腹腔镜手术治疗精索静脉曲张(附25例报告)

摘要  目的  探讨腹腔镜治疗精索静脉曲张的方法和临床价值。方法Doppler超声证实有精索静脉返流。采取腹腔镜高位结扎精索静脉的治疗方法。结果手术均获成功，平均时间20min，无术后并发症发生。平均住院3·I。随访4～6月无复发。结论腹腔镜治疗精索静脉曲张损伤小，恢复快，住院时间短、复发率低，疗效可靠，可同时处理双侧精索静脉曲张。

关键词精索静脉曲张腹腔镜手术治疗

中图法分类号R 697+．24 k

精索静脉曲张是泌尿男科常见的疾病，通常采用精索静脉高位结扎手术可获得一定的治疗效果，但有一定的复发率。近年来腹腔镜等微创手术由于结扎彻底且复发率低13益受到重视。我院自2001～2002年期间，对一组病人采用腹腔镜高位结扎精索静脉的方法进行治疗，取得了满意疗效。

材料与方法

一、临床资料

本组患者25例，年龄13～36岁，平均25岁。左侧14例，右侧3例，双侧8例，临床诊断依靠体格检查和超声检查。均为Ⅱ度以上。术前Doppler超声显示所有病人均有不同程度的精索静脉返流。8例伴有男性不育症。所有患者常规做精液检查(少儿患者除外)。

二、手术方法

1．全身麻醉后置平卧位，取头低脚高，臀部垫高。

2．TROCAR置入位置：A点位于脐下0．5～1．0cm处，B点位于脐耻间，C点为髂前上棘内上方2～3cm处。A点置人后进行气腹，在腔镜监视分别置入B、C。

3．辨认盆腔标志：包括内环、输精管、精索。牵拉患侧睾丸可协助确认精索。

4．距内环口2～3era，沿精索表面做“T”形切口，切开后腹膜显露精索血管，根据外形、颜色和搏动辨别出睾丸动脉，注意保护，游离出精索静脉，挤压阴囊内静脉血后，用2个钛夹钳夹扩张的精索静脉：同法可处理对侧曲张的精索静脉。

结 果

本组手术均获成功，手术时间15～35rain，平均20min。术中无出血，无腹腔脏器损伤，2例发生阴囊气肿。患者术后第一天即可下床活动，术后住院2～3d。随防4～6月无复发。Doppler超声显示所有病人精索静脉返流消失。8例不育症患者术前精液指标平均值：密度26．38 x106／nil，精液量2．9ml，活动率31．88％，存活率41．88％，正常形态率38．13％；术后：密度36．75 x106／nd，精液量3．34ml，活动率48．75％，存活率56 25％，正常形态率45％。

讨 论

精索静脉曲张的手术适应证主要为导致不育或有明显症状者，少儿患者由于可能影响睾丸的发育，导致睾丸容积下降，也是手术适应证。手术的最佳方式为精索静脉高位结扎术，传统的方式是腹股沟人路和髂窝人路。腹腔镜手术本质上不是一种新的手术方式，仅仅是行高位结扎入路和操作方式的不同。

腹腔镜下行精索静脉高位结扎术由Dono Van和Winfield首先报道[1]，为腹腔镜技术最早在泌尿外科领域开展的手术之一，其优点为创伤小、恢复快、并发症少。国内有许多家医院可开展此项手术。但由于开放手术本身创伤不大，因而该术式的微创价值尚存在争议[2]。随着腹腔镜技术提高和设备的改进如针式腹腔镜和微型器械的使用，可使该手术的创伤进一步减小，因此，我们认为很有临床价值。

对于术中是否保留睾丸动脉目前仍有争议，一般认为在保证效果的基础上最好保留动脉，特别是曾有疝修补手术或腹股沟精索静脉结扎术后的患者，其提睾肌静脉或输精管静脉已有损伤或被结扎。文献报告保留动脉可能会增加复发率。其原因可能是：(1)为避免动脉损伤，使得围绕动脉的细小静脉被漏扎；(2)在内环口处结扎可能会漏扎来自精索静脉以外的静脉。由于腹腔镜的放大作用，使得对精索血管的分辨较清楚，便于保留睾丸动脉。本组患者主要根据外形、颜色和搏动辨别出睾丸动脉，并予以保护。经过短期随访未见复发。

精索静脉高位结扎术对精液异常的治疗效果已有肯定的结论。国外孙成才等”1对一组351例患者进行了比较，证实腹腔镜组在精液指标的改善上优于开放手术。其原因可能是由于结扎位置高，睾丸的血供保留较好所致。本组8例不育症患者术前术后的精液指标比较证实疗效满意，尤其在精子的活动率、运动级别、存活率和正常形态率方面明显改善。

我们通过本组病人获得如下体会：(1)术前排空膀胱，并采取头低脚高位，可清楚显露操作野。(2)采取“T"形后腹膜切口，更有利于暴露精索动静脉，避免动静脉同时结扎。(3)术中钳夹静脉前挤压阴囊的静脉团以排出积血，可改善患者的主观症状。(4)腹腔镜手术治疗双侧精索静脉曲张具有较大优势。