如果术 中输尿管 出现 假道和小穿 孔 ， 及时终止手术 ， 留置双 J 管 引流 4 周 以上 ； 发生严重 穿孔和输 尿管粘膜撕脱 ， 应积极 开放手 术治疗[6]。关 于输尿 管镜 手术并发症 ， 目 前 文献报告 并发症 的发生 率为 5 ％ 一 9 ％ ， 较 为 严重的并发症发生率 为 0 ． 6 ％ ～ l ％ [7]， 最 常见 为输 尿管 壁损 伤 ，主要是输尿管穿孔 ， 其他 有输尿管撕裂 、 黏膜下损 伤 、 假道等 。

利用输 尿管导管作为引导 比起金属扩 张器和斑 马导丝更简便 ， 同时我们 改 良了输尿 管导管 ， 使其 侧孔处 带有 气囊 ， 又有拦 截结石 上移和术 毕清理小结 石的作用 ， 本组 输尿管上 段结石 2 0例在碎石过程 中均被拦截 。

输尿管镜下 气压 弹 道碎 石术 后需 常规 放 置双 J管 ， 双 J管 的许多侧孔可不断 引流尿液 ， 减轻术后腰痛 ， 同时预防碎石堆积引起梗阻 、 继发感染 。双 J 管 留置时间 与结 石结石部 位 ，粉碎情况 ， 术中损伤轻重 有关 。我们 采用 留置输 尿管导 管 的方法 ， 较双 J 管更方便 ， 且 术后 不必再 用膀 胱镜 拔管 ， 既避 免了病 人的痛苦又减少 患者经 济负担 。此 外 ， 术 后应 用坦索 罗辛 可能会 促进输尿管 内碎石残渣尽早排 出[8]。

参考 文献 ：